RM.IGD/RJ/RI.3.

2019

PEMERINTAHAN KABUPATEN SUMBA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL
Jl. Raya Waihibur, No.-, Desa Umbu Mamijuk,
Kecamatan Umbu Ratu Nggay Barat, Kab. Sumba Tengah, Provinsi NTT.
No. Tlp.- , Email : rsudwaibakul@gmail.com

LAPORAN KONSULTASI
Label Pasien
Nama Pasien :................................................................... Ruang :...........................................
Tgl. Lahir :...................................................................
No. RM :................................................................... Tanggal :..........................................
Alamat :...................................................................
Jam :..........................................
(harap di isi atau menempelkan stiker bila ada)

Yth. Ts Dokter :.....................................................

(...........................................)
Tanda tangan & nama terang
LEMBAR JAWAB :
(selesaikan dan laporkan konsultasi dalam 24 jamsesudah diterima)
Yth. Ts Dokter :..................................................... Hari :................................................
Tanggal :...............................................
Jam :................................................

(...........................................)
Tanda tangan & nama terang