$ficisno" Sehat Bahaqia, Soiahteh Bersama,

FORMULIR
Pengaiuan Perubahan Transaksi Unit Link

Mohon:ne.g sicie.gnn LENGKAP.Ian JELAs. defgan ine.gll!.eken t.ta hit.m clan huruf.etak.
T
B- "o"-/"." . ".' de
Vohon tr.j.ii me ra rdatanll.ri iorn! r n.lala'nlead..nk.s.n!a.nDasrk.nsem!!koomte.hd s clengaf efgk.D sebe lrn

J kateriadis. ar penu isan, j3ns.n dihapls tetapld'co€i dan butlhkan tancla iansa. pemegans Po s d sebelahnya.
Pen.rggung berh:k menolak peNb.han data Po,is yanr, drajrk.n
lerkait denqao perubahan dat. Polis y.ng tercantum pEda Lihiisar P. rs mak..!.r dikrrimk.i sur.t perubsian dat. Po s

Saya yang bertanda tangan di bewah ini

Nama Lenskap !..,., i,r, r: rr,.",, t/vAu1Ug1 t--._. ti

t,
I o / O bb o o o
nr.D,rr(t I I
i l

a,q iqt b
l'.p," ll
-o-
A/Aooo oBz/D i-ft I -- i r,-l
Alamat ri.r,-', {i.^x.rfri. }; l.l \li Astl (_I
tANtF-4N,lqn{P - RA74
^.Ey
d N6 r1
A I
o:d 1 t b 1b1
ii't
I
t-l i1
o I o9 t7 c !6q ^,*-
wctt ?ua 'lud t3 I"\ I l. . <:a ,it.r ,v7

Pe.ubahan Dala Pe*ang9un96n dan Premi Asuransi Dasar

Perubahan Uanq Pertanssunqan (UP) Perdb:han Premr Daar rPD)

- pmamuarrm
ir
1 e"*-*" - e"nq,runsun a"u.un"r ru-Ounun L- penambahan Asuraosi rambnhan

UancPertanssuncan Baru

Li-.r* ri -l-r
lTl
tl 1'-i' T l
L Plan Re 3oo.ooo

I
i

]l Phn Rp 5oo.ooo
'i 'L lllli
] Plan Rp TOo.OoO rarnnya ] i I'
 Penambahan Dana lnvesra.i/ Top -up

.,r--,1

I Penarikan sebagi6n/Partiat withdtawat

J!mlah Penar kEn D.n. I io4 o 6 o ,rT1

Dh I
4 c p+ao I
-1 n o d eoo I
f u l)I I
truluR Flrrrn \ ULANb ryJ.^ 1€k4 c+H

A. Apakah Pemesans Polis adalah wajib pajak r di negar./yurisdiksi di luar hdonesia?

Ya I I Tidak

Jika Ya, mohon lengkapi pe.tanyaan hurufB

Jil,a T'dak, maka pertanyaan hJ'ui B rrdd\ penu dr,si.
Jika Tldak tetapi Pemesans Polis memiliki lnformasi sebasai berikuli

a. ldentitas sebagai penduduk di nesa.a/yurisdiksi diluar lndonesia

b. Kewarqareqaraan di neqara/vurisdiksi di luar hdonesla.
,. A drdt'e.\r. dr nesdra/yLrisdil,<i o. ru-r r-done. ro.
d \omo'telepon di 'pgo rruir.o ". d' rudr ndonesra.
e. Rekenins di nesara/yurisdiksl di luar Lndonesia,
Mohon memberikan penjelasan .lasan Pemengans Poils memenuhisalah s.tu atau lebih huruf. - e diatas, namun bukan merlpakan
w.jib pajaki dinesara/yurisdiksidl luar lndonesia, pada kolom yang disediakan di bawah ioi.
 Perubahan Lain-lain

Semua keteransan yans dlberikan pada formlln inl adaah benar Apabila di kemudian hari diketahui bahwa keteranqan/pernyataan/
pemberitahuan yans di sampaikan udak benir, maka pensajuan ini akan batal demi hukum. Semla perutrahan/penambahan data ini
rer-pakdn bdq d' yans r dal ierpisahkan da'iPoli

Terhitlng sejak perub.han ini drajukan maka perubahan akan benaku dan data y.ns digunakan oleh Penangsunq adalah Data sesudah
perubahan. Data lainnya yanq tidak dr ubah akan tetap berlak! dan mengikat. Data dan formult ini merupakan satu kesatuan densan Po is.

Ditandaransani di =h a *-o. 41,:,4611, ) / $. :: t :i r t jV)ZZ L? /',9@l/

I y.ns mehbantu (jika 6da)

an diawasj oleh
*_
",r',,