RSU BIDADARI BINJAI

lalan Periitr Keme.d3iaan No. 174 a

(N61) 8810001
(oIA Kota 3 nta. PRCViNST Srdatr. utara

STJ RA-I' PERNYA'TAAN NAIK KELAS BPJS

Sr]r \ang befianda tarrqan cliba$ah ini

\ana :,:t! ::- t,i.-::r :irrrr!-
I lubLtngan leluarga .-::;! !!i;.rr:Ir::

{jmur t
r,
i J1,.!IAIi.HASAN LK V LI1,Ir1U SI',IDAI BI1IJAI AAIIqT
llekerjaan : PEGAWAI liEGERl SIPrL
Dengan ini nrenl.alaken bahla sava l,tersedia memba\,alr selrqh biava pcm$?tan dan kanrar
diluar dari ialah rertanggun! saya di Bp.lS atas nama pasr.ll
Nama r r.--:i iti.ii:.
.i-rj.i:
[-lmur :2??hlB!13Ur
: ,JL. EiL!.llAsAN LK V Ltt{AU SUNDA1 BINJAT BAP.AT
Pckerjaan : IGRYAt@N SflAS?A
ldLrh :1
Kctcnluan har{a nrik keias bcrdasirrlan lar if\ang drtenurkrln olch INA CRC Bcsarnra
itiara
akan keluar pada saar pasicn mau pulans. diharapkan pulang pada jarn 0gr0()sarlpai
l6rlt)
Demikiar strrat pcnnalaitn ini sa!a hrLal denqan seL.rcnarnva t)alarr kcadaan sehal hukan Llalanr
paksaaan alau pun ualau,panik perhatiarnl\a sava nc!pkan tcrintn la<;I
^1as
Kota tsinrai . l6 08-l0ll
I)ilctlhLri Horfinl siva
Pihak l{SLi llidadari Yang rnernhLrat pcrnvrtaan

ll
/' -n,1 |
rv
u!h4\\
'..
I

dlll ::: i ':- irPi

TIDAK DIIIRBOt-I]IIK.\\ t'\T1'K

ddt\ U'\q \'s t
P \SIli\ PBI (Pcnerima Ilantuan lurnn) utlro
.!,{\IK}]S]lA5
 FORMULIRPERHITUNGAN
TARIF NAIK KELAS

Nitnc Ptsrcn €Vnal,fi$\"-

V I

Kanu . .0.Ll0.\!.99.a.?.7..t.f
)io
Pcscrra : ff JKN Vlandir.i
.f JKN - Perusahaan
Er.lKN Badat tlsaha
r_] JKN _ TNI
E.xN pomr
I I JKN - PNS
r,/
fI Lain Lain

PlorDo Naik Kelas : f--l Ada ){^*oi,

Cara Perhiturga|
\N ] &4"w d et1^: l{ \?i'La{
Tarifhra CBC
Kerasr k 4-W o-
Keiasrl ,\qtlz.zrnl
Kclas Ill ,q){?L ld

(,' rotal rrans Di Bayar , 1i* t t".,f

7l
/' lb
Burlar, ..1... . .,.
0 uzz
.,.

Recepsionist Kepal, Ruangan l,asien / Keluargn

.-,[.,$t ,K-"*
t, --n
nil- i
r\-*,J. ) 'i A ,Y--'\\ )

Wuorr
lvlrl". A),r \r^\*^ \,i,. i
C htt fi : Pprrlhdlttnttt ti It oAdn li PcthitunllA .S..'uoi Dit::nosa -4Ahit.S t P sit P hutg-
 RSU BIDADARI BINIAI
l3lan Perinus (emerdakaan N. :x A
(061i 883000]
KCI Kota 6mla, PAOVINSI Slnraha Uura

ql-D {_r Dt..o\.\'1T1 1\t \ rrL. L,Et .rc oDtc

Slra r,anu benanda talgan diha\\ah inl

Nitma : A],[?- IOIiNDA
Hubimgan keluarga Ai.IA.Ii I'.iriLrll.c
Llrnur : 36 |
\l:rnrai j JL. I4TRAX NO- 42 A KEt. MENCIRII{ BINJAI
PeLcrtarn : PECATiAI NEGEaI SIPIL
D(rEa1, i,,i ,rc,,]aiuii!rj,ai,"a \r\r ir.,..diu rrrcrrriralar :cii:iir iriara l,s,!w.,iIr, !hr, Larr,rl
di rrr-drr.'a_ah r.rr:rr!!.rlj ...\.. o Ba.'.. la. urr.r fasr:n
Nanra : H,l, YI,SNI, S1.: Ny
L,mur :63Th9Bi1]ir
:\iarrni v-. .i!i!--r'...:, ;- i \=-. i.lE!:ia i i.::,{ AINJA;
Pekerlaan : P'GAIIAi NEGETJ SIPIL
-lrtxh :1
iiercnruan hrrua na;k i'clirs hcrdrslrlirn rarit'ran! dilontulan oieh IN,,\ CB(1. Bcsarnla bra)a
luk:rn keluar;rada sititt pasten trau L-.ulitnx. ,liharapkan pulaIs peda lam i)8 i)0 sarrpiri l6:3(l

L)cmr\ian sural pemlataan ini sarir hLtrt denqan scbcnamra Dalarn Leilrlaan schat irukan dalanr
prlsaaa[ aiau pun stliLlLpanik .\ins pcrhuo3r]n\x st\a ucrp\r11 tcnfiit lxsrh

(orr Eirici i l-il8-lo:l

DiLctahul Honnat !a]a

Pilrak ilsLl tsidadari trcnlbuat pcrn\ aLaan

^t *l
AWy
I4ARDI1{A GINIIN€

l lD-{k DIPt RBOI-l.-llK\\ t \.t t I{ PASIF-\ PBI iPcnerima Brnroan lurin} rtlru
.l \llhll-l[I.lS
 FORMULIR PERHITUNGAN
TARIF NAIK KELAS

Nama Pasien' ....tI.,...JY]f.1........

\,'rrarru |l|,alobiltcz,2
Pescrta :[JKN Mandiri
fl JKN Perusahaan
E JKN - Badan Usaba
[--l JKN - TNI
[f JKN PoLRI
L ]Z JKN PNS

E Lain - Luin

HakPera\a'atan :Kelas......I-...........................
NaiL Kelas Yang Di Ingrnkan: W.
t)iaunosa scmenlara V(/:l III.'v t inam1119
Prono Naik Kelas : f] Ada gflia*eon

Cara Perhitungan : \11.r t1 9.1fl'l*

Tariflna CBG :

Keras I : \ 9.*j.7'w
Keras r , \ S'AT\'N
Kelas III : tf 6 'ull svv

rotar Yaos Di Bayar , Q e.ee'7sy QAVU ;ttn'u'rt'*'"-)'

Zt Bi^j^i. !11!?!.y..
**:;:;-* Pasien/feruarca
T:'""'
)l r (
quwttAlf .-{ *
;l b,n,' tf,t^^ao)
(illulur: Pentbatirun Final akondi Perltitutrykan Ses ui Diognoso,lkltit.Saat pasie pufultg.