PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RSUD CIKALONGWETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website:rsud-cikalongwetan.bandungbaratkab.go.id tlp 022 868666243

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD CIKALONGWETAN
NOMOR : 445/A.2/RSUD-CW/0839.2/X/2022

TENTANG :
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RSUD CIKALONG WETAN
TAHUN 2022

DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Umum Daerah Cikalongwetan, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan Rekam Medis yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Cikalongwetan dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Cikalongwetan sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Cikalongwetan;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah
Cikaongwetan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Cikalongwetan.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran (Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
3. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayaan Publik (Lembaran Negara RI Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5038);
5. Undang-Udang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
 tentang Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 983/MenKes/SK/IV/1992
Tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum;
9. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1195 Tahun 2010 tentang
Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Bertaraf Internasional;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan
Tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum
Daerah Cikalongwetan.
KEDUA Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah
Cikalongwetan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu
sebagaimana tercatum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah
Cikalongwetan sebagaimana dimaksud dalam Diktuk Kedua harus
dijadikan acuan dalam menyelenggarakan pelayanan Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan.
KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Cikalongwetan
pada tanggal 9 Oktober 2022
DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

dr. Hj. Maisara S. R. Hanif, MARS

NIP. 197411162005012002
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN
Nomor : 445/A.2/RSUD-CW/0839.2/X/20222019
Tanggal : 09 Oktober 20229 April 2019
Tentang : Kebijakan Pelayanan Rekam Medis RSUD Cikalongwetan

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIKALONGWETAN
KABUPATEN BANDUNG BARAT

Kebijakan Umum
1. Peralatan di bagian Rekam Medis harus selalu dilakukan pemeliharaan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2. Data Rekam Medis yang ada pada database SIMRS dan aplikasi lain harus
dijaga keamanannya dengan cara dibackup maksimal 1 (satu) bulan sekali.
3. Pelayanan di bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
4. Semua petugas Instalasi Rekam Medis harus ada SK Penempatan dari Direktur
dan diturunkan melalui Surat Tugas dalam pembagian tugasnya.
5. Setiap petugas atau staf Instalasi Rekam Medis wajib meningkatkan
kompetensinya melalui pelatihan yang sudah diprogramkan.
6. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan
pelindung diri (APD), serta selalu mengacu pada pencegahan dan
pengendalian infeksi.
7. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, menghormati hak pasien, dan
mengutamakan keselamatan pasien.
8. Pelayanan Instalasi Rekam Medis dilaksanakan setiap hari, dari hari Senin s/d
Minggu, Selama 24 Jam
9. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
10. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
11. Setiap bulan wajib membuat laporan intern dan ekstern.

Kebijakan Khusus :

1. Setiap pasien Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan memiliki satu

nomor Rekam Medis.
2. Setiap pasien yang masuk rawat inap Rumah Sakit Umum Daerah
Cikalongwetan diidentifikasi dengan menggunakan gelang identitas pasien
dan label identitas (nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis)
3. Penulisan tanggal lahir bila pasien lupa akan tanggal lahirnya sendiri maka
dituliskan angka 1 (satu) sebagai patokan tanggal kelahiran, bulan Januari
 dijadikan patokan bulan kelahiran dan tahun kelahiran diambil dari perkiraan
usia pasien pada saat mendaftar.
4. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan di
satu tempat yang sama (sentralisasi).
5. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan
Pasien (Resume Medis)
6. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
7. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis.
8. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan
dientry melalui admission/registrasi.
9. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan serta
menggunakan bon peminjaman.
10. Ka.Instalasi Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam
medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari
2 x 24 jam.
11. Ka. Instalasi Rawat Jalan bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam
medis pasien rawat jalan setiap hari setelah selesai pelayanan poliklinik
rawat jalan.
12. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan, ditulis pada
lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda
tangan / paraf dan inisial nama.
13. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis.
14. Berkas rekam medis yang dikembalikan akan diassembling atau dilakukan
proses pemilahan dan penyusunan sesuai dengan urutan nomor rekam
medis serta diperiksan kelengkapan data dokumennya.
15. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke bagian Rekam Medis yang
belum lengkap, akan dikembalikan ke ruangan dan wajib dilengkapi oleh
profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
16. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
17. Seluruh hasil pemeriksaan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam
medis yang telah ditetapkan.
18. Bagian Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi
kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
19. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
20. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume
atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaaan penunjang dan
riwayat pelayanan yang telah diberikan.
21. Penyusutan rekam medis dilaksanakan secara rutin sesuai jangka waktu 5
tahun setelah kunjungan terakhir (selanjutnya dialihkan ke media elektronik)
22. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan rekam medis in
aktif, termasuk rekam medis pasien meninggal.
23. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh panitia yang dibentuk oleh
manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan (tidak dilakukan
oleh unit rekam medis sendiri)
24. Setiap professional pemberi asuhan (PPA), wajib mencantumkan secara
jelas pada saat mengisi rekam medis.
25. Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis dapat
diidentifikasi.
26. Hak akses ke berkas rekam medis bagi dokter, perawat, tenaga medis lain,
residen, pasien, aparatur penegak hokum, permintaan medis dari lembaga
tertentu dan tenaga non nakes lainnya, diatur untuk menjamin kerahasiaan
rekam medis, menjaga resiko rekam medis hilang atau rusak.
27. Formulir Rekam Medis dibuat seragam dan terstandarisasi.

28. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
29. Semua petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam
Medis dan memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
30. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi
ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
31. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.
32. Pelayanan Unit Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam
seminggu.
33. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
34. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu dilakukan
rapat rutin Panitia Rekam Medis dua kali dalam satu bulan
35. Instalasi Rekam Medis wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan
menjadi Sekretaris Panitia Rekam Medis.
36. Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan.
37. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap.
38. Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien
baru.
39. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien UGD.
40. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien
sesuai Dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
41. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit / pasien
sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).
42. Dokumen Rekam Medis wajib kembali dari Ruang Rawat inap ke unit
rekam medis maksimal 2 x24 jam sesuai dengan standar pelayanan minimal
 (SPM ).
43. Mengupayakan pencapaian pengisian informed consent untuk pasien pre
operasi 100 % terisi lengkap sesuai standar pelayanan minimal ( SPM ).
44. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian catatan Medis ( KLPCM )
100 % terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
45. Resume medis harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.
46. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100 % terisi lengkap
Sesuai dengan standar akreditasi .
47. Setiap Pengambilan dokumen Rekam Medis dari Rak penyimpanan wajib
Menggunakan tracer / pelacak / out guide.
48. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen
Rekam Medis. Untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan
untuk Pelayanan.
49. Perlu dilakukannya evaluasi kelengkapan pengisian Catatan Medis ( KLPCM )
Dan melaporkannya ke Panitia Rekam Medis untuk setiap dokumen rekam
medis yang telah digunakan untuk pelayanan.
50. Perlu dilakukannya koding diagnose dengan mengunakan International Code
Disease revisi ke 10 ( ICD 10 CM ) untuk setiap dokumen rekam medis yang
telah digunakan untuk pelayanan.
51. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan mengunakan International Code
Disease revisi ke 9 ( ICD 9 CM ) untuk setiap dokumen rekam medis yang
telah digunakan untuk pelayanan.
52. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan
tingkat Efisiensi.
53. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun
secara periodik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in aktif.
54. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam in aktif yang sudah tersimpan di
dalam rak penyimpanan in aktif dengan masa peyimpanan lebih dari 2 (dua)
tahun kecuali untuk resume dan surat keterangan kematian dan laporan
operasi.
55. Dokumen Rekam Medis terbagi 3 ( tiga ) bagian:
a. Sisi atas dokumen Rekam Medis Rawat Jalan.
b. Sisi tengah Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.
c. sisi paling bawah dokumen penunjang.
56. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di
Rumah Sakit Umum Daerah Cikalongwetan, terhadap setiap pasien baru.
57. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas
kebutuhan terkini.
58. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien RS apabila
diminta.
59. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan
tindakan medis.
60. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau
 dokter gigi dan pimpinan rumah sakit.
61. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:
a. Pasien sendiri.
b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda
tangani pasien.
c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda
tangani pasien.
d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan
mendapat persetujuan dari Direktur Rumah Umum Daerah
Cikalongwetan.
62. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan
BRM setiap Peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib di lakukan di ruang
filling melalui petugas rekam medis dan mengisi buku ekspedisi
peminjaman dan dokumen tidak boleh di bawa keluar RS.
63. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:
a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan
Komite Medik)
b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur)
c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari
direktur)
64. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:
a. Data Sosial pasien
b. Diagnosa penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien
65. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga
Selama 24 jam
66. Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap
dan rawat Jalan dsn IGD
67. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat
Dipertanggung jawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh
diubah oleh siapapun dan kepentingan apapun.
68. Melakukan Sosialisasi setiap kebijakan yang di keluarkan oleh pihak eksternal
Rumah Sakit Umum Daerrah Cikalongwetan.
69. Melakukan sosialisasi setiap kebijakan yang sudah tidak relevan.
70. Rumah Sakit menentukan akses terhadap Dokumen Rekam Medis pasien
adalah :
a. Pimpinan Rumah Sakit.
b. Dokter.
c. Perawat.
d. Petugas Rekam Medis.
e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi
f. Petugas Bagian Keuangan.
g. Petugas Farmasi
71. Rumah Sakit menentukan otoritas dalam memberikan asuhan
terkait dengan kasus pasien :
a. Dokter DPJP pasien
b. Dokter jaga
c. Perawat yang bertugas
d. Petugas Fisioterapi
e. Petugas Gizi
72. Rumah Sakit menentukan tempat penulisan DRM, yakni di :
a. tempat Pendaftaran Pasien.
b. Ruang perawatan.
c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis.
73. Rumah Sakit menentukan Format Pengisian DRM sbb :
a. Format Rekam Medis yang dipakai adalah format yang telah ditetapkan
oleh Rumah Sakit sesuai dengan judul yang ada pada formulir Rekam
Medis.
b. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis
pengisian Rekam Medis.
74. Instalasi Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru
sesuai dengan ketentuan RS.
75. penyimpanan Berkas Rekam Medis pasien rujukan bidan di simpan di bindek
sesuai tanggal masuk pelayanan.
76. Penyimpanan Berkas rekam medis Bayi Baru Lahir yang tidak ada kasus u
tertentu. Berkas penyimpanannya di simpan dibindex sesuai tanggal lahir,
terkecuali bayi lahir .Yang control kembali berkas rekam medisnya bayi
lahirnya dicari dan dijadikan satu.
77. Dokumen Rekam Medis disimpan pada tempat/ruang yang aman dan tidak
semua orang boleh masuk pada ruangan penyimpanan kecuali yang
berkepentingan.

DIREKTUR RSUD CIKALONGWETAN

dr. Hj. Maisara S. R. Hanif, MARS

NIP. 197411162005012002