RM.01.

IRJ

No. RM :
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TEGAL Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD ) SURADADI
Jl. Raya Tegal Pemalang KM.12 Suradadi Kabupaten Tegal Tanggal Lahir :
Telp (0283) 4532151

ASESMEN ULANG AWAL MEDIS RAWAT JALAN

ANAMNESA :

KELUHAN UTAMA : .............................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : .............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : .............................................................................................................

.............................................................................................................

RIWAYAT KELUARGA : .............................................................................................................

RIWAYAT ALERGI : .............................................................................................................

PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
BB : Kg Tensi: mmHg Nadi : x/menit RR : x/menit Suhu : °C
STATUS LOKALIS :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA :
RENCANA PENATALAKSAAN DIAGNOSTIK/ TINDAKAN / TERAPI :

DIRUJUK/ KONSUL KE :

Keterangan:
Pasien awal dilakukan pada pasien baru / kontrol lebih dari 30 hari
Tanggal,………………………., Jam……………..
DOKTER

.....................................
(Nama Terang & Tanda Tangan)