KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT I1*TTTBI BIDAI}ARI

NOMOR : 90/20/SK-DIRIRSUB/LII/202I
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE

DIREKT1IR RTIMAH SAKIT TIMUM BII}ADARI

Menimbang a. bahwa dalarn upa,va meningkatkan mutu pelayanan pada pasien

lanjut usia di Rumah Sakit Utrurn Bidadari baik pelayanan rawat
inap rnaupun ralat jalan, diperlukan penyelenggaraan Pelayanan
Kedokteran Rumah Sakit yang Terkoordinasi dengan baik;
b. bahrva agar penyelenggaraan Pelayanan Kedokteran Rumah Sakit
IJmum Bidadari dapat terlaksana dengan baik, perlu dibentuk Tim
Code Blue:
c. bahwa sesuai butir a dan b diatas perlu ditetapkan dengan
Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Bidadari.

lVlengingat 1. Undang-undang Republik Indonesia Noraor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor i2 Tahun
2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor l438iMenkes,/PerllX/2010
Tentang Standar Pelavanan KedoLteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomar 755/MenkeslPer/IV/2011
Tentang Penyelenggaraan Komite Medik Rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 63liMenkes/Per/X/2005
Tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis di Rurnah Sakit;
8. Berdasarkan Atta Notaris PT. Bidadari Medikal Nusantar Nomor
46Tanggal 05 April 2018;
9. Pengesahan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia RI Nomor :
AHU-42050.AH.01.01 Tahun 2013 tanggal 0l Agustus 2013;
10. Surat Izin Operasional Tetap Rumah Sakit PT. Bidadari Medikal
Nusantara N omor : 44 6 -00 3lS IOT-RS/DPM-PPT SP/Xli2} 17 pada
tanggal 23 Novernber 2017;
11. Keputusan Direktur Utama PT. Bidadari Medikal Nusantara
Nomor : 237lSKlD1B7B${-rBlIYl20l6 tentang Pengangkatan dr.
Esti Aditya Dervi sebagai Direklur RSU Bidadari pada tanggal 04
April2016.
 MEMT]TLISI(dN
Menetapkan KI,P TTUSAN DIREKTUR RTJMAII SAKIT UMTI}I BMADARI
TEI{TANG PE&IBENTTIKAI{ TIIT{ CO}E BLUE RUMAH
SAKIT T]}IUM BTDADARI.
Kesatu Susunan Tim Code Blue adalah sebagaimana tercantum dalam
lampiran I;
Kedua Struktur Organisasi Tim Geriatri sebagaimana dalam lampiran lI;
Ketiga Uraian Tugas W*venang Dan Tanggung Jarvab Tim Geriatri
sebagairnana dalam lampiran IIl
Keempat Dalam rnenjalankan tugasnya bertanggung jaw'ab kepada Direklur
Kelima Segala biaya dikeluarkan akibat diterbitkan.rra keputusan ini

dibebankan pada anggaran Rumah Sakitlinurn Bidadari;

Keenam Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Binjai
Pada tanggal : 07 Desember 2021
RSU BIDADARI

Aditya
 R[ffiflAHSAIroT [mffimfi BINJAI

Lampiran I Keputusan Direkfur Rumah Sakit Umum Bidadari

Nomor 9OI2 OI S K-D IRRSUB,D(il I 2A21
Tanggal 07 Desernber 2021
Tentang Penetapan Tim Code Blue Rumah Sakit Umum
Bidadari

STRUKTUR ORGANISASI TIM CODE BLUE RLTMAE SAKIT fIMI]M BII}AI}ARI

Penanggung Jarvab dr. Esti Aditya Dewi, M.H.

Ketua dr. Hasinah, Sp,.lP
Kapten 1. dr. Riza Evantina
2. dr. Maharani Siregar
3. dr. Dedy Asmara Harahap
4 dr. Mila Sari Dervi
5 dr. Ulfah Sari
6. dr. Dianita SariNasution
7. dr. Manasye Jutan
8. dr. Dhesy Kesrvary Bangun
q. dr. Nurdianita Indah Pratama
10. dr. lfan Kusuma Wardana
I I dr. Neffridya Dewr
12. dr. Mentari
13. dr. Fitriani
14. dr. Sri Dervi Andriani Harahap
15. dr. Dirnas Cahiio Samudra
16. dr. Gusnadi SetiaDalirnunthe
17. dr. Qothrinnada Muslim
Anggota 1. Nurjannah
2" Mardina Gintin"
3. l'uana Ismaya
4. Pajar Rio Santanu
5. Riza Fadly
6. Dedi Suhendra
7. Jurinah Sirait
8. Sutiida Mawzddah
9. Khairunnisa
Ditetapkan di Biryai
Padatanggal:07 2021
RSII
,.,t1 -
".,i
sAr(|}

Adity* Dewi
Lampiran iI Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum tsidadari
Nomor 90/20/sK-DIF./RS UB/Xil/202 1
Tanggal 07 Desember 2021
Tentang Penetapan Tim Code Blue R"umah Sakit Umum
Bidadari

STRTIKTIIR ORGANTSASI
TI}I TT,RPASU Gf,RIATRI
RUMAH SAKIT UMUM BIDADARI

Ditetapkan di Binlai
Pada tanggal .07 Desember 2021
RSTI BIDADARI

,.'"

11 SA!{17

Aditya Dewi
 [,ampiran IIi Keputusan Direktur Rumah Sakit Uinum Bidadari
Nomor 9 0/2 0/ SK-DIR{RSUB,'XIIr 202 t

Tanggal 07 Desember 2021

Tentang Penetapan Tim Code Blue Rumah Sakit Umum
Bidadari

URAIAIi{ TIISAS DAIi }YEWENANG

TTM CODE BLI]E RLiLTAII SAKIT [IMTr[f BTDADARI
rl

Nt) JABATAN TIRAIAN TUGAS ll'EWENANG TAI{GGTJNG

JAWAB
l Ketua Tirn i. ivlemastikan codeblue 1. Menentukan 1. Melakukan
Code Blue dijalankan di RSU Bidadari anggota tim evaluasi atas
2. Menrastikan semua tirn code blue pelaksanaan
mampu menjalankan codeblue 2. Menyusun code blue
dengan baik jadwal tim 2. Melaporkan
3. Memastikan semua tin:r telah code blue rutin kepada
mengikuti pelatihan Code Blue bulanan direktur
dan Bantuan Hidup Dasar evaluasi
4. Memastika tersedia sarana dan kegiatan BF{D
prasarana yang dibutuhkan
untuk melakutrian Bantuan
Hidup Dasar dan Bantuan
Hidup Lanjut
5. Bekerja sama dengan diklat
rumah sakit dalarn
meningkati<an kualitas tim
code blue
2 Kapten 1. Menrimpin pelaksanaan Memimpin Melaporkan
Resusitasi Jantung Paru (RJP) pelaksanaan code kepada ketua tim
2. Menentukan tindak lanjut blue di area code blue hasil
pasca resusitasi Rumah Sakit kegiatan resusitasi
3. Melakukan koordinasi dengan Umum Bidadari meialui laporan
Dokter Penanggung Jawab RJP tertulis
Pelayanan (DPJP)
4. Sebagai pengambil keputusan
dalam kondisi emergensi atau
kondisi jika DPjP tidak ada
ditempat atau sulit dihubungi.
5. Melakukan edukasi dengan
keluarga pasien
6. Melakukan koordinasi dengan
bagan pelayanan medis dan
keperaw'atan terkait j adrval
jaga tirn code blue
7. Melakukan koordinasi dengan
hagiar/unit vang lain untuk
W-
BIDADARI
BINJAI

pelaksanaan code blue,

rnrsalny'a dengan bagian
farmasi untuk pengadaan obat
dan alat kesehatan (alkes)
emer.qensi
3 Anggota 1. Melakukan resusitasi bersama 1. Melaporkan l. Respon cepat
Kapten Code Blue kepada kepala pada setiap
2. Bertanggung jarvab membawa jaga jika kegiatan yang
"emergency kit".
( membutuhkan membutuhkan
3. Bertanggung jawab dalam upaya tirn code blue
persiapan pefirasangan penyediaan 2. Melakukan
defibrillatar. oba# alat yang pengecekan
4. Meminta area resusitasi tidak ada atau trolley
dikosongkan. sudah terpakai emergency
5. Bertanggung jauab dalar* 2. Membantu sebelum dan
penggunaan obat-obatan kapten sesudah
emergensi dan pencatatan melakukan tindakan
6. Bertanggung jawab terhadap kompresi resusitasi.
penggunaan peralatan jantung dan
emergensi termasuk pernafasan
defibrilator. buatan pada
7. Memberikan bantuan rnelalui kegiatan
Bag -Value -Mask penatalaksanaa
8. Memberikan oksigen sesuai n code blue
kebutuhan secara
pasien bergantian
9. Melaksanakan kegratan
pengadmini strasian kegiatan
Tim Code Blue
10. Menyiapkan keterbatasan obat
dan peralatan habis pakai
I L Mencatat pelaporan setiap
kejadian yang berhubungan
dengan kegiatan Code Blue

Ditetapkan di Binjai
Pada tanggal : 07 Desember 2021
BIDADARI