No.

RM:

SURAT RUJUKAN

Bangkinang. ...[" Deg!kg.20.2?

Nomor Kepada Yth:
Lampiran TS. Dr. \G9 9GD
Perihal : (Balasan, Mengirim, Merujuk) di
Tepae
Bersama ini kami hadapkan seorang pasien :
Nama
M«rousah
l
Umur 33 7.
Jenis Kelamin

.1 .
Pekerjaan
Alamat

sea.e...sh.r gki_gee. Ptgng

Dengan hasil pemeriksaan :
Ra_<. H
Tb· lo /, HR: 7o <t PR: 29( Sp0> 90 %.
······················································································,·····················································
po4 -urun (+0) , AHb > torc . (act cc). r gin (edtu+
.....(.'.~-' ~ .
Diagnosa:
PortCe h + Cedem Par + DP€ + Ru .s0a

Atas perhatian TS, kami ucapkan terima kasih.

Bangkinang,
, 18 beeber 1n
.......................................20...

RSIA A Bangkinang

( ...........&...r.........~......... ~ ~~ff,
: .\.I'::' ....
)
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG
Jalan Lingkar Bangkinang - Batu Belah,Kampar,Riau (28461)
Telepon. (0762) 323330 Faks. (0762) 20029 E-mail.
rsud.bkn@gmail.com

SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN DARI FASKES LAIN

Nama Pasien : U. MI5A#FT]

Diagnosa + Sc M2 40den aru + PE + ./ma
Alasan Di Rujuk : Sec kn {upls @Awa Uoajah dau (alu,

"'Z
A sa l : @Cu of {vu

R ujukan

u .
..........................u er air co ariar , .
«R:.y',@@ 2£• Sao .pt#in. on.4...%..± (p
so)
........ V.0.r:i ~~.~0-.i~ .

Tindakan Yang Sudah Dilakukan .

..3.aeks.t@res).uf. Seki~t. .±.e.ce.R.:939:[£.9.....

Terapi yang sudah diberikan r.-............................................................................ .

u - 1w_@!3gm._ Y9!r. !' lg.tz«re.

(gr[to
.-..maid..@r...l2caw,_(tali_[g.As.)..3 .ti.5am
093.0
M@?p@it 31. 7...«9....tj:.km!Mc..0:0
- A0; $XI p. 1 00

Bangkinang, ...Id..z..2..:?9??_.

Petuga\Yiima
 <r,
( !1:": )
 SKRINING PASIEN IGD

No. Dokumen No. Halaman

445/RSUD/I- Rjevisi 1 /3
RSUD 1/2021/ 1
BANGKINANG
Ditetapkan:
Direktur RSUD
Bangkinang
STANDAR Tanggal terbit :
PROSEDUR Agustus 2022
OPERASIONAL
dr. ASMARA FITRAH ABADI
NIP. 197209112003121 007
PENGERTIAN Merupakan suatu rangkaian kegiatan penilaian
awal terhadap pasien yang akan dirawat di Rumah
Sakit.

TUJUAN Pasien yang dirawat di RS akan

mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhan dan visi
misi RS
KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia
Nomor 47 Tahun 2018 tentang pelayanan
gawat
darurat;
2. SK Direktur No. 445/RSUD/1- tentang
1/2020/ Kebijakan Skrinning Pasien.
PROSEDUR A. VIA TELEPON :
1. Ucapkan salam "selamat pagi / siang / sore /
malam, bapak / Ibu".
2. Tanyakan kebutuhan pasien "apa yang bisa
saya bantu?"
3. Ulangi pernyataan pasien sebagai tanda kita
mengerti.
4. Nilai dan putuskan apakah pasien dapat
diterima untuk melakukan pemeriksaan awal
atau tidak.
• Jika penilaian kebutuhan pasien
sesuai dengan sumber daya rumah
sakit, maka
 SKRINING PASIEN IGD

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/RSUD/I• 1 2/3
RSUD 1/2021/
BANGKINANG
pasien dapat diterima.
• Jika kebutuhan pasien dinilai tidak
sesuai dengan sumber daya rumah sakit,
maka pasien diarahkan ke fasilitas
kesehatan lain sesuai kebutuhan pasien.

B. PASIEN DATANG KE RS :

1. Ucapkan salam "selamat pagi / siang / sore /

malam, bapak / Ibu".
2. Tanyakan kebutuhan pasien "apa yang bisa
saya bantu?
3. Ulangi pernyataan pasien sebagai tanda kita
mengerti.
4. Nilai dan putuskan apakah pasien dapat
diterima untuk melakukan pemeriksaan awal
atau tidak.

• Jika penilaian kebutuhan pasien sesuai

dengan sumber daya rumah sakit
lakukan triage.
• Jika kebutuhan pasien dinilai tidak
sesuai dengan sumber daya rumah sakit
tetapi kondisi pasien tidak gawat pasien
diarahkan ke fasilitas kesehatan lain
sesuai kebutuhan pasien.
• Jika kebutuhan pasien dinilai tidak
sesuai dengan sumber daya rumah sakit
 SKRINING PASIEN IGD

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/RSUD/1- 1 3 /3
RSUD 1/2021/
BANGKINANG
tetapi kondisi pasien gawat, tangani
kegawatan pasien terlebih dahulu
kemudian dirujuk ke RS lain sesuai
kebutuhan pasien.

UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawat Jalan
 PENERIMAAN PASIEN RUJUKAN DI IGD

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

BANG Kl NANG 445/RSUD/1-1/2020/ 1/ 2

Ditetapkan:
Direktur RSUD
Tanggal Terbit: Bangkinang
STANDAR Agustus 2022
PROSEDUR
OPERASIONA
L
dr. ASMARA FITRAH ABADI
NIP. 19720911 200312 1 007
Proses penerimaan pasien dari luar rumah sakit dan
PENGERTIAN pencatatan data pasien serta data kebutuhan pelayanan
di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang.
1. Untuk mendapatkan informasi yang jelas dan
tepat mengenai data identitas pasien rujukan
2. Tertib administrasi dalam pengelolaan data di
TUJUAN Rumah
Sakit Umum Daerah Bangkinang.
3. Setiap pasien memiliki kartu berobat yang
selanjutnya dapat dipergunakan untuk berobat,
baik rawat jalan maupun rawat inap
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 78 Tahun
2013 tentang Penerima Pasien Rujukan di IGD
KEBIJAKAN
Rumah Sakit;
2. SK Direktur No 445/RSUD/I-1/2020/
tentang Penerima Pasien Rujukan Di IGD Rumah
Sakit Umum Daerah Bangkinang.
1. Petugas lnstalasi Gawat Darurat (IGD)
menerima pasien rujukan di ruang triase
2. Petugas perujuk menuliskan data dan hasil
pemeriksaan pasien di buku serah terima
pasien rujukan, kemudian tanda tangan dan
PROSEDUR
nama terang di kolom perujuk
3. Petugas IGD melakukan verifikasi dengan
cara
membaca ulang hasil pemeriksaan perujuk di buku
serah terima pasien rujukan, apabila sudah
valid maka petugas IGD tanda tangan dan nama
terang di kolom penerima rujukan
4. Petugas IGD melaporkan kondisi klinis
pasien
rujukan kepada dokter jaga
IGD
 PENERIMAAN PASIEN RUJUKAN DI IGD

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman

BANG Kl NANG 445/RSUD/l-1 /2020/ 1 2/ 2

5. Dokter jaga IGD menulis surat perintah rawat

inap dan di serahkan kepada keluarga pasien
6. Keluarga pasien mendaftar ke tempat pendaftaran
pasien rawat inap dengan membawa surat
perintah rawat inap
UNIT TERKAIT 1. Unit IGD
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Rawat Ina .
 RUJUKAN

No. Dokumen No. Revisi Halarnan

445/RSUD/I• 1 1/ 3
RSUD 1/2021/ 1669
BANG KINANG

STANDAR
Tanggal Terbit :
PROSEDUR
08 April 2021
OPERASIONAL
dr. Ase FrrRAH ABADI
NIP. 19720911 200312 1
007
Pasien atas pertimbangan dokter dan atau dokter
spesialis yang memerlukan pemeriksaan dokter
PENGERTIAN spesialis tertentu dan atau pemeriksaan penunjang
diagnostik yang belum tersedia di rumah sakit.
1. Agar proses pengiriman rujukan berjalan dengan
arnan dan lancar
2. Untuk mencegah terjadinya komplikasi dari
TUJUAN penyakitnya
3. Agar kesehatan pasien dapat ditangani
dengan maksimal
4. Untuk mene akkan dia osa
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 47 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan;
KEBIJAKAN 2. SK Direktur No. 445/RSUD/I-1/2021/151 tentang
Kebijakan Rujuk dan Transfer Pasien Rumah
Sakit Umum Daerah Bangkinang.

1. Persiapan Alat
- Kendaraan ambulance
- Emergency Kit
- Oksigen siap pakai beserta canul O atau
sungkup
- Brankard
- Cairan infus sesuai kebutuhan
- Monitor
- Medical record
- APD
PROSEDUR
- Formulir pemeriksaan penunjang
- Formulir konsul dokter spesialis
- Persyaratan administrasi
- Surat perintah perjalanan dinas (SPPD)
- Formulir rujukan
2. Cara Kerja:
- Setelah dokter / dokter spesialis memutuskan
bahwa pasien harus dilakukan pemeriksaan
penunjang.
- Jelaskan tindakan akan dilakukan
 RUJUKAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/RSUD/I• 1 2/ 3
RSUD 1/2021/
BANGKINANG 1669
terhadap pasien dan keluarga.
- Jelaskan resiko yang mungkin terjadi dalam
perjalanan.
- Surat inform consent persetujuan pemeriksaan
dokter spesialis tertentu dan atau pemeriksaan
penunjang diagnostik.
- Dokter membuat formulir pengantar
pemeriksaan dokter spesialis tertentu dan atau
pemeriksaan penunjang diagnostik. ,
- Petugas paramedis mengkonfirmasi ke rumah'
sakit yang sudah bekerja sama yang mempunyai
fasilitas lengkap (untuk pasien dengan jaminan
BPJS dan E-Ktp).
- Petugas paramedis mengkonfirmasi ke rumah
sakit yang mempunyai fasilitas lengkap (Atas'
permintaan sendiri).
Keluarga pasien melengkapi persyaratan
administrasi (BPJS dan E-Ktp).
- Cuci tangan
PasangAPD
Petugas paramedis mempersiapkan pasien dan
segera menghubungi petugas ambulance
- Sopir ambulance segera menyiapkan ambulance
serta perlengkapannya dan kembali
menghubungi petugas paramedis
memberitahukan kalau ambulance sudah siap.
- Pasien dipindahkan dari tempat tidur ke
ambulance dengan menggunakan kursi roda dan
atau brankard ambulance.
Petugas paramedis dan atau sopir ambulance '
mendampingi dan mengantarkan pasien ke
rumah sakit rujukan yang dituju dengan
menggunakan kendaraan ambulance.
- Setelah sarnpai ditempat rujukan keluarga
pasien melakukan registrasi pendaftaran dan
petugas paramedis mendampingi pasien ke
ruang pemeriksaan
- Untuk rumah sakit yang sudah bekerja sarna
dengan RSUD Bangkinang petugas paramedis
meminta tanda tangan, nama jelas petugas
penerima dan stempel rumah sakit untuk Surat
I

perintah perjalanan dinas (SPPD).

- Setelah selesai pemeriksaan petugas paramedis
dan pasien kembali kerumah sakit
- Rapihkan alat-alat.
- Cuci tan an.
 RUJUKAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

445/RSUD/1- 1 3/ 3
RSUD 1/2021/ 1669
BANGKINANG
1. Instalasi Gawat Darurat
2. IGD-VK
UNIT TERKAIT
3. Rawat lnap
4. Rawat Jalan
11
_ FT !
D!NAS KESEHATAN KABUPATEN KAMPAR

.:!SEE!!S.±LEA!
~ .
NIEMIEC.
Kecamatan Kampar Kiri Tengah Kabupaten Kampar

SURAT RUJUKAN
Nomor 224/440/TU- 0 /802a/0\

Kepada, Yth, ........pp_eye,in9.....

............Bagian
·············\.~.O .
Bersama ini kami harapkan seorang pasien :
Nam a ta 3ok
Umur 2 (abu
Jenis Kelamin
Loli - L-at
Des« Peg~ dupan,ecleurar k
A lamat

Dengan hasil pemeriksaan : cdo.capar.

EE%s%

Diagnosa:
....................M.l:'.1..~.$.~~·····························································································
Terapi yang telah diberikan :

Atas kerja samanya, diucapkan terima kasih.

Si l....e..e..r.....2.
..0..2.. 3
Dok Kiri
Ten
 SURAT RUJUKAN
UPTD'PUSKESMAS BANGKINANG KOTA
Alat Kesehalan Yang Terpasang Pada Pasien eras nm.TS bokfe Cep p
Jenis Lokasi Waktu Jenis Lokasi

IVFO NGT/OGT Dengan hormat

eve
l ea
KATETER Mohon perawatan/penanganan lebih lanjut terhadap pasien

z
ETT lain-lain _ was s:

Keadaan Terakhir Pasien Sebelum Dirujuk ii

KU es lAe w'
k s
at.:.to
TO Respes5l mat $po2:%
· 6" "i i . .
Keluh an
se
utama dan riw
kara n g : J ayat peny akit

Skor nyeri (crieslflacc/WongbakerNAF )~ 'i:t) ~ fe,

"M.
Suhu
%. I0/
Obseryasi Selama Per]alanan Pemeriksaan fisik:
:

TANGGAL JAM TD lNADI] RR lSUHUl SCORE NYERI TINDAKAN & TERAP [Hasil Pemeriksaan Penunjang : [L a [_]Adda
rteralamptir A
(CRIES/FLACCWONGBAKER)

aE;";z"#a;
Prosedur dan intervensi Yang Sudah Diberikan :

Kebutuhan pelayanan lebih lanjut :

Keadaan Pasien Saat Tiba dl.

Tujuan:
6cs 1f_£ ML_v_S_ Konfirasi Ke Rumah Saki] ujkan
KU
Respiras:_ tmnt Sp02:%
. !9/os»mug Nama Staf Yang Konfirmasi

· 3°
TO
Tanggal dan Jam Konfirmasi : \J./$"1'1. /
'c
Suh Nadi :l mnt Nama Stal Yang Menyetujui dt· Su-r yew
Skor nyeri (cries'flacc/Wongbaker/VAS/NRS)

Jlanggal dan Jam Pasien Dapat Diterima: I« he ft2

boa! ea»ovum...a1v.»ins hare»aim%.. "/on" • a! Jaminan Pembayaran

o
Dokter Yang Mendampingi. Dokter Penerima Rujukan,

t..-.zi.
( ······--·····················--·)
Nama Jelas & Tanda Tangan

aaroas.
Perawat Yang Mendampingi. Dokter Yang Membuat ujukan

84
Perawat Yang Menerima Rujukan,

k
@rypn,y.,p' .SsJe...
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan
 RM. 11.a (Rev.2-2020)
RINGKASAN KONDISI PASIEN
SAAT KELUAR 076927
DARIGAWATDARURAT N ZILASRAL (LK)
Ta
RSUD BANGKINANG 05/08/1937(85 th 1 bl7 hr)
(
KAMPAR, RLAU

Catatan singkat penderita:

1. Riwayat
erd pet
2° }

=
2. Pemeriksaan fisik: 7o • lo/4o

ox l
•
3. Pemeriksaan Penunjang diagnostik (bila ada):

4. Diagnosa kerja:
Open (rorhur Baik manus Cr) « cr + Gcs U

5. Pengobatan yang sudah diberikan IGD: -

6. lnstruksi tindak lanjut asuhan:

a. Rawat jalan
b. Kontrol ke Klinik .
Keterangan: Meminta rujukan FKTP bila menggunakan asuransi JKN
c. Transfer ke RS .

(r•

. /os /e
Bangkinang,.............. ........·. .•
Dokter Yang Merawat

(_
i4
dr- 9wr-@' )
Nama Jelas & Tanda Tangan