' \\ o^

GD RMOT g
RSIA Karunia Indah Medlka RESUME MEDIS (Summory Letter)

Ruang \\o Burcode

Kelas wq Nama : dn . C^say Tesan,ta
No. Register ?ldory>ooa.-oo0?- Tanggal Lahir : ot -.41ri l's-?7-"
Tgl. Masuk No. Med.Rec : alqg.{g
(diisi oleh dokter)
1. Anamnesis (Reosonforadmission) l\r/-
-
-
Keluhan utama I Main complaint ) : ..,.............(./.1,1.d.
Riwayat perjalanan penyakit I History of llnes I....,.....r
&/^ { .,:...(pkl. al-/"t
2. Pemeriksaan Fisik ( Physical Examinotion ) : ...................

Temuan Klinik ( Clinical Finding _l:

Pemeriksaan Radiologi :y'tiaaX n Ya, sebutkan
Pemeriksaan PA
y6lidak o Ya, sebutkan (tennasuk nomor PA!
Lain-lain (jika ada)
Diagnosa lDiagnosisl
- Diagnosis masuk (lCD 10) tcD x

- Diagnosis akhir (lCD 10)

r Primer ftoe
r Sekunder tcD x
lcD x
lcD x
Diagnosis komplikasi/penyulit (lCD 10) : .................. ...-. lCD X

6. ;;;;i;;i.*. a' Rumah sakit ( ,,rr;;;;;;,:.:,.,.:,,:,.:.::fffi.C[il.i:ie@Jti.::-:::-.----. ic,;;

Alasan pulang ( Discharge reason ) : o Sembuh o Dapat berobat jalan {Pulang paksa o Cacat
o Pindah ke RS lain....
.................(s ebutkan RS yong ditujul( a\leninggal (n0 8,9 dan 10 tidak diisi)
Kondisi saat pulang I Dirchorge Condition I
iftrtlandiri
nTidak Mandiri, karena memakaialat bantu :

/ OCT / NGT / WSD / Spalk / lain-lain ..............i....

lnfus
..i....r.....j......r....,.........i.......,........,..... .......,.... (sebutkan)
9.PengobatanLanjutan:gPolikliniktr|gPuskesmasgRSLain.....','.....
10. Anjuran / Rencana Lanjutan / Kontrol lfotlow up )

E ducation :

DPIP yang Physicianl

*lun.',
ranggat toate, lo / 0 / rOn
?ukutl rime t
\+, 00
* Merah : T,