.

RSU BII}ADARI BINJAI

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 174 Kebun l-ada Binjai Sumatera Utara
Telp. (061) 8830003, Fax: (061) 88250047

$'$R.turili,Itt ?KAN SSER rj,{$qHg{N 6sgh

NamaPasien Kr$\ (fc4' Jenis Kelamin c
Thnggal Lahir
ag -o"}. - qsl 64 -61-tozL
Tanggal masuk
DPJP A. . n.1uu*t" Sn - Ruang I Kamar t6D
Dokter Konsulen .oY ' LoLt
Tanggal /lamPindah 0t1
Dokter Konsulen 2
Diagnosis Masuk i anos hh< abdm"- #:*I:ffi;1,f**-:.7rf0r
Pasien : /gplS n Pribadi tf Asuransi tr Perusahaan

I. ftTNSKASA1E }IJWA?14-Y PASIHN

Altamesis
r- K*luha,r r.-tan'ra ' F..tEi-,.13[[ e^d={ o^- v.Q.\.h-
r
-,r. '/*,\ PtJ-t
"t:+ c\eteu-' { t lr. \x'i
mofca bpvstFa.t- trcrt4 t-r-l''
C+, / de*o.a ctl -
IRiwayat Penyakit
tPemeriksaan Fisik t'
tPemeriksaan Timda Tensi ffi*** Snhu :36 c Na.ii 80 '>vinenjt
tKeadaan Umum 'teoto.t
Pengkajian fungsional
'Rairr'c.t-'1i.:' qp yang dilakukan oleh
r-rAlasan Transfer perawat

il" I}EMERIKSA,4N PHN{J},IJA dG YATqG SLDAH DTI-AKUKAN

1. Dt ,rqP
2. ,ltll'g +td,'c r r
I US(. U?er tows <txjovnen
III. TINIIAHAN MEDIS YAI'iti SUDA'H DILAKiIKAN
1.

2.
3.

MEMBERIAN',TEIT-AFr
r t Infus ?l_ "Lo GYI <,
o"?:fr-!h^tlta')-' ."IsI
-' l"'ltt t(ehJdlcc lc /{) ; btu
ax6!s tqr l\1-) t_
{: ..1-l cegEn
4..".".
r-r Obat Oral :

1......
2.."... Pengkajian ulang resiko
3. ..... jatuh di IGD sebelum
4...... transfer pasien
Diet I

Resiko Jafuh r*Ada ,/niax

Resiko dekubitus r_ Ada Jridak tr,okasi
SkalaNyeri 11
v
&{engetahui
Asesmen Ulang skala
Yang h4eq7*erahkan nyeri pasien di IGD Yang hdenerima

{,,-,
\ndqq
( ) ( )

RM" {}q
 RSU BIDAI}ARI BTNJAI
Jl. Perintis Kennerdekaan No. 174 Kebun i-ada Binjai Sumatera Utara
Telp. (061) 8830003, Fax (061) 88260047 q^r^ E, z-
w 7:J21
TORMULIR TRANST'ER PASIEiY
q
NamaPasien &ur<*atn raua Jenis Kelamin : a
1L
Tianggal Lahir
DPJP
Dokter Konsulen
tr'f";'(1, ffi?1ffi*
Pindah ThnggalIJam
;

:
bL{
IUV)
uri A*^
?"\
'-r L

Dokter Konsulen 2 zr /ss

Diagnosis Masuk ols' {er^rs t-*,1}; t}ffi'Jf'** ;
Pasien /gpfS n Pribadi trAsuransi n Perusahaan

I" RIHGK.A.SAft| R{5&'itY,U}' PA STEN

Anamesrs gr Aow^ fo^qon Y$*^"
)a '
r Keruhan Utan:a flffiM€'v1ffi,9 Cry
r_ rRiwayat Penyakit
r_ tPemeriksaan Fisik
r_ tPemeriksaan Thnda Tensi v)**ur suhu,
!'c Nadi:Q! x/menit
t_ tKeadaan Umum

Pengkajian fungsional
r-rAlasan Transfer
I yang dilakukan oleh
perawat

II. I}EMERTKSA.\N PEl\iLJNJANG YANG STJDAH DILAKUKAN

r.OL 1. to'm |r?l* *
2. wv
3. o\ct,
III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
r, ( r$^t
z.)
).
IV. PEMBERIAN TERAPI
r-r Infirs \t-t- ars zyl l,'
r-r Obat
so u.t (g
1

2
J
'tsahlkai^
\ovaL5,
^
I
t !t t-{e ! L>
4 '"...
r-t Obat Oral
r. flpa
2.."...
bXt
Pengkajian ulang resiko
3. ..".. jatuh di IGD sebelum
* 4. ..... transfer pasien
Diet : fA\
Resiko Jatuh : r_.Ada {w*ut
Resiko dekubitus 'r Ada ,4idu'" Lokasi
SkalaNyeri 1
Mengetahui

Y*ng Asesmen Ulang skala nyeri Yang Menerima

pasien di IGD

ntfa
( ) i )

I1&{" {}q
 RSU BIDADARI BTNJAI
Jl. Perintis Kemerdekaan No" 174 Kebun l-ada Binjai Sumatera Utara
Telp. (061) 8830003, Fax (061) 8826A047

S{}RMTJ{,TET TRANSFER TASHHN @02

NamaPasien ' suqtta Jemis Kelandr* .d
Tanggal Lahir ' t4-od *t9 6{ llalaggaX srrasuk . 0t -o\ -\ozz
DPJP : d, - |tenr H " Spno Rua:rg i Kaniar ,t@
Dokter Konsulen ' d' ' Hqs'nct. sp2rs Tangfd 1"iamr Pinrrah : 0l- oT -1st
Dolcter Konsulen 2
Diagnosis Masuk
' o** A*oqorcc.cttFP-ifldali t* 1u"** / Kamar 'lq lg,
Pasien , r6f.fS Ll Ilriba<li iiAsuransi Li Ferusahffi$
I. RINGKASAN RIWAYAT PASTXN
Anamesis
r_ rKeluhan Utama letscn + J eutq <r^ l(etwl- a,rr t e-Ea{ J !'s'<
' pLderl
l\ c.1---c5, E;;;t44 o.J- \n'e d-q \<orc' Hine9=
KP Scr6 fv' i $gtsi A.Ic-
t_ tRiwayat Penyakit
tltPemeriksaan Fisik I r0/ 6K
r]tPemeriksaan Thnda Tensi : 4QnmHg Suhu:364,C Nadi: x/inenit
' t_ tKeadaan lJmum 'L?ma(
Pengkajian fungsional
yang dilakukan oleh
t-tAlasan Transfer perawat

II. PHMERIKSAAN PE}IUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN

1 i;:'mro" ' 4' *tb"fi-
i. Etcc-
III. TTNDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
i
l. fernqsqn(4rr t^Flg
;'J.
IV. PEMBERIAN TERAPI
r-t lnfus ' {tlrPuseer
r-r Obat e &'e Ftrrvsonn'd
rcc 13c'^rt
1. t"l S-r"*i d r o,tc r?) ? 8!9r\
ti1 o'r.cl
ortE€-Fr'=^ /B)
z.
xl2 tut >)le q' t<s'D t, 2d
a
J.
A1rldr < >
4.
r-r Obat
di'laP'e^ ac. A^
I
Pengkajian ulang resiko jatuh
ila
''ji{r\'r.o,r'\
1.
i <'' di IGD sebelum transfer
2.
C2p-f.t-=n-t-t^, (c, l(F. 3< | pasien
J.
S?,,ro r^attt n t Lc-rn b tar,l
i. 4. ^,
Diet M'L r

Resiko Jatuh r€Ada I ffidak

Resiko dekubitus t-__ Ada kta*t Lokasi:
SkalaNyeri q-r
Mengetahui

Yafle. Menverahkan Asesmen Ulang skala nyeri Yang Menerima:

pasien di IGD

4;
o
fr*,,
( ) ( )

R,M" {}9
 RSU BII}ADA.RI BINJAI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 174 Kebun Lada Binjai Sumatera Utara
Telp. (061) 8830003, Fa-x (061) 88264047

{,il#}t"lh,[{J {,{[t T]t"AN$$ HR" f'AS gH N

Narna Pasien :bomtong Ktsnqut trc(qeilisKotraulin :Lc$(r -\6\c\
Ibnggal Lahir :o\-Ol -\91\ Tanggalmasul< :@-01-460e
DPJP : Ir. \\es\ 9P"lO Kuang / Kamar : ILO
Dokter Konsulen : 'langgal l Jaffi Pindeh i oL 'q' le'tL
Dokter Konsulen 2 : Pinctah ke R"uang / Kamar , 33
Diagnosis Masuk : obs te\t\g Diagnosis Sekarang :
/g,
Pasien : ,%BFJS r: Pribadi ilAswrirlsi fi Ferusahaan
I. RINGKASAN &{lVA&'AT PASIEN
Ananresis
r- ifleluharr l;'hrna : !es11\l pot.rt9 Kt \qP Esgr\n \trrirorn
ftxtcfo s..o&. \q \+AP\ Bcttcrtr Ltmaq
YYtuq\ , tn\'Nca^ L') , Nlq(i 1.r\r'V '
tlrRiwayat Penyakit
iltFemeriksaan Fisik
'_
tPemeriksaan Thnda Tensi:t@ftnmHg Suhu:tq$>'C Nadi B) x'menit
t- tKeadaan Umum
Cs .;.::... Ltt+[: . : .. ..:.
Pengkajian fungsional
yang dilakukan oleh
r*rAlasan Transfer perawat
\}AT
TI
ll. ANG YANG SIIDAH DILAKI-TKAN
r0L
:''g(.bv'
\{A 5. w eYt Ywrfl6
III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
1. tt"(
2.
).
q,& n%(.*,{ ,w Zft l{
{wrr.h w
IV. PEMBERIAN TERAPI
r-r lnfus :1/-
t t Obat Injeksi
1 t-orrrttb\h

? Nouc\\g\n
J
:
[k? ,o*
K/v L:\kq tom
r
i
y',
38.o.C )
j 'la dt) U/ tD

4
r-r Obat Oral
ItcrtctqtKt\ns \
1. 9^\ Pengkajian ulang resiko jatuh
2. rfimLo.l,1r t
" cxv di IGD sebelum transfer
3. pasien
! 4.
Diet wu
Resiko Jatuh r-_Ada ,/m.ia*,
Resiko dekubitus I Ade ,.ZTiaux Lokasi:
SkalaNyeri g-b
Mengetahui

Yang Yang Menerima;

Asesmen Ulang skala nyeri
pasien di IGD

( :/* ) A.r*6 )
Y {

I{$4r- {}9
 . RSU BIDAD.A.RI BIN.IAI
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 174 Kebun I-ada Binjai Sumatera Utara
Telp. (06i) 8830003, Fax (061) 8826A047

S#Rh{ U{, TTT T-S{,AI\{S {.' ER P,qftiEEN Azg cs

Kelamin j
Nama Pasien : W qfcu6^ Jenis C
Tinnggal Lahir : ta*0s -tq55 Tanggal masuk 1 o4'a1.'wt-z
DPJP : cl, -*os,tr-\ t?/ Ruang/Kamar : t@
Dokter Konsulen rang[x lJamPindah ; @' o7'1sl$
Dokter Konsulen 2 Findah ke Ruailg / Kamar , ,fi
Diagnosis Masuk :CAnl?orT rce P?offi Diagnosis Sekarang :
/gz.
Pasien : ni4FJS il I'ribarii ilAsuransi D Perusahaan
I. RINGKASAN RJWAYAT PASMN
Anamesis
t-rKeluhan Utama of dula? )A,t^^ t^tLJlftav f-y{ \ thtlregv
J furut{ tta-rar,
rn"r&41. i-r,t t,o-t, ^hfl
t* tfuwayatPenyakit :

t*tPemeriksaan Fisik :
'_
tPemeriksaan Tanda : Tensi:\tt/ mmHs Suliu :3b 'C Nadi:l[E *rmen;t
L tltKeadaan : Umum .l@
1P'iia;."'""
Pengkajian fungsional
r*rAlasan Transfer vh,fi" yang dilakukan oleh
perawat

II. PEMHR{KSAAN PEN iJN"TA}'trG Y'AN G SLI}AF{ DII,AKUKAN

t KqD r lg5AQr A{.fr , Rff'
,ir Pt
tol'o *horc<
;. -€^g
III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
1."
2.
a
J.

IV. PEMBERIAN TERAPI

r-t lnfrrs ' R /gW A{re"96qro6
r r Obat Injeksi :

1......
2......
3......
t 4. .....
lt Oi:at gil earpns LDL 1 x :, S9
?.0x, r <tso c?
1.
CPd t { 1so(.5 SPtroq6 lcC*,-,r- I \ZSrr.-S
2. 'tibN ) .< s.l q
J. 'Si"rvoct-qhf r r)O s9 Pengkajian ulang resiko jatuh
t 4. di IGD sebelum transfer
pasien
Diet MO,
Resiko Jatuh o"&rd^ r llidak
Resiko dekubitus t-.,ttlrda 7fiart Lokasi
SkalaNyeri 1- e
Mengetahui

Yang h4enyerahkan Yang Menerima

Asesmen Ulang skala nyeri
pasien di IGD
\ f 4rt'
( ) ( dry )

It&.r" 09