PANDUAN

ASESMEN PASIEN RSUD

WAIBAKUL

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL
 TAHUN 2019
PANDUAN ASESMEN PASIEN
RSUD WAIBAKUL

Penulis Dokumen : Bagian Pelayanan Medik

Status Revisi : 00

Tanggal : 09 Agustus 2019

Jumlah Halaman : 28 Halaman

 HALAMAN PENGESAHAN

PANDUAN ASESMEN PASIEN PADA RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH WAIBAKUL

Disetujui Oleh Disusun Oleh

Dr. Boby Tansrijata Zevhinny Umbu Roga

NIP: 19811028 201001 1 032
DIREKTUR RSUD WAIBAKUL POKJA AP
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat yang
telah dikaruniakan kepada penyusun sehingga dapat menyelesaikan Buku
panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul.

Buku Panduan Asesmen Pasien ini merupakan panduan bagi staf

rumah sakit dalam melaksanakan tugasnya untuk meningkatkan mutu dalam
rangka menjamin keselamatan pasien.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-

dalamnya atas bantuan semua pihak dalam menyelesaikan Buku Panduan
Asesmen pasien ini.

Kami sangat menyadari banyak terdapat kekurangan-kekurangan dalam

buku ini. Kekurangan ini secara berkesinambungan akan terus diperbaiki
sesuai dengan tuntunan dalam pengembangan rumah sakit ini.

Waibakul, 9 Agustus 2019

Tim Penyusun
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL
Jl. Raya Waihibur, No.-, Desa Umbu Mamijuk, Kecamatan Umbu
Ratu Nggay Barat, Kabupaten Sumba Tengah, Provinsi NTT
No. Tlp.- , Email : rsud.waibakul@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL

NOMOR: RSUD.W/ /SK/MDS/53.17/VIII/2019
TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WAIBAKUL

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL,

Menimban a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah
g sakit maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan dengan
berfokus pada pasien;
b. bahwa dalam memberikan pelayanan kesehatan guna
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien maka di tuntut
bagi seluruh staff klinis Rumah Sakit Umum Daerah
Waibakul agar dapat melakukan asesmen pasien ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan b tersebut, maka perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
tentang panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit Umum
Daerah Waibakul;

Mengingat : 1. Undang– Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 1441 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang– Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2009
tanggal 6 Oktober 2009 tentang Praktik Kedokteran;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Dearah (Lembaran Negara Republik Indonesia
 Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
nomor 9 Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis, junto
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 Tentang Standar pelayanan
Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang persetujuan Tindakan
Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
143/Menkes/Per/IX/2010 tentang standar Pelayanan
Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik
Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien;
11. Permenkes Nomor 12 tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

WAIBAKUL TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN

KESATU : Pemberlakuan Panduan ini berdasarkan Keputusan

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul Nomor:
 RSUD.W/ /SK/MDS/53.17/VIII/2019 tentang Panduan
Asesmen Pasien sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Asesmen
Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Waibakul.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan

akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini.

Ditetapkan di : Waibakul

Pada Tanggal : 9 Agustus 2019

DIREKTUR RSUD WAIBAKUL,

dr. BOBY TANSRIJATA

 DAFTAR ISI
Sampul
Halaman Judul
Halaman Pengesahan
BAB I..............................................................................................................2
DEFINISI........................................................................................................2
A. ASESMEN PASIEN..............................................................................2
B. ASESMEN AWAL.................................................................................2
C. ASESMEN AWAL RAWAT JALAN.........................................................2
D. ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT....................................................2
E. ASESMEN AWAL RAWAT INAP............................................................2
F. ASESMEN AWAL PRA ANESTESI DAN PRA OPERASI..........................2
G. ASESMEN ULANG...............................................................................2
H. ASESMEN NUTRISI.............................................................................2
I. ASESMEN NYERI...................................................................................2
J. ASESMEN STATUS FUNGSIONAL..........................................................2
BAB II.............................................................................................................2
RUANG LINGKUP...........................................................................................2
BAB III...........................................................................................................2
TATA LAKSANA..............................................................................................2
A. ASESMEN PASIEN...................................................................................2
B. ASESMEN INDIVIDUAL...........................................................................2
C. ASESMEN KHUSUS.................................................................................2
D. RENCANA PEMULANGAN PASIEN...........................................................2
E. ASESMEN ULANG...................................................................................2
F. STAF YANG DAPAT MELAKUKAN ASESMEN DAN ASESMEN ULANG......2
G. INTEGRASI HASIL ASESMEN..................................................................2
H. TATA CARA PENGISIAN PENGKAJIAN AWAL...........................................2
BAB IV...........................................................................................................2
DOKUMENTASI..............................................................................................2
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH WAIBAKUL
TANGGA : 9 Agustus 2019
L
NOMOR : RSUD.W/ /SK/MDS/53.17/VIII/2019
TENTAN : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG
G PEMBERLAKUAN PANDUAN ASESMEN
PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH WAIBAKUL

BAB I
DEFINISI

A. ASESMEN PASIEN
Asesmen adalah suatu proses identifikasi kondisi, kebutuhan,
kemampuan, dan keinginan pasien yang dilakukan dengan cara
wawancara, observasi tanda dan gejala serta meninjau kembali riwayat
kesehatan, sosial, fisik dan mental pasien. Asesmen penting dilakukan
untuk dapat membuat keputusan terkait status kesehatan pasien,
kebutuhan perawatan, intervensi dan evaluasi.

B. ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah identifikasi tahap awal untuk mengevaluasi
data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap
maupun rawat jalan atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan
dicatat dalam rekam medis.

C. ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

Asesmen awal rawat jalan merupakan suatu proses untuk
mengidentifikasi permasalahan kesehatan pasien yang dilakukan secara
terintegrasi (medis dan perawat) di ruang poliklinik dengan tujuan
menangani permasalahan yang dihadapi pasien.

D. ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT

Asesmen awal gawat darurat merupakan suatu proses untuk
mengidentifikasi permasalahan kesehatan pasien di unit gawat darurat
melalui proses triase (pemilahan pasien) kemudian dilakukan asesmen
terintegrasi (medis dan perawat) dengan tujuan menangani permasalahan
yang dihadapi pasien sesuai kebutuhannya/jenis layanan yang
diperlukan.
E. ASESMEN AWAL RAWAT INAP
Asesmen awal rawat inap merupakan suatu proses untuk
mengidentifikasi permasalahan kesehatan pasien yang dilakukan secara
terintegrasi (medis dan perawat) sejak 24 jam pertama rawat inap atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien.

F. ASESMEN AWAL PRA ANESTESI DAN PRA OPERASI

Suatu proses untuk mengidentifikasi permasalahan kesehatan
pasien sebelum tindakan anestesi atau bedah yang berisikan tentang
identitas pasien, riwayat penyakit, riwayat anestesi dan pembedahan
sebelumnya, pemeriksaan fisik, penilaian nyeri, pemeriksaan penunjang,
dan membuat suatu perencanaan pra anestesi dan sedasi, pra operasi
dengan tujuan menangani permasalahan yang dihadapi pasien.

G. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan setelah transfer
antar unit ruangan terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi
adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/ perbaikan
kondisi. Asesmen ulang juga merupakan suatu proses yang wajib
dilakukan untuk mengidentifikasi ulang kondisi pasien tidak boleh lebih
dari 30 hari pada kasus riwayat kesehatan pasien yang sama dan pada
kasus riwayat kesehatan yang berbeda.

H. ASESMEN NUTRISI
Asesmen nutrisi adalah kegiatan mengumpulkan,
mengintegrasikan dan menganalisis data untuk identifikasi masalah gizi
yang terkait dengan aspek antropometri, fisik/ klinis, laboratorium,
sosial, medis dan riwayat gizi pasien, dan merupakan dasar untuk
menegakkan diagnosis gizi.

I. ASESMEN NYERI
Asesmen nyeri adalah kegiatan memeriksa dan menilai rasa sakit
dengan pendekatan – pendekatan yang sesuai dan merencanakan tindak
lanjut dan penilaian berkala dalam periode pengobatan pasien.

J. ASESMEN STATUS FUNGSIONAL

Asesmen status fungsional adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan untuk mengkaji status fungsional pasien di ruang rawat inap,
 sehingga dapat ditentukan terapi dan tindakan selanjutnya sesuai
kebutuhan pasien.

BAB II
RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup penatalaksanaan asesmen pasien di RSUD

Waibakul meliputi :
1. Unit Gawat Darurat (UGD)
2. URNA (Unit Rawat Inap)
3. URJA (Unit Rawat jalan)
4. Intensive Care Unit (ICU)/ High Care Unit (HCU)
 BAB III
TATA LAKSANA

A. ASESMEN PASIEN
Setiap pasien yang berkunjung di RSUD Waibakul wajib dilakukan
asesmen awal, meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, psikologis,
sosial dan ekonomi, kebutuhan komunikasi dan edukasi, serta kebutuhan
spiritual.
1. Isi Minimal Asesmen Pasien
a. Pasien rawat jalan
Asesmen medis :
- anamnesis
- keluhan utama
- riwayat alergi, riwayat operasi, riwayat transfusi, riwayat penyakit
keluarga,
- riwayat penyakit sekarang,
- riwayat penyakit dahulu,
- riwayat penyakit keluarga,
 - riwayat lingkungan,
- kebiasaan & gaya hidup (merokok)
- Pemeriksaan fisik
- Data penunjang
- Diagnosis
- Daftar masalah kesehatan
- Rencana terapi yang akan dilakukan
Asesmen keperawatan :
- Keluhan utama
- Riwayat kesehatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat merokok, riwayat
transfusi)
- Riwayat alergi
- Biopsikososial
- Kebutuhan komunikasi, pendidikan dan edukasi
- Skrining nyeri
- Skrining risiko jatuh
- Skrinning gizi
- Tanda vital
- Berat badan, tinggi badan
- Daftar masalah Keperawatan
- Rencana asuhan keperawatan
b. Pasien rawat inap
Asesmen medis:
- Keluhan utama
- Riwayat Kesehatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi, riwayat
merokok, riwayat transfusi)
- Riwayat alergi
- Pemeriksaan fisik
- Data penunjang
- Diagnosis
- Daftar masalah medis
- Rencana terapi yang akan dilakukan
- Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Asesmen keperawatan :
- Keadaan umum, meliputi: kesadaran dan tanda vital
 - Riwayat keperawatan, meliputi : keluhan utama Masuk Rumah
Sakit, diagnosis medis saat ini, riwayat keluhan/penyakit saat
ini, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit sekrang, riwayat
penyakit keluarga,
- Prosedur invasif yang terpasang saat ini
- Kebutuhan komunikasi & edukasi
- Skrining status fungsional
- Skrining nyeri
- Skrining risiko jatuh
- Skrining status nutrisi
- Prosedur invasif (yang terpasang saat ini)
- Biopsikospiritual
- Pola makan minum dan eliminasi.
- Daftar masalah keperawatan/ kebidanan
- Rencana asuhan keperawatan/ kebidanan
c. Pasien Gawat Darurat
Asesmen medis :
- Triase
- Level kesadaran
- Tanda vital
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit dan riwayat pengobatan
- Riwayat psikologi/sosial/ekonomi
- Status fungsional
- Pemeriksaan fisik (kepala, leher, thorak, abdomen, ekstremitas
atas dan bawah, genetalia, integumen)
- Diagnosis
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Terapi/tindakan
- Evaluasi akhir
- Rencana tindak lanjut.
Asesmen keperawatan :
- Keluhan saat ini
- Tanda vital
- Pengukuran berat badan
- Riwayat alergi
- Riwayat penyakit dahulu
- Primary dan secondary survey
 - Diagnosa keperawatan dan rencana keperawatan
- Tindakan keperawatan
- Rencana pulang pasien serta rencana tindak lanjut
d. Pasien gawat darurat yang memerlukan tindakan pembedahan
gawat darurat (cito)
Harus menyelesaikan dokumentasi rekam medis dalam asesmen
awal pasien gawat darurat, dengan mendokumentasikan dalam
asesmen pra operasi sebelum tindakan dilakukan, minimal dengan :
a. Data subyektif dan obyektif singkat
b. Diagnosis pra operasi
c. Rencana operasi
d. Rencana anestesi
e. Tanda tangan dokter operator dan dokter anestesi
f. Mengisi dan melampirkan format informat consent

2. Pengkajian faktor psikologis

Yang dimaksud Faktor psikologis adalah faktor yang berkaitan dengan
perilaku dan fungsi mental secara alamiah. Pengkajian faktor psikologis
terhadap pasien di rumah sakit perlu dilakukan karena berhubungan
erat dengan proses pencegahan dan pemulihan kondisi pasien ke
ambang normal. Selain itu, asesmen psikologis juga penting untuk
menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan
atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Faktor-
faktor psikologis yang dikaji dibedakan antara pasien anak dan dewasa.
Pengkajian faktor psikologis pasien dewasa meliputi:
a. Status perkawinan
b. Risiko melarikan diri
c. Status mental
d. Hubungan pasien dengan anggota keluarga

3. Evaluasi faktor sosial ekonomi

Faktor sosial ekonomi dan kesehatan memiliki suatu keterkaitan yang
sangat erat. Data sosial dan ekonomi yang dikaji meliputi :
a. Status perkawinan
b. Pendidikan terakhir
c. Suku
d. Pekerjaan
 e. Kebiasaan merokok, minum alkohol, dan kebiasaan
lainnya
f. Agama
g. Kebutuhan spiritual khusus

4. Kebutuhan komunikasi dan edukasi

Pengkajian data komunikasi setiap pasien yang berkunjung ke rumah
sakit penting dilakukan karena berkaitan dengan penerimaan dan
penyampaian pesan kesehatan. Hasil pengkajian data komunikasi dapat
digunakan untuk menentukan kebutuhan dan cara edukasi yang
disukai pasien sehingga proses komunikasi dan pemberian edukasi pada
pasien dapat berjalan dengan baik. Yang termasuk dalam data
komunikasi:
a. Pihak yang akan diberikan edukasi
b. Kemampuan bicara pasien
c. Bahasa yang digunakan sehari-hari
d. Hambatan penerimaan edukasi
e. Kebutuhan edukasi (proses penyakit, pengobatan/tindakan,
nutrisi, terapi obat,dll)
f. Cara edukasi yang disukai (diskusi, ceramah, membaca,
mendengar, demonstrasi)
g. Evaluasi hasil edukasi.

5. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk
mengidentifikasi masalah pada pasien. Pemeriksaan fisik meliputi:
a. Keadaan umum (ringan, sedang, berat, stabil/ tidak stabil)
b. Kesadaran
c. Nilai tanda vital: tekanan darah, suhu, nadi, respiratory rate,
nyeri, Berat badan, Tinggi badan
d. Kepala dan wajah
e. Leher
1. Nilai ulang deformatitas dan nyeri, jika pasien tidak
diimobilisasi.
2. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan
otot bantu napas, perubahan suara.
3. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea.
f. Dada:
 1. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada,
penggunaan otot bantu napas.
2. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi
paru
3. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi
adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
4. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara
napas pokok.
g. Abdomen:
1. Inspeksi: luka, hematoma, distensi.
2. Auskultasi, bising usus.
3. Defans muskular.
4. Palpasi; nyeri tekan, adanya organomegali/tidak, lingkar
perut.
5. Perkusi; timpani/perkusi.
h. Pelvis dan genitourinarius:
1. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di
meatus uretra.
2. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior
(SIAS) secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri,
instabilitas, atau krepitasi.
3. Palpasi denyut arteri femoralis.
i. Anggota gerak:
1. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal
(protrusion), simetris.
2. Palpasi: nyeri, krepitasi.
3. Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur,
kecepatan (lambat, normal,cepat).
4. Nilai sensasi (saraf sensorik)
5. Nilai adanya kelemahan/ parese (jika tidak ada
kecurigaan fraktur):perintahkan pasien untuk meremas
tangan pemeriksa.
6. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan
fraktur).
j. Punggung
1. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
2. Palpasi: luka, fraktur, nyeri.
3. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien.
 k. Neurologis
1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau
gangguan neurologis.
2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai
dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya.

6. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan meliputi : riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit terdahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat operasi, riwayat
transfusi, riwayat pengobatan, riwayat alergi.

7. Kebutuhan Spiritual
Kebutuhan spiritual pada pasien perlu dilakukan dalam mempengaruhi
tingkat kesehatan dan perilaku self care klien. Kebutuhan spiritual
khususnya perlu dipertimbangkan bagi pasien terminal dan
keluarganya. Kebutuhan spiritual yang dikaji antara lain:
1. Kegiatan beribadah sesuai agama dan kepercayaan yang
dianut.
2. Perlu rohanian/ tidak (terutama saat pasien terminal/ kritis).
Pengkajian kebutuhan spiritual pasien dilakukan dengan mengisi
format persetujuan pelayanan kerohanian yang telah dibuat sesuai
jadwal oleh pihak RSUD Waibakul. Namun jika pasien menginginkan
pelayanan kerohanian diluar jadwal maka pasien akan mengisi format
permintaan pelayanan kerohanian.

8. Skrining Status Nutrisi

Tahapan pelayanan gizi rawat inap diawali dengan skrining/ penapisan
gizi oleh perawat ruangan dan penetapan order diet awal (preskripsi diet
awal) oleh dokter. Skrining gizi bertujuan untuk mengidentifikasi
pasien/klien yang berisiko, tidak berisiko malnutrisi atau kondisi
khusus. Kondisi khusus yang dimaksud adalah pasien dengan kelainan
metabolik, anak, geriatri, luka bakar, pasien dengan imunitas menurun,
sakit kritis, dan sebagainya. Pasien berisiko malnutrisi dilaporkan ke
DPJP untuk dikonsulkan ke bagian gizi.
Setelah dikonsulkan ke bagian gizi, ahli gizi akan melakukan validasi
ulang hasil skrining yang dilakukan oleh perawat ruangan. Kemudian
ahli gizi akan melakukan skrining gizi sesuai keadaan pasien (neonatus,
anak, dan dewasa).
 Untuk catatan harian ahli gizi akan menuliskan ADIME (Asesmen,
Diagnosis, Implementasi, Monitoring, Evaluasi) pada lembar CPPT, dan
melakukan monitoring evaluasi, sebagai berikut:
a. Pasien dengan malnutrisi berat: pengkajian gizi lanjutan
dilakukan setiap hari
b. Pasien dengan risiko malnutrisi sedang (pengkajian malnutrisi
setiap 3 (tiga) hari, apabila asupan cukup dilakukan selang 7
(tujuh) hari).
c. Pasien dengan malnutrisi ringan: pengkajian gizi lanjutan
dilakukan setiap 7 (tujuh) hari.

Skrining Status Nutrisi

 Status nutrisi dinilai dengan menggunakan Malnutrition
Screening Tools (MST).
Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan

terakhir:
□ Tidak 0

□ Tidak yakin 2

□ Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :

□ 1 – 5 kg 1

□ 6 – 10 kg 2

□ 11 – 15 kg 3

□ > 15 kg 4

□ tidak tahu berapa kg penurunannya? 2

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu

makan/ kesulitan menerima makanan?
□ Tidak 0

□ Ya 1

Total skor

Bila Skor ≥ 2, Pasien berisiko malnutrisi, konsul ke ahli gizi.

Daftar Penyakit atau Kondisi yang Mengakibatkan Risiko Malnutrisi

1. Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
2. (Tersangka) Penyakit jantung bawaan
3. (Tersangka) Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
4. (Tersangka) Kanker
 5. Penyakit hati kronik
6. Penyakit ginjal kronik
7. TB Paru
8. Terpasang stoma
9. Trauma
10. Luka bakar luas
11. Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan
makan (misal: bibir sumbing)
12. Rencana ATAU paska operasi mayor (misalnya: laparatomi,
torakotomi)
13. Kelainan metabolik bawaan (inborn error metabolism), termasuk
diabetes melitus tipe 1
14. Retardasi mental
15. Keterlambatan perkembangan
Penyakit lain-lain, bila ragu konsultasikan kepada DPJP

9. Skrining Status Fungsional.

Skrining status fungsional dilakukan pada pasien untuk menilai
kemampuan fungsional aktifitas kehidupan sehari-hari pasien,
menggunakan Indeks Katz.
Adapun aktivitas yang dinilai adalah bathing, dressing, toileting,
transferring, continence dan feeding dengan penilaian sebagai berikut:
1. Bathing
- Mandiri: memerlukan bantuan hanya pada satu bagian
tubuh atau dapat melakukan seluruhnya sendiri.
- Tergantung: memerlukan bantuan mandi lebih dari satu
bagian tubuh atau tidak dapat mandi sendiri.
3. Dressing
- Mandiri: menaruh, mengambil, memakai dan menanggalkan
pakaian sendiri serta menalikan sepatu sendiri.
- Tergantung: tidak dapat berpakaian sebagian.
3. Toileting
- Mandiri: pergi ke toilet, duduk sendiri di kloset, memakai
pakaian dalam, membersihkan kotoran.
- Tergantung: mendapat bantuan oranglain.
4. Transferring
- Mandiri: berpindah dari dan ke tempat tidur, dari dan ke
tempat duduk (memakai/tidak memakai alat bantu).
 - Tergantung: tidak dapat melakukan sendiri dengan
bantuan.
5. Continence
- Mandiri: dapat mengontrol BAB/BAK.
- Tergantung: tidak dapat mengontrol sebagian atau
seluruhnyya dengan bantuan manual atau kateter.
6. Feeding
- Mandiri: mengambil makanan dari piring atau yang lainnya
dan memasukan ke dalam mulut (tidak termasuk
kemampuan memotong daging dan menyiapkan makanan
seperti mengoleskan mentega pada roti).
- Tergantung: memerlukan bantuan untuk makan atau
tidak dapat makan sendiri secara parenteral.
Dari kemampuan melaksanakan 6 aktivitas dasar tersebut, kemudian
diklasifikasikan menjadi 7 tahapan, dan disebut sesuai dengan aktivitas
diatas kemudia disebut dengan indeks Katz secara berurutan sebagai
berikut:
a. Indeks Katz A: mandiri untuk 6 aktivitas
b. Indeks Katz B: mandiri untuk 5 aktivitas
c. Indeks Katz C: mandiri, kecuali bathing satu fungsi lain
d. Indeks Katz D: mandiri, kecuali bathing, dressign dan 1 fungsi
lain
e. Indeks Katz E: mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting
dan satu fungsi lain
f. Indeks Katz F: mandiri kecuali bathing, dressing, toileting,
transferring dan satu fungsi lain
g. Indeks Katz G: tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas
Jika pasien saat dikaji masuk dalam kategori indeks Katz G, maka harus
dikonsulkan ke DPJP.

Skrinning Status Fungsional:

Aktivitas Sehari- Hari (Status Fungsional)

Personal Hegine : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan penuh

Toileting : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan penuh

Bergerak ditempat tidur: □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan penuh

Berpindah tempat : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan penuh

Mobilisasi : : □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan penuh

Makan/ Minum: □ Mandiri □ Dibantu □ Ketergantungan penuh

10. Asesmen Nyeri

 Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri
terhadap semua pasien yang datang ke UGD, poliklinik, ataupun
pasien rawat inap.
 Asesmen nyeri menggunakan:
 Skala Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) : usia 0 – 1 tahun

Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) (0-1 tahun)

No Parameter Pemeriksaaan Fisik Nilai

1 Ekspresi Rileks 0

Wajah Meringis 1

2 Menangis Tidak Meringis 0

Meringis 1

Meringis Keras 2

3 Pola Nafas Rileks 0

Perubahan Pola Nafas 1

4 Lengan Tertahan 0

Rileks 0

Fleksi 1

EKstensi 1

5 Tungkai Tertahan 0

Rileks 0

Fleksi 1

Ekstensi 1

6 Keadaan Rangsang Tidur 0

Bangun 0

Rewel 1

Skor Total
Skor Interprestasi

0-2 Tidak ada - ringan

3-4 Ringan – Sedang

>4 Berat

 FLACC Behavioural Tool : usia 1 – 3 tahun

No Parameter Pemeriksaan Fisik Nilai

1 Wajah Tidak ada ekspresi 0

Sesekali meringis/mengerutkan kering 1

Sering untuk cemberut konstan, rahang 2

ditarik, tidak tertarik bergetar dagu

2 Kaki Normal posisi atau santai 0

Tidak nyaman, gelisah, tegang 1

Menendang atau kaki 2

3 Aktivitas Berbaring dengan tenang, posisi normal, 0

bergerak dengan mudah

Menggeliat, menggeser maju mundur, tegang 1

Melengkung, Kaku 2

4 Menangis Tidak ada teriakan (terjaga atau tentram) 0

Erangan atau rengekan, keluhan sesekali 1

Menangis terus, teriakan/isak tangis, sering 2

keluhan

5 Consolabilitas Konten, santai 0

Diyakinkan untuk menyentuh sesekali, 1

memeluk

Sulit untuk konsul/Kenyamanan/sedang 2

berbicara, distractable

Skor Total

Skor Interprestasi

0 Rileks dan nyaman

1-3 Sedikit tidak nyaman

4-6 Sakit sedang

7-10 Sakit berat, sangat tidak nyaman

 Wong-Baker FACES Pain Scale : usia >3 tahun dan dewasa yang
tidak dapat menggambarkan skala nyeri nya menggunakan
angka.

Indikasi: pasien anak lebih dari 3 tahun dan dewasa yang tidak dapat

Menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Sangat
Tidak Sedikit Agak meng Tak Terta
menganggun
sakit Sakit menganggu ganggung hankan
g

 Manajemen nyeri mengikuti langkah – langkah pada Panduan

Manajemen Nyeri
 Asesmen ulang nyeri
Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukan adanya rasa nyeri sebagai berikut :
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukan pemeriksaan fisik pada pasien.
b. Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri setelah
tatalaksana nyeri, pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien
pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmen ulang 1 jam setelah pemberian nitrat atau obat-obat
intravena.
d. Pada nyeri akut/ kronik, lakukan asesmen ulang 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
B. ASESMEN INDIVIDUAL
RSUD Waibakul menangani kelompok pasien khusus yang membutuhkan
asesmen individual sesuai kebutuhannya. Kelompok pasien tersebut
antara lain:

a. Neonatus
b. Bayi
c. Anak – anak
d. Dewasa
e. Lanjut usia
f. Ibu hamil dan melahirkan
g. Pasien dengan sakit terminal
h. Pasien dengan nyeri yang kronis dan intens
i. Pasien korban kekerasan atau terlantar
j. Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
k. Pasien yang daya imunnya menurun
Pada kelompok pasien berikut, beberapa pengkajian khusus yang perlu
ditangani yakni :
a. Pasien neonatus (untuk bayi yang dirawat di ruang Kebidanan/ Seruni)
Pengkajian awal pasien neonatus menggunakan format pengkajian awal
rawat inap terintegrasi neonatus.
b. Pasien anak (untuk pasien yang dirawat di ruang Anak)
Tambahan pengkajian berupa :
 Riwayat kelahiran
 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
 Riwayat imunisasi
c. Pasien kebidanan (Seruni)
Pengkajian pasien kebidanan menggunakan format pengkajian awal
rawat inap kebidanan. Sementara bayi baru lahir menggunakan format
pengkajian bayi baru lahir.
Dalam format kebidanan, terdapat pendokumentasian:
 Riwayat reproduksi wanita
 Riwayat perkawinan
 Riwayat obstetrik
 Riwayat sosial
 Riwayat kehamilan sekarang
 Status obstetrik
 Laporan persalinan
  Partograf
 Nifas
 Pemeriksaan sebelum pulang
d. Pasien Terminal
Dilakukan pengkajian meliputi:
o Dokter/ perawat melakukan asesmen tanda-tanda klinis menjelang
kematian. Asesmen harus mengevaluasi :
a. Gejala fisik
b. Faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga
e. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga
f. Status psikososial pasien dan keluarga
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien,
keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
i. Faktor risiko bagi yang akan ditinggalkan dalam hal cara
mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan
o Dokumentasikan pengkajian pasien terminal dalam format asesmen
pasien terminal dan format catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT)
e. Pasien dengan nyeri yang kronis dan intens.
Dilakukan pengkajian awal nyeri menggunakan format asesmen nyeri
dan dilanjutkan dengan pengkajian ulang nyeri menggunakan format
asesmen ulang nyeri. Nyeri tingkat berat ditangani oleh tim nyeri yang
diketuai oleh dokter spesialis anestesi.

C. ASESMEN KHUSUS
Apabila setelah dilakukan asesmen awal, teridentifikasi adanya
kebutuhan khusus pasien, maka tindakan konsultasi dari satu dokter
kepada dokter yang lain dapat dilakukan dalam pelayanan rawat inap,
rawat jalan maupun gawat darurat. Permintaan dan jawaban konsultasi
didokumentasikan dalam format permintaan konsultasi. Jawaban
konsultasi harus tersedia dalam waktu maksimal 24 jam sejak
permintaan konsultasi atau lebih cepat sesuai kebutuhan pasien.

Kriteria waktu menjawab konsultasi mengikuti Australian Triage

Scale (ATS) .
 a. ATS 1 : segera
b. ATS 2 : 10 menit
c. ATS 3 : 30 menit
d. ATS 4 : 60 menit
e. ATS 5 : 120 menit

D. RENCANA PEMULANGAN PASIEN

Setiap pasien yang diterima sebagi pasien rawat inap di RSUD Waibakul
wajib dibuatkan rencana pemulangannya sesuai dengan clinical pathway
(CP) yang sudah ada atau pedoman praktik klinik bagi penyakit yang
belum memiliki CP. Penyakit yang telah memiliki CP di RSUD Waibakul
meliputi :
a. Ketuban Pecah Dini (KPD)
b. Preeklampsia Berat (PEB)
c. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
d. Gastroenteritis Akut (GEA)
e. Asfiksia
DPJP berkewajiban membuat perkiraan lama rawat dan perawat
mengintegrasikan semua kebutuhan pasien menjelang kepulangan, sesuai
kebutuhan pasien, yakni berupa edukasi dan konseling.

E. ASESMEN ULANG
a. Dilakukan pada semua pasien minimal satu kali sehari termasuk hari
libur (oleh dokter), saat berganti shift (bagi perawat) dan saat akan
dilakukan transfer ke ruangan atau antar rumah sakit.
b. Pada pasien yang data medisnya sudah lebih dari 30 hari, wajib
dilakukan pengulangan pengkajian.
c. Tujuan:
a. Mendapatkan informasi dan data terbaru perkembangan pasien
b. Mengevaluasi keberhasilan intervensi yang sudah diberikan
c. Sebagai dasar untuk menetapkan diagnosis dan terapi selanjutnya
d. Asesmen ulang dapat dilakukan dengan interval waktu tertentu atau
sesuai dengan kebutuhan pasien , dengan ketentuan sebagai berikut :

i. Pasien di UGD , interval waktu asesmen ulang minimal :

Label hijau : sesuai kondisi pasien
Label kuning : 1 jam
Label merah : 30 menit
 ii. Pasien di unit rawat jalan
Asesmen ulang untuk pasien rawat jalan dilakukan oleh dokter
maupun perawat/ bidan dalam kunjungan ke- 2 dan berikutnya
pada klinik yang sama. Pendokumentasian asesmen ulang dicatat
dalam format catatan terintegrasi.
Asesmen awal menggunakan format asesmen awal pasien rawat
jalan, dilakukan kembali pada pasien rawat jalan dengan:
1) Perubahan kondisi signifikan pada pasien dengan penyakit
yang sama di klinik yang sama
2) Pasien datang ke klinik yang berbeda dengan kunjungan
sebelumnya dengan kunjungan sebelumnya dengan keluhan/
kondisi yang tidak berhubungan dengan penyakit sebelumnya
Pengulangan ini ditentukan oleh dokter yang bertugas di klinik
rawat jalan. Pengulangan asesmen awal tidak perlu dilakukan
untuk tindakan konsultasi antar klinik di unit rawat jalan.
iii. Pasien di unit rawat inap
Asesmen ulang pasien rawat inap dilakukan setiap hari dan
didokumentasikan dalam catatan terintegrasi dengan metode
SOAP:
1) Dokter melakukan asesmen ulang minimal satu kali setiap
hari termasuk hari Minggu dan hari libur. Apabila
berhalangan, asesmen ulang dapat didelegasikan kepada
dokter lain dengan kompetensi medis yang setingkat.
2) Perawat/ bidan melakukan asesmen ulang minimal satu kali
setiap shift.
3) Asesmen ulang harian dapat dilakukan lebih sering dari
ketentuan di atas sesuai dengan indikasi kebutuhan pasien.

F. STAF YANG DAPAT MELAKUKAN ASESMEN DAN ASESMEN

ULANG
Staf yang dapat melakukan asesmen dan asesmen ulang adalah ;
1. Dokter/ tenaga medis yang dapat melaksanakan asesmen medis adalah
dokter/ tenaga medis yang telah memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
dan Surat Izin Praktek (SIP) dan mendapatkan surat penugasan klinis
(clinical appointment) yang ditandatangani oleh Direktur RSUD
Waibakul.
 2. Tenaga paramedis (perawat, bidan, nutrisionis, terapis, apoteker) yang
dapat melakukan asesmen dan asesmen ulang dinyatakan dalam
uraian tugas masing – masing staf.
3. Asesmen dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang berkompeten
dan dalam waktu yang berbeda.

G. INTEGRASI HASIL ASESMEN

1. Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggungjawab atas
pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan
mengintegrasikan asesmen pasien.
2. Pada pasien yang kebutuhannya kompleks, ditangani dengan
pembentukan tim pengobatan dan melibatkan keluarga dalam proses
pengambilan keputusan.
3. Semua staf yang bertanggungjawab atas pelayanan pasien wajib
mendokumentasikan perkembangan pasien dalam format catatan
terintegrasi.

H. TATA CARA PENGISIAN PENGKAJIAN AWAL

Saat melakukan pengkajian awal pasien bila tidak ditemukan
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat alergi,
riwayat pengobatan, riwayat transfusi darah, riwayat pribadi/ sosial/
lingkungan, daftar masalah medis, daftar masalah kebidanan/ keperawatan,
diagnosa banding, hasil pemeriksaan penunjang oleh profesional pemberi
asuhan maka dapat dituliskan dengan tanda (-) atau kata TIDAK ADA.
Saat pengisian pengkajian awal oleh profesional pemberi asuhan
yaitu pada poin pertanyaan yang telah tersedia pilihan jawabannya profesional
pemberi asuhan bisa menggunakan tanda (√) atau tanda (/).
 BAB IV
DOKUMENTASI

Seluruh hasil pengkajian pasien baik gawat darurat, rawat inap

maupun rawat jalan harus didokumentasikan ke dalam rekam medik pasien.
Catatan perkembangan pasien didokumentasikan dalam format catatan
terintegrasi medis dan keperawatan, ditulis dengan formatat SOAP
(subyektive, obyektive, assesment, planning). Jika diperlukan asesmen lanjutan
dari disiplin ilmu lainnya, maka dituliskan dalam format konsultasi dan
dicatat perkembangannya dalam format catatan terintegrasi medis dan
keperawatan.