PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KETAPANG KABUPATEN SAMPANG

PANDUAN
PENGKAJIAN PASIEN

EDISI 1
TAHUN 2023

UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KETAPANG

JLN. RAYA KETAPANG - SAMPANG KEC. KETAPANG KAB. SAMPANG

1
 DAFTAR ISI

COVER..............................................................................................................i
DAFTAR ISI.......................................................................................................ii
SK PEMBERLAKUAN PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN....................................iii
BAB I DEFINISI.................................................................................................1
A. Pendahuluan...........................................................................................1
B. Definisi....................................................................................................2
C. Tujuan....................................................................................................4
BAB II RUANG LINGKUP...................................................................................5
A. Berdasarkan Tempat Pelaksanaan Pengkajian .......................................5
B. Berdasarkan Jenis Pengkajian................................................................6
C. Berdasarkan Petugas Yang Melakukan Pengkajian..................................6
BAB III TATA LAKSANA.....................................................................................9
A. Pengkajian Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap.....................................9
B. Pengkajian Awal Medis dan Keperawatan.............................................13
C. Pengkajian Gawat Darurat....................................................................14
D. Kerangka Waktu Pengkajian..................................................................20
E. Pengkajian Ulang..................................................................................21
F. Pengkajian Status Psikologi dan Spiritual.............................................23
G. Pengkajian Status Sosial Ekonomi........................................................23
H. Pengkajian Status Fungsional...............................................................24
I. Pengkajian Risiko Jatuh.......................................................................25
J. Pengkajian Gizi.....................................................................................29
K. Pengkajian Nyeri...................................................................................31
L. Pengkajian Individual Populasi Tertentu...............................................35
M. Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning).................................40
BAB IV DOKUMENTASI...................................................................................41

ii

1
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UOBK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KETAPANG
Jalan Raya Ketapang – Sampang No. 7 Telp.
081217427804
Email : rsdketapang@sampangkab.go.id
SAMPANG (69261)
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KETAPANG
KABUPATEN SAMPANG
NO : 188 / /434.203.100.1/2023

TENTANG

KEBIJAKAN PENGKAJIAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KETAPANG
KABUPATEN SAMPANG

DIREKTUR RSUD KETAPANG KABUPATEN SAMPANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan

rumah sakit terhadap tuntutan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yang lebih bermutu, berpusat pada
kebutuhan pasien perlu disusun Panduan Pengkajian
Pasien di RSUD Ketapang;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a perlu diberlakukan Panduan
Pengkajian Pasien RSUD Ketapang;
c. bahwa Pemberlakuan Panduan Pengkajian Pasien
sebagaimana dimaksud dalam huruf b, perlu ditetapkan
dengan Surat Keputusan Direktur RSUD Ketapang;
Mengingat : a. Undang – Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
b. Undang – Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
c. Undang – Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
d. Undang – Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1
 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
h. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
i. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
j. Keputusan Direktur RSUD Ketapang Nomor
246/SK.DIR/RSAC/IX/2019 tentang Kebijakan
Pelayanan Pengkajian Pasien.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PEMBERLAKUAN PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN

KESATU : Memberlakukan revisi Panduan Pengkajian Pasien (PP) di

Rumah Umum Daerah Ketapang.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Ketapang dilaksanakan oleh
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ketapang;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan di dalam penetapannya akan diadakan
perbaikan/penyempurnaan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Sampang
pada tanggal : Juli 2023

Direktur RSUD Ketapang

Kabupaten Sampang

dr. Sukarno
NIP. 197006222002121003

1
1
 BAB I
DEFINISI

A. Pendahuluan
Pengkajian pasien adalah proses yang dinamis dan berkesinambungan
dari mengumpulkan, memverifikasi dan mengatur informasi tentang pasien
dalam suatu konteks tertentu. Pengkajian pasien menghasilkan data
individual pasien, yang mana proses pengkajian yang efektif akan
menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera
dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk pasien gawat
darurat, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien
berubah. Proses pengkajian pasien adalah proses yang terus menurus dan
dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat
jalan. Pengkajian pasien terdiri dari 3 proses utama yaitu :
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial
ekonomi dan riwayat kesehatan pasien sebelumnya. (I)
2. Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi. (R)
Isi minimal pengkajian awal pasien berisi tentang keluhan saat ini, status
fisik, psiko-sosio-psiritual, ekonomi, riwayat kesehatan pasien, riwayat alergi,
riwayat penggunaan obat, pengkajian nyeri, resiko jatuh, pengkajian
fungsional, resiko nutrisional, kebutuhan edukasi dan perencaan kebutuhan
pulang pasien(Discharge Planning).
Pengkajian pasien dilakukan setiap kali pasien memasuki fasilitas
layanan di Rumah Sakit Umum Daerah Ketapang, yang menyediakan
pelayanan untuk membantu pasien mencapai atau mempertahankan
kesehatan yang optimal. Proses ini terus berlangsung selama pasien
berada di fasilitas itu. Penilaian dilakukan pada saat pasien masuk,
munculnya masalah episodik, perubahan status kesehatan atau
permintaan para profesional kesehatan di bidangnya masing – masing.
Berbagai anggota tim kesehatan seperti dokter umum, dokter spesialis,
perawat, ahli fisioterapi, ahli gizi, farmasi, laboratorium, radiologi, dan

1
 yang lainnya melakukan penilaian dan temuan mereka masing – masing
dituangkan dalam sebuah sistem terintegrasi. Proses pengkajian pasien
digunakan untuk mengumpulkan informasi yang berbentuk sebuah
database individual tentang seorang pasien. Data dikumpulkan secara
sistematis dari berbagai sumber dengan menggunakan berbagai teknik.
Proses ini dilaksanakan secara terus menerus dan dinamis, dari tahap
pengumpulan informasi dan data, menganalisis data dan informasi yang
didapat, mengidentifikasi kebutuhan pelayanan, membuat rencana
pelayanan dan intervensi pengobatan serta evaluasi respon terhadap
pengobatan yang telah dilakukan.
Pengkajian pasien merupakan langkah guna mengidentifikasi sejauh
mana kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan. Kebutuhan mengenai
jenis pelayanan yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialistik yang
paling tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling
tepat, sampai pengobatan dan penanganan status gizi, kondisi psikologis,
kondisi fungsional pasien yang paling tepat sehingga pasien bisa
mendapatkan kondisi kesehatan yang optimal.
Berdasarkan pemaparan hal tersebut diatas, maka Rumah Sakit
Umum Daerah Ketapang membuat sebuah Panduan Pengkajian Pasien
sebagai acuan standar dalam melakukan pengkajian terhadap setiap
pasien yang berobat ke Rumah Sakit Umum Daerah Ketapang.

B. Definisi
1. Pengkajian Pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak
dari fase awal pasien masuk ke rumah sakit hingga manajemen pasien
di rumah sakit, dimana dokter, perawat, dan staf terkait lainnya
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk
membuat keputusan terkait status kesehatan pasien, kebutuhan
keperawatan, intervensi dan evaluasi selanjutnya dengan berbasis IAR.
2. Pengkajian Setiap Disiplin Klinis adalah isi minimal dari pengkajian
yang harus dilakukan oleh dokter, perawat, dan staf disiplin klinis
lainnya dalam lingkup praktek/profesi masing – masing.
3. Pengkajian Awal Pasien Gawat Durat adalah Pengkajian gawat darurat
dilakukan oleh dokter dan perawat IGD yang telah terlatih

1
 (ATLS/ACLS/BTCLS) dalam melakukan asesmen gawat darurat. Pasien di IGD
harus sudah mendapatkan asesmen gawat darurat dalam waktu 15 – 30 menit
pertama sejak pasien tiba di IGD RSUD Ketapang, disesuaikan dengan prioritas
dan kondisi kegawatannya
4. Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan adalah pengkajian yang dilakukan
saat pertama kali bertemu dengan pasien di instalasi rawat jalan dalam
suatu episode penyakit, pasien dengan diagnosis baru dan pasien
dengan diagnosis yang sama dengan interval periode waktu tertentu
(pada kasus diagnosis akut dilakukan setiap 1 bulan, sedangkan pada
diagnosis kronis diulang setiap 3 bulan).
5. Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap adalah pengkajian yang dilakukan
pada pasien di ruangan rawat inap setelah pasien tiba di ruangan.
6. Pengkajian Awal Psikologis Pasien adalah pengkajian yang menetapkan
kondisi emosional pasien saat pertama kali datang ke rumah sakit.
7. Pengkajian Awal Sosial Ekonomi Pasien adalah pengkajian yang
menggambarkan tentang keadaan pasien dan keluarga ditinjau dari segi
sosial ekonomi.
8. Pengkajian Ulang Pasien adalah pengkajian yang dilakukan untuk
mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya.
9. Pengkajian Keperawatan adalah pengkajian yang dilakukan oleh perawat
yang bertanggung jawab terhadap seluruh rangkaian proses asuhan
keperawatan yang diberikan kepada pasien secara berkesinambungan,
mulai dari pengkajian sampai evaluasi dalam usaha memperbaiki dan
memelihara derajat kesehatan yang optimal.
10. Pengkajian Medis adalah pengkajian yang dilakukan oleh dokter, dokter
gigi dan dokter spesialis yang bertanggung jawab, dalam hal
pengumpulan informasi dan data, menganalisis data dan informasi yang
didapat, mengidentifikasi kebutuhan pelayanan, membuat rencana
pelayanan dan intervensi pengobatan serta evaluasi respon terhadap
intervensi pengobatan yang dilakukan.
11. Skrining Resiko Nutrisi adalah proses penyaringan status gizi pasien
guna mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi nutrisional.
12. Pengkajian Gizi adalah proses identifikasi status nutrisi pasien guna
1
 menetapkan intervensi nutrisional yang tepat sesuai kebutuhan pasien.
13. Skrining Fungsional adalah penyaringan status fungsional pasien guna
mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pelayanan lanjutan terkait
status fungsional dan kemandirian pasien dalam melakukan aktivitas
kesehariannya.
14. Skrining Nyeri adalah prosedur skrining yang dilakukan untuk
menetapkan derajat nyeri pada pasien guna mengidentifikasi pasien
yang memerlukan intervensi/penatalaksanaan nyeri.
15. Pengkajian Nyeri adalah proses identifikasi pasien dengan rasa nyeri
guna menetapkan intervensi/penatalaksanaan nyeri yang tepat.
16. Pengkajian Populasi Tertentu adalah modifikasi proses pengkajian
berdasarkan atas karakteristik yang unik atau menentukan setiap
individual populasi pasien sehingga dapat memenuhi kebutuhan khusus
populasi.
17. Pengkajian Pasien Akan Meninggal adalah pengkajian yang
dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
keluarga apabila pasien mendekati kematian.
18. Discharge Planning (rencana pemulangan pasien) adalah rencana
pelayanan pada saat pasien pulang yang diperlukan pasien secara
berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada pasien dan
membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah dengan
baik, pada saat yang tepat dan sumber yang tepat dengan harga
terjangkau.
19. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
20. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) adalah seorang dokter
umum/spesialis/ dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
pengkajian medis seorang pasien.
21. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah mereka yang kompeten
melakukan asuhan kepada pasien sesuai peraturan perundang –
undangan yang ikut berperan serta secara langsung secara kontinyu
dalam pengelolaan pengkajian pasien selama dirawat, seperti ahli gizi,
apoteker, bidan, fisioterapi, dan lainnya.
1
C. Tujuan
1. Mengumpulkan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah
utama pasien.
2. Mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa.
3. Melakukan intervensi segera dari masalah kesehatan yang didapat.
4. Menilai keberhasilan pengobatan dan penanganan yang diberikan
sehingga pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap, rawat jalan dan
gawat darurat adalah pengkajian pasien untuk memperoleh informasi terkait
status medis dan keperawatan pasien. Untuk dapat berhasil memberikan
terapi atau asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya,
dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam
melakukan pengkajian pasien. Pengkajian pasien dibutuhkan dalam
membuat keputusan – keputusan terkait :
1. Status kesehatan pasien;
2. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan;
3. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa
mendatang;
4. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien dapat
terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan dan saling berkolaborasi
antara dokter, perawat, gizi dan pihak lainnya yang terkait selama proses
perawatan pasien. Dalam pengkajian, pasien dan keluarga harus
diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian menjadi
optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap
kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan pengkajian ulang. Bagian
akhir dari pengkajian adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut
monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan menentukan pencapaian
hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.
Ruang lingkup pengkajian pasien di RSUD Ketapang diselenggarakan
berdasarkan tempat pelaksanaan, jenis pengkajian, dan petugas yang

1
melakukan pengkajiannya.
A. Berdasarkan Tempat Pelaksanaan Pengkajian
Pengkajian pasien dilakukan di setiap fasilitas pelayanan kesehatan yang
ada di RSUD Ketapang baik fasilitas IGD, rawat jalan maupun rawat inap.
Adapun fasilitas pelayanan yang ada di RSUD Ketapang yang berhubungan
dengan proses pengkajian pasien adalah sebagai berikut :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Bedah
5. Instalasi Rawat Intensif
6. Instalasi Rawat Khusus

B. Berdasarkan Jenis Pengkajian

Pengkajian pasien berdasarkan jenis pengkajiannya dibagi menjadi :
1. Pengkajian Awal
Merupakan pengkajian yang dilakukan oleh profesional kesehatan saat pertama kali
bertemu dengan pasien dalam suatu episode penyakit. Pengkajian ini bertujuan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan terkait dibidang masing –
masing. Pengkajian awal harus diulang pada pada pasien yang menjalani rawat jalan lebih
dari 30 hari (1 bulan) pada diagnosis akut, 3 bulan pada diagnosis kronis, pasien yang
datang kurang dari 30 hari dengan diagnosis baru dari KSM yang berbeda dari kunjungan
sebelumnya dan pada pasien rawat inap dilakukan dalam 1 x 24 jam setelah diterima
sebagai pasien rawat inap di ruang perawatan atau lebih cepat tergantung perubahan
kondisi pasien.
2. Pengkajian Ulang
Merupakan pengkajian yang bertujuan untuk memonitor atau
mengevaluasi hasil dari pelaksanaan rencana pelayanan atau
pengobatan dan membuat rencana pelayanan atau pengobatan
selanjutnya. Bisa dilakukan dalam interval menit hingga hari,
tergantung kondisi pasien saat pengkajian awal. Semua hasil pengkajian
ulang dituliskan dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT). Untuk dokter, perawat, bidan, dan apoteker pengkajian ulang
ditulis dalam bentuk SOAP dan ahli gizi dalam bentuk ADIME
(Assessment, Diagnosis, Intervention, Monitoring, Evaluation).
1
 3. Pengkajian Tambahan
Pengkajian yang dilakukan untuk populasi pasien tertentu sesuai
dengan kebutuhan setiap populasi di Rumah Sakit Umum Daerah
Ketapang, seperti asesmen neonatus, asesmen anak, maternitas, pasien
terminal, kekerasan fisik, penyakit menular, jiwa dan lainnya.

C. Berdasarkan Petugas Yang Melakukan Pengkajian

Pengkajian pasien berdasarkan profesional kesehatan yang melakukan asesmen
dibagi tiga :
1. Pengkajian Medis
Adalah pengkajian yang dilakukan oleh dokter, dokter gigi dan dokter
spesialis yang bertanggung jawab terhadap pasien.
2. Pengkajian Keperawatan
Adalah pengkajian yang dilakukan oleh perawat yang bertanggung jawab
terhadap seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan yang diberikan
kepada pasien.
3. Pengkajian oleh PPA lainnya
Adalah pengkajian yang dilakukan oleh profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya seperti gizi, apoteker, fisioterapi, bidan dan lainnya yang
ikut serta secara langsung memberikan asuhan kepada pasien secara
kontinyu sesuai profesi masing – masing dan diintegrasikan oleh DPJP
selaku Clinical Team Leader.

1
1
 BAB III
KEBIJAKAN

A. Seluruh tenaga kesehatan, staff, di unit Rawat Jalan, UGD, dan Rawat Inap:
1. Memahami tentang Pengkajian pasien dan menerapkan panduan Pengkajian
pasien dalam pelayanan di RSKIA Permata Bunda sesuai kebijakan tentang
Pengkajian pasien
2. Memastikan Pengkajian awal pasien rawat inap dilakukan dan
didokumentasi maksimal 1 x 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit.
B. Dokter, Perawat, Bidan, Ahli Gizi yang bertugas :
1. Bertanggung jawab melaksanakan Pengkajian awal, Pengkajian ulang
2. Memastikan hasil Pengkajian terdokumentasikan benar
C. Kepala Instalansi / Kepala Ruang
1. Memastikan seluruh staff di instalansinya memahami tentang kebijakan
panduan dan prosedur Pengkajian pasien dan menerapkannya
2. Menyelidiki / mengevaluasi dokumentasi Pengkajian pasien
D. Dokter penanggung jawab Ruang atau Supervisi
1. Memantau dan memastikan Pengkajian pasien dilaksanakan dengan benar
2. Memantau pendokumentasian Pengkajian pasien dilaksanakan dengan
benar
E. Privasi dan kerahasiaan dalam proses pengkajian pasien
1. Tempat pengkajian harus tertutup dan diskusi mengenai hasil pengkajian
hanya dilakukan antar tenaga kesehatan yang berhak atas informasi
tersebut
2. Tidak mendiskusikan pasien di tempat umum (lift, cafeteria,dll)
3. Pasien tidak perlu membuka pakaian lebih dari yang diperlukan untuk
proses pemeriksaan secarapatut.

15
 BAB IV
TATA LAKSANA

Proses pengkajian diterapkan pada seluruh pasien yang datang berobat ke rumah sakit tanpa
terkecuali. Pengkajian ini dibagi menjadi beberapa bagian, yaitu :
A. Pengkajian Pasien Rawat Jalan Dan Rawat Inap
Isi minimal pengkajian pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal yang harus
dikaji dari pasien rawat jalan. Pada pasien rawat jalan di Rumah Sakit Ari Canti, isi minimal
rekam medis untuk pasien rawat jalan mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/III/2008 tentang Rekam Medis dengan beberapa
pengembangan antara lain, sebagai berikut :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu pemeriksaan;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit/kesehatan, status psiko-sosial-spiritual, ekonomi, riwayat alergi;
d. Riwayat penggunaan obat;
e. Pengkajian nyeri;
f. Resiko jatuh;
g. Pengkajian fungsional;
h. Skrining risiko nutrisional/gizi;
i. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
j. Diagnosis;
k. Rencana penatalaksanaan;
l. Pengobatan dan/atau tindakan;
m. Kebutuhan edukasi;
n. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
o. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
p. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Panduan pengkajian untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau
pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada
keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Panduan dan prosedur pengkajian
pasien rawat jalan Rumah Sakit Ari Canti adalah sebagai berikut :

16
a. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
b. Dokter melakukan pengkajian sesuai dengan kondisi pasien.
c. Dokter melakukan anamnesis (wawancara) dengan menanyakan atau meminta pasien
untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat.
d. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan – pertanyaan yang berhubungan
dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci
sehingga didapatkan data yang lebih terfokus terhadap keluhan pasien.
e. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita oleh pasien, riwayat
alergi dan riwayat pemakaian obat sebelumnya.
f. Perawat melakukan pengukuran tanda – tanda vital : kesadaran/keadaan umum,
tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan
dan tinggi badan.
g. Dokter melakukan pengkajian menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.
h. Perawat mengkaji faktor psiko-sosial-spiritual, ekonomi, nutrisi, status nyeri dan
resiko jatuh pada setiap pasien rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan
berdasarkan pengkajian status nyeri yang telah ditetapkan.
i. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang
baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya untuk
membantu menegakkan diagnosis penyakit pasien secara lebih pasti.
j. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses
rawat jalan berupa diagnosis kerja dan diferensial diagnosis.
k. Dokter memberikan pengobatan dan atau rencana pelayanan selanjutnya seperti
rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Konsultasi spesialisasi
harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi
dicatat dalam rekam medis.
l. Tindakan berisiko tinggi dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis
(informed consent) dari pasien dan atau keluarga pasien.
m. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan atau keluarga pasien serta
harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam rekam medis. Semua hasil pengkajian dan tindak lanjutnya
dijelaskan kepada pasien dan keluarganya.

17
 n. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam
rekam medisnya.
Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau
pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan
lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif
atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan –
tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan yang diperlukan dapat diberikan secara
komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu yang lebih
cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan
terperinci serta berulang – ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin
saja terjadi selama perawatan.
Isi minimal pengkajian pasien rawat inap Rumah Sakit Ari Canti mengikuti
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/III/2008 untuk
pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang –
kurangnya memuat hal – hal berikut ini dengan beberapa modifikasi :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu pemeriksaan;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit/kesehatan, status psiko-sosial-spiritual, ekonomi, riwayat alergi;
d. Riwayat penggunaan obat;
e. Pengkajian nyeri;
f. Resiko jatuh;
g. Pengkajian fungsional;
h. Skrining risiko nutrisional/gizi
i. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
j. Diagnosis;
k. Rencana penatalaksanaan;
l. Pengobatan dan/atau tindakan;
m. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
n. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
o. Kebutuhan edukasi;
p. Perencanaan pemulangan pasien (discharge planning);
q. Ringkasan pulang (discharge summary);

18
 r. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
s. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Prosedur pengkajian pasien rawat inap di Rumah Sakit Ari Canti secara umum adalah
sebagai berikut :
a. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan
kesehatan.
b. DPJP melakukan pengkajian awal sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.
c. Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan
merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
d. DPJP dapat melakukan pemeriksaan – pemeriksaan penunjang lainnya (radiologi dan
atau laboratorium) bila diperlukan.
e. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi
pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan –
pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan selanjutnya,
perkiraan lama rawat, prognosis, dan rencana pemulangan (discharge planning)
kepada pasien dan keluarganya.
f. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan – pertanyaan yang diajukan
oleh pasien dan atau keluarga.
g. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang
spesialis lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembar konsultasi yang telah ada.
h. DPJP melakukan pengkajian ulang setiap hari dengan melakukan visite dan
menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan kepada
pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.
i. Perawat dan profesi kesehatan lainnya menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana
pengobatan yang diinstruksikan oleh DPJP.
j. Perawat melakukan pengkajian keperawatan sesuai dengan panduan yang telah
ditetapkan.
k. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa
terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien
harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP. Pengkajian ulang perawat dilakukan
paling sedikit 1 kali setiap shif jaga atau 3 kali sehari atau bisa lebih cepat tergantung
kondisi pasien.

19
 l. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari
pasien dan keluarga atau penanggung jawab. Tindakan berisiko tinggi dilakukan
setelah adanya persetujuan (informed consent).
m. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang
diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam
medis dan dapat diakses sewaktu – waktu apabila diperlukan.
n. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan
yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.
o. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.

B. Pengkajian Awal Medis dan Keperawatan

1. Pengkajian Awal Medis
Dilakukan hanya oleh dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi yang mempunyai Ijazah,
STR, SIP dan sudah menjalani proses kredensialing dan mendapatkan Rincian
Kewenangan Klinis (RKK) dan Surat Penugasan Klinis (SPK) di RS Ari Canti untuk
bertanggung jawab sebagai DPJP. DPJP secara menyeluruh dan sistematis
mengidentifikasi kebutuhan dan masalah kesehatan pasien dengan melakukan hal – hal
berikut ini :
a. Anamnesis, termasuk riwayat alergi dan riwayat penggunaan obat;
b. Pemeriksaan fisik;
c. Pemeriksaan penunjang;
d. Masalah kesehatan yang didapat;
e. Diagnosis;
f. Rencana asuhan (terapi / tindakan);
Keseluruhan kebutuhan medis pasien yang sudah terindentifikasi dicatat dalam rekam
medis pasien.

2. Pengkajian Awal Keperawatan

Dilaksanakan hanya oleh perawat lulusan pendidikan D3 Keperawatan atau S1
Keperawatan + Ners yang memiliki Ijazah, STR, dan SIPP (Surat Ijin Praktek Perawat)
dan sudah menjalani proses kredensialing dan mendapatkan Rincian Kewenangan Klinis
(RKK) dan Surat Penugasan Klinis (SPK) di RS Ari Canti. Serangkaian proses
pemeriksaan yang berlangsung secara sistematis untuk mengidentifikasi kebutuhan dan
masalah keperawatan pada pasien, antara lain :

20
 a. Anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit, riwayat alergi, nyeri);
b. Status psikologi dan spiritual;
c. Status sosial ekonomi;
d. Kebutuhan komunikasi dan edukasi;
e. Skrining risiko nutrisi;
f. Skrining fungsional;
g. Skrining risiko jatuh;
h. Masalah keperawatan;
i. Diagnosis keperawatan;
j. Rencana asuhan keperawatan;
Keseluruhan kebutuhan keperawatan pasien yang sudah teridentifikasi dicatat dalam
rekam medis pasien. Semua pengkajian awal keperawatan direview dan diverifikasi oleh
DPJP dengan memparaf atau membubuhi tanda tangan pada akhir pengkajian
keperawatan sebagai bentuk integrasi pengkajian awal oleh DPJP selaku Clinical
Team Leader dari semua PPA.

C. Pengkajian Gawat Darurat

Pengkajian gawat darurat dilakukan oleh dokter dan perawat IGD yang telah terlatih
(ATLS/ACLS/BTCLS) dalam melakukan asesmen gawat darurat. Pasien di IGD harus sudah
mendapatkan asesmen gawat darurat dalam waktu 15 – 30 menit pertama sejak pasien tiba di
IGD RS Ari Canti, disesuaikan dengan prioritas dan kondisi kegawatannya. Semua pasien
yang tiba di IGD dilakukan triage untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
keadaan kegawatdaruratan pasien. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan laboratorium
rutin maka asesmen gawat darurat minimal diselesaikan dalam waktu 1 jam, atau disesuaikan
dengan jenis dan jumlah pemeriksaan, sedangkan apabila pasien memerlukan pemeriksaan
atau konsultasi spesialistik maka pengkajian dapat dilakukan dalam waktu maksimal 2 jam.
Setiap pasien yang datang ke IGD selalu dilakukan asesmen medis dan keperawatan gawat
darurat.
Pengkajian medis dan keperawatan gawat darurat meliputi identitas pasien, tanggal
dan waktu pemeriksaan, keluhan utama, riwayat penyakit/kesehatan, termasuk riwayat
penggunaaan obat dan alergi, pemeriksaan fisik, penunjang, diagnosis awal, dan terapi, status
bio-psiko-sosio-kultural-spiritual, ekonomi, nyeri, nutrisi, risiko jatuh, kebutuhan edukasi,
masalah kesehatan, diagnosis, rencana asuhan, rencana terapi dan tindak lanjut apakah pasien
akan dirujuk, dirawat atau dipulangkan.

21
 Pasien – pasien yang memerlukan tindakan operasi, sebelum dilakukan tindakan
anestesi atau bedah, asesmen medis awal harus didokumentasikan dalam rekam medis. Dokter

22
operator menuliskan pengkajian medis pra operasi/pra bedah pada formulir asesmen awal
bedah untuk pasien rencana operasi elektif di ruangan atau bila pasien masih di IGD dokter
operator wajib menuliskan pengkajian medis sebelum dilakukan tindakan pembedahan
dengan metode SOAP (untuk operasi cito).
Pengkajian gawat darurat merupakan pengkajian medis yang dilakukan terhadap
pasien dengan kondisi gawat darurat (emergency) dan dapat dinilai berdasarkan kategori
triage yang dilakukan di IGD. Pengkajian gawat darurat dapat dijelaskan sebagai berikut :
1. Keadaan Umum :
a. Identifikasi keluhan utama atau mekanisme cedera.
b. Tentukan status kesadaran (Glasgow Coma Scale/GCS).
c. Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa.
2. Jalan Napas (Airway) :
a. Identifikasi adanya tanda – tanda obstruksi jalan napas (muntah, pendarahan, gigi
patah/hilang, trauma wajah, trauma laring atau trakea).
b. Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medis, dan
jaw thrust pada pasien trauma).
c. Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal.
d. Gunakan oropharyngeal airway (OPA) atau nasopharyngeal airway (NPA) jika
diperlukan.
3. Pernapasan (Breathing) :
a. Buka baju, observasi pergerakan dinding dada, nilai kecepatan, kedalaman napas.
b. Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel), nilai ventilasi dan oksigenasi.
c. Nilai ulang status kesadaran pasien.
d. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat, berupa oksigen
tambahan dengan kanul hidung atau kantung pernapasan (bag-valve-mask), intubasi
setelah ventilasi inisial (jika perlu) atau jangan menunda defibrilasi (jika
diperlukan). Monitoring dengan pemasangan pulse oximetry.
e. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa.
4. Sirkulasi (Circulation) :
a. Nilai nadi dan mulai resusitasi jantung paru (RJP) jika diperlukan.
1) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis.
2) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan dibandingkan dengan arteri karotis.
b. Palpasi arteri radialis : nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat,
normal, cepat), teratur dan baik.

23
 c. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung
(direct manual pressure) dengan kassa steril. Evaluasi tekanan darah untuk
mengetahui ada tidaknya tanda – tanda syok hipovolemik.
d. Identifikasi tanda hipoperfusi/hipoksia (capillary refill time, warna kulit, nilai ulang
status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
5. Disability (Neurologic Evaluation)
a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.
b. Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi.
Penilaian status kesadaran menggunakan metode Glasgow Coma Scale (GCS) yang
secara akurat menggambarkan fungsi cerebri.
Glasgow Coma Scale Dewasa

Eye Terbuka spontan 4

(Mata) Terbuka saat dipanggil/diperintah 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1
Verbal Orientasi baik 5
(Bicara) Disorentasi/bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak mengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespon 1
Movement Mengikuti perintah 6
(Pergerakan) Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri terhadap rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal ekstremitas terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal ekstremitas terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon 1

Glasgow Coma Scale Anak

Usia > 2 tahun Usia < 2 tahun

Eye Terbuka spontan Terbuka spontan 4
(Mata) Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespon Tidak merespon 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
(Bicara) Disorentasi/bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3
Suara yang tidak mengerti Merintih, mengerang 2
(erangan, teriakan)
Tidak merespon Tidak merespon 1
Movement Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
(Pergerakan) Melokalisasi nyeri Menarik diri terhadap sentuhan 5
Menarik diri terhadap rangsang Menarik diri terhadap rangsang 4
Nyeri nyeri

24
 Fleksi abnormal ekstremitas Fleksi abnormal ekstremitas 3
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal ekstremitas Ekstensi abnormal ekstremitas 2
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Tidak merespon Tidak merespon 1
Total Skor : Mata + Bicara + Pergerakan

- Skor 13 – 15 = cedera kepala ringan

- Skor 9 – 12 = cedera kepala sedang
- Skor 3 – 8 = cedera kepala berat

6. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada tahap lanjutan dilakukan berurutan mulai dari kepala, maksilo-
fasial, servikal dan leher, dada, abdomen, perineum/rektum/vagina, muskuloskeletal
sampai pemeriksaan neurologis.
a. Kepala dan Maksilofasial.
Penilaian :
1) Inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk mengevaluasi adanya
laserasi, kontusio, fraktur atau luka termal.
2) Re-evaluasi pupil dan refleknya.
3) Re-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
4) Penilaian mata untuk perdarahan, luka tembus, ketajaman penglihatan, dislokasi
lensa, dan adanya lensa kontak.
5) Evaluasi saraf kranial.
6) Periksa telinga dan hidung akan adanya kebocoran cairan serebrospinal atau
perdarahan.
7) Periksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebrospinal,
perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang.
b. Vertebra Servikalis dan
Leher. Penilaian :
1) Periksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot
pernafasan tambahan.
2) Palpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutan,
deviasi trakea, kesimetrisan pulsasi.
3) Auskultasi arteri karotis akan adanya bruits.
4) Evaluasi foto servikal lateral.

25
c. Toraks (dinding dada)
Penilaian :
1) Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya trauma
tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspansi
thoraks bilateral.
2) Auskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral) dan bising
jantung.
3) Palpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, emfisema
subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
4) Perkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan.
d. Abdomen
Penilaian :
1) Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma
tajam/tumpul dan adanya perdarahan internal.
2) Auskultasi bising usus.
3) Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang jelas, atau
uterus yang hamil.
4) Perkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan) atau cairan intra
abdominal.
5) Evaluasi foto pelvis bila terdapat kecurigaan fraktur pelvis.
6) Bila diperlukan lakukan USG abdomen.
7) Bila hemodinamik normal, lakukan CT Scan abdomen bila ada indikasi.
e. Perineum/Rektum/Vagina
Penilaian perineum :
1) Kontusio dan hematome.
2) Laserasi.
3) Perdarahan uretra.
Penilaian rektum :
1) Perdarahan rektum.
2) Tonus sfingter ani.
3) Utuhnya dinding rektum.
4) Fragmen tulang.
5) Posisi prostat.

26
 Penilaian vagina pada penderita khusus :
1) Adanya darah daerah vagina
2) Laserasi vagina
f. Penilaian Muskuloskeletal :
1) Inspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpul/tajam, termasuk adanya
laserasi kontusio dan deformitas.
a) Palpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi, pergerakan
abnormal, dan sensorik.
b) Palpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas.
c) Nilai pelvis untuk adanya fraktur dan perdarahan.
d) Inspeksi dan palpasi vertebra thorakalis dan lumbalis untuk adanya trauma
tajam/tumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan, deformitas,
dan sensorik.
e) Evaluasi foto pelvis akan adanya fraktur.
f) Evaluasi foto ekstremitas sesuai indikasi.
g) Nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxus.
h) Warna kulit.
i) Tekanan darah (bila ada waktu).
2) Disability (Neurologic Evaluation)
Penilaian :
a) Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS.
b) Nilai pupil untuk besarnya, isokor dan reaksi.
3) Exposure/Environment
Buka pakaian pasien tetapi cegah hipotermia.

Pertimbangkan juga perlunya diadakan pemeriksaan tambahan seperti :

1. Pemeriksaan laboratorium
Pemilihan pemeriksaan laboratorium harus selektif yaitu disesuaikan dengan kebutuhan
emergensi pasien tersebut, misalnya : Darah Lengkap (DL), Gula Darah Acak (GDA),
Elektrolit, dan lainnya.
2. Pemeriksaan radiologi
Pemilihan pemeriksaan radiologi harus selektif sesuai indikasi dan jangan menghambat
proses resusitasi.

27
 Pasien – pasien dengan kondisi tidak stabil dilakukan pemantauan dengan ketat :
1. Penurunan atau perburukan keadaan dapat dikenali apabila dilakukan evaluasi ulang terus
menerus, sehingga gejala yang baru timbul segera dapat dikenali dan dapat ditangani
secepatnya. Penilaian ulang terhadap pasien dengan mencatat, melaporkan setiap
perubahan kondisi pasien, dan respon terhadap resusitasi.
2. Monitoring tanda vital dan produksi urine mutlak dilakukan.
3. Bila pasien dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximetry dan end-tidal CO2
monitoring (bila tersedia).
4. Penanganan rasa nyeri merupakan hal penting. Rasa nyeri dan ketakutan akan timbul
pada pasien trauma, terutama pada cedera musculoskeletal.

D. Kerangka Waktu Pengkajian

1. Pengkajian Gawat Darurat
Pengkajian pasien di IGD harus sudah selesai dalam waktu 15 – 30 menit pertama sejak
pasien tiba di IGD RS Ari Canti, disesuaikan dengan prioritas dan kondisi kegawatannya.
Apabila pasien memerlukan pemeriksaan laboratorium rutin maka asesmen gawat darurat
minimal diselesaikan dalam waktu 1 jam, atau disesuaikan dengan jenis dan jumlah
pemeriksaan, sedangkan apabila pasien memerlukan pemeriksaan atau konsultasi
spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam.
2. Pengkajian Rawat Jalan
Pengkajian pasien rawat jalan dilakukan maksimal dalam waktu 30 menit dan disesuaikan
dengan kebutuhan masing – masing pasien. Apabila jumlah pasien yang berobat ke
poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu
kedatangan pasien. Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium akan
mendapatkan pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya waktu yang dibutuhkan
sampai hasil diterima sesuai dengan jenis pemeriksaan.
Pengkajian awal pada pasien rawat jalan dilaksanakan pada kunjungan pertama
(pasien baru), pasien rawat jalan (bukan pasien baru) dengan diagnosis yang berbeda
(diagnosis baru pada disiplin medis / KSM yang berbeda dari kunjungan sebelumnya)
dan diulang pada pasien yang menjalani rawat jalan lebih dari 30 hari (1 bulan) pada
diagnosis akut, 3 bulan pada diagnosis kronis. Pengkajian awal yang sudah lebih dari 30
hari maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik harus diperbaharui.

28
 3. Pengkajian Rawat Inap
Pengkajian awal medis dan keperawatan pasien rawat inap dilaksanakan dalam waktu 24
jam pertama sejak pasien diterima dirawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi
perkembangan pasien. Pengkajian awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat
inap atau sebelum dilakukan tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari atau riwayat medis
telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi sebelum pasien dirawat inap di
rumah sakit.

E. Pengkajian Ulang
Pengkajian ulang oleh para pemberi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami
apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan pengkajian ulang
selama proses pelayanan pada interval tertentu sesuai dengan kebutuhan dan rencana
pelayanan atau sesuai dengan kebijakan dan prosedur. Pengkajian ulang oleh dokter adalah
terintegrasi dalam proses pelayanan pasien. Dokter melakukan pengkajian ulang setiap hari,
termasuk akhir minggu/libur dan bila ada perubahan signifikan pada kondisi pasien. Beberapa
hal yang hendaknya dijadikan panduan umum dalam melakukan pengkajian ulang adalah
sebagai berikut :
1. Dilakukan dalam interval yang regular selama pelayanan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang berlaku di Rumah Sakit Ari Canti.
a. Dokter spesialis melakukan pengkajian ulang dengan visite rutin setiap hari pada
seluruh kasus akut termasuk akhir minggu/hari libur. Pengkajian ulang oleh DPJP
yang berhalangan hadir akan digantikan oleh dokter spesialis lain dengan bidang
disiplin yang sama, sedangkan jika semua dokter spesialis pengganti tersebut
berhalangan maka akan digantikan oleh dokter umum yang sedang jaga atas instruksi
DPJP. Pengkajian ulang dokter ditulis dalam catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT) dengan format SOAP berbasis IAR.
b. Perawat mencatat pengkajian ulang keperawatan sesuai dengan perkembangan pasien
secara periodik atau sesuai kebutuhan dan keadaan pasien yang ditulis di catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) dengan format SOAP berbasis IAR.
Evaluasi ulang keperawatan dilakukan 3 kali sehari atau 1 kali setiap shift jaga atau
bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien.
c. Pengkajian nyeri mendalam dilakukan dengan metode PQRST pada CPPT meliputi :
1) P (Provokes) : apa kira – kira penyebab timbulnya nyeri?
2) Q (Quality) : seberapa berat keluhan nyeri terasa?, bagaimana rasanya?, seberapa
sering terjadinya?
29
 3) R (Region) : lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan/ditemukan?, apakah
juga menyebar ke daerah lain/area penyebarannya?
4) S (Severity) : dikaji berdasarkan umur dan kondisi pasien.
5) T (Time) : kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan/dirasakan?, seberapa
sering keluhan nyeri tersebut dirasakan/terjadi?, apakah terjadi secara mendadak
atau bertahap?
Pengkajian ulang nyeri ditulis dalam formulir asesmen ulang nyeri lengkap dengan
runut waktu.
d. Pengkajian ulang gizi dilakukan dengan metode ADIME (Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring, Evaluation) dan di tulis dalam catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) dilakukan setiap 3 hari sekali.
e. Pengkajian ulang fisioterapi dilakukan dengan metode SOAP berbasis IAR dan
ditulis dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) dilakukan setiap hari
atau setiap 2 hari sekali tergantung kondisi pasien.
f. Interval pengkajian ulang dilakukan tergantung kondisi pasien, misalnya pelaksanaan
pengkajian ulang untuk menentukan respon pengobatan pada pasien gawat dilakukan
dalam hitungan menit dan pada pasien yang stabil dilakukan setiap hari.
2. Dilakukan sebagai respons apabila terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan.
3. Dilakukan bila diagnosis pasien berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan
rencana.
4. Dilakukan untuk menilai keberhasilan pengobatan dan penanganan yang diberikan
sehingga pasien dapat dipindahkan atau keluar rumah sakit.
5. Temuan dari semua pengkajian di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi
pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap. Pengulangan temuan (pemeriksaan
laboratorium dan lainnya) dapat diulang kembali atas indikasi tertentu sesuai kondisi
penyakit dan pertimbangan DPJP.
Pengkajian ulang oleh dokter dan perawat di RS Ari Canti dicatat pada catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) dan dilakukan sesuai format SOAP meliputi :
a. S (Subjetive) merupakan keluhan pasien.
Ditulis keluhan yang relevan dengan terapi yang akan diberikan dan sebisa
mungkin ditulis kuantifikasi keluhan. Misalnya dibuat skala nyeri atau mual sampai
tidak bisa makan
b. O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
Ditulis hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis yang relevan dalam diagnosis

30
dan terapi yang diberikan saja.

31
 c. A (Assessment) merupakan kesimpulan atau diagnosis.
Ditulis hanya kesimpulan yang relevan dengan rencana perubahan terapi atau yang
merupakan tindak lanjut dari kesimpulan sebelumnya. Termasuk perubahan
diagnosis harus dituliskan.
d. P (Planning) merupakan kelanjutan rencana perawatan.
Ditulis secara lengkap setiap perubahan terapi dan penanganan, termasuk
penambahan/pengurangan obat, perubahan dosis obat, perubahan diit, konsultasi
dengan spesialis lain, rencana pemulangan, edukasi dan pelatihan pasien dan
keluarga yang akan dilakukan.

Monitoring pasien intensif dilakukan secara kontinyu dan didokumentasikan dalam chart
minimal setiap interval 1 jam. Penulisan pengkajian ulang harus menyertakan keterangan
waktu (tanggal, jam, dan menit) saat melakukan pengkajian dan terdokumentasikan dalam
rekam medik dengan kronologis waktu.

F. Pengkajian Status Psikologi dan Spiritual

a. Status Psikologi
Merupakan pengkajian yang menetapkan kondisi emosional/psikologis pasien saat
pertama kali datang ke rumah sakit yang berpengaruh terhadap status kesehatan pasien,
meliputi :
a. Apakah pasien tenang, cemas, takut, marah, sedih, agitasi, cenderung bunuh diri.
b. Masalah perkawinan
c. Mengalami kekerasan fisik
d. Trauma dalam kehidupan
e. Gangguan tidur
Bila salah satu komponen penilaian ada, maka perlu dilakukan konsultasi dengan psikiatri
atau psikologi.
b. Status Spiritual
Merupakan pengkajian terhadap nilai keyakinan pasien atau keluarga pasien, nilai agama
yang bertentangan dengan kesehatan termasuk pantangan – pantangan dalam agama dan
kepercayaan selama sakit.

G. Pengkajian Status Sosial Ekonomi

Pengkajian ini merupakan asesmen yang menggambarkan tentang keadaan pasien dan
keluarga ditinjau dari segi sosial ekonomi, antara lain status perkawinan, jenis pekerjaan,

32
termasuk hubungan pasien dengan anggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal. Asesmen
dilakukan

33
 dengan anamnesis langsung (auto-anamnesis) maupun tidak langsung (allo-anamnesis) untuk
memperoleh informasi yang berkaitan dengan kemampuan dan kemauan pasien untuk
melanjutkan proses pengobatannya.

H. Pengkajian Status Fungsional

Skrining status fungsional dilaksanakan oleh perawat di unit pelayanan. Pengkajian ini
merupakan skrining/penyaringan status fungsional pasien guna mengidentifikasi pasien yang
membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait kemampuan fungsi
yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik. Skrining status fungsional pasien
dengan menggunakan metode Indeks Barthel, yaitu :

NO FUNGSI SKOR SKOR

0 1 2 3
Inkontinen / tidak Kadang Kontinen
1 Mengontrol BAB teratur inkontinen teratur
(perlu enema) (1 x seminggu)
Inkontinen / Kadang inkontinen
2 Mengontrol BAK pakai kateter (max 1 x 24 jam) Mandiri
dan tidak
terkontrol
Membersihkan diri (lap Butuh
3 pertolongan Mandiri
muka, sisir rambut,
orang lain
sikat gigi)
Penggunaan toilet, Perlu pertolongan
pergi dan keluar dari Tergantung pada beberapa
4 aktivitas terapi, dapat
WC (melepas, pertolonga
memakai celana, n orang mengerjakan sendiri
menyeka, menyiram) lain beberapa
aktivitas lain
Perlu seseorang
Makan
5 Tidak mampu menolong Mandiri
memotong
makanan
Berpindah tempat Perlu banyak Bantuan 1
6 Tidak mampu orang untuk bisa Mandiri
dari tidur ke duduk orang
duduk
(2 orang)
Bantuan
7 Mobilisasi/berjalan Tidak mampu Dengan kursi roda 1 orang Mandiri
Sebagian dibantu
8 Berpakaian Tergantung orang (misal mengancing Mandiri
lain baju)
9 Naik turun tangga Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri
10 Mandi Tergantung orang Mandiri
lain
KETERANGAN
 Ketergantungan Total (0-4)  Ketergantungan Berat (5-8)
TOTAL
 Ketergantungan Sedang (9-11)  Ketergantungan Ringan (12-19)
34
 Mandiri (20)

Panduan dalam melakukan pengkajian untuk skrining status fungsional adalah sebagai berikut :
1. Perawat menanyakan pertanyaan-pertanyaan kepada pasien (atau orang yang dapat
mewakili pasien).

2. Perawat memberitahu bahwa akan menanyakan beberapa hal berkaitan dengan kegiatan
yang biasa dilakukan sehari-hari. Perawat ingin mengetahui apakah pasien mampu untuk
melakukan kegiatan-kegiatan itu secara mandiri tanpa bantuan, dengan bantuan atau
bahkan sama sekali tidak bisa melakukan kegiatan – kegiatan tersebut sama sekali sesuai dengan
kondisi pasien saat ini.

I. Pengkajian Risiko Jatuh

Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan
oleh orang lain, tidak disengaja atau tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan
atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau
lingkungan (lantai yang licin).
Pasien resiko jatuh adalah prosedur kegiatan untuk menilai dan mengevaluasi ulang
serta mengambil tindakan pada pasien yang mempunyai resiko jatuh di berbagai fasilitas
layanan kesehatan di rumah sakit. Etiologi jatuh ketidaksengajaaan, gangguan gaya berjalan,
vertigo, serangan jantung, gangguan kognitif, hipotensi postural dan gangguan visus. Adapun
faktor risiko untuk pengkajian ini dibedakan menjadi dua, faktor intrinsik dan faktor
ekstrinsik.
a. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis.
b. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan pasien.
Faktor – risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated)
dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor – risiko yang dapat diperkirakan
merupakan hal hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

35
 Intrinsik (berhubungan
dengan kondisi pasien)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya
diperkirakan  Inkontinensia
 Gangguan kognitif/psikologis
 Gangguan
keseimbangan/mobilitas
 Usia > 65 tahun
 Osteoporosis
 Status kesehatan yang buruk
Ekstrinsik (berhubungan
dengan lingkungan)
 Lantai basah/silau, ruang
berantakan, pencahayaan
kurang, kabel
longgar/lepas
 Alas kaki tidak pas
 Dudukan toilet yang rendah
 Kursi atau tempat tidur
beroda

 Status nutrisi  Rawat inap berkepanjangan

 Peralatan yang tidak aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan
dalam posisi tinggi
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap
diperkirakan  Aritmia jantung obat-obatan
 Stroke atau Serangan
Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic Attack-
TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan Jatuh’
(Drop Attack)

Penilaian risiko jatuh pada pasien dilakukan oleh perawat yang sudah kompeten (memiliki
ijazah, STR, SIPP, dan sudah dikredensial untuk mendapat kewenangan klinis sesuai
kompetensinya) dan dapat dilakukan penilaian dengan beberapa metode antara lain sebagai
berikut :

36
a. Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Dewasa menggunakan Skala Morse

TGL
NO ITEM PENILAIAN JAM
SKO IA
R
USIA
a) Kurang dari 60 th 0
1 b) Lebih dari 60 th 1
c) Lebih dari 80 th 2
DEFISIT SENSORI
a) Kacamata bukan bifokal 0
b) Kacamata bifokal 1
2 c) Gangguan pendengaran 1
d) Kacamata multifokal 2
e) Katarak/glukoma 2
f) Hamper tidak melihat/buta 3
AKTIVITAS
a) Mandiri 0
3 b) ADL dibantu sebagian 2
c) ADL dibantu penuh 3
RIWAYAT JATUH
a) Tidak pernah 0
4 b) Jatuh < 1 tahun 1
c) Jatuh < 1 bulan 2
d) Jatuh saat dirawat sekarang 3
KOGNISI
a) Orientasi baik 0
b) Kesulitan mengerti perintah 2
5 c) Gangguan memori 2
d) Kebingungan 3
e) Disorientasi 3
PENGOBATAN DAN
PENGGUNAAN
ALAT KESEHATAN 1
a) 4 Jenis pengobatan 2
6 b) Antihipertensi/hipoglikemik/ 2
antidepresan 2
c) Sedatif/psikotropika/narkotika
d) Infus epidural/spinal/dower
catheter/traksi
MOBILITAS
a) Mandiri 0
b) Menggunakan alat bantu 1
berpindah
7 c) Kordinasi/keseimbangan buruk 2
d) Dibantu sebagian 3
e) Dibantu penuh/bedrest/nurse 4
assist
f) Lingkungan dengan banyak 4
funiture
POLA BAB/BAK
a) Teratur 0
37
 8 b) Inkontinensia urine/feces 1
c) Nokturia 2
d) Urgensi/frekuensi 3
KOMORBIDITAS
a) Diabetes/penyakit 2
9 jantung/stroke/ISK 2
b) Gangguan saraf pusat/Parkinson
c) Pasca beah 0-24 jam 3
Total skor
Keterangan
Nama / paraf
Keterangan skor tabel : resiko rendah : 0 – 7, resiko sedang : 8 – 13, risiko tinggi ≥ 14

Keterangan lainnya :
a. Pengkajian Awal Risiko Jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit, dituliskan
pada kolom IA (Initial Assessment).
b. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan dengan kode :
1) Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode : PF
2) Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode : CC
3) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer) dengan kode : WT
4) Setiap minggu (Weekly) dengan kode : WK
5) Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode : DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan. Pemberian gelang risiko jatuh dengan pin
warna kuning jika total skor menunjukan risiko tinggi atau risiko sangat tinggi.

b. Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Anak – Anak menggunakan Skala Humpty Dumpty

TGL
NO ITEM PENILAIAN JAM
SKO IA
R
USIA
a. Dibawah 3 tahun 4
b. 3-7 tahun 3
1 c. 7-13 tahun 2
d. >13 tahun 1
JENIS KELAMIN
2 a. Laki-laki 2
b. Perempuan 1
DIAGNOSA
a. Kelainan Neurologi 4
b. Perubahan dalam oksigenasi 3
3 (masalah
saluran nafas, dehidrasi,
anemis, anoreksia,
sinkop/sakit kepala, dll)

38
 c. Kelainan psikis/perilaku 2
d. Diagnosis lain 1
GANGGUAN KOGNITIF
a. Tidak sadar terhadap 3
4 keterbatasan 2
b. Lupa keterbatasan 1
c. Mengetahui kemampuan diri
FAKTOR LINGKUNGAN
a. Riwayat jatuh dari tempat 4
tidur saat bayi-anak
5 b. Pasien menggunakan alat 3
bantu atau box atau mebel
c. Pasien berada di tempat tidur
d. Diluar ruang rawat
2
1
RESPON TERHADAP
OPERASI/ OBAT
6 a. Dalam 24 jam 3
b. Dalam 48 jam 2
c. > 48 jam 1
PENGGUNAAN OBAT
a. Bermacam-macam obat yang 3
digunakan : Obat sedatif
(kecuali pasien ICU yang
7 menggunakan sedasi dan
paralis), Hipnotik, Barbiturat,
Fenotiazin, Antidepresan,
Laksans/ Diuretika, Narkotika 2
1
b. Salah satu dari pengobatan di
atas
c. Pengobatan lain
Total skor
Keterangan
Nama / paraf
Keterangan skor tabel : resiko rendah : 7 – 11, resiko tinggi : ≥ 12
Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada keterangan dengan kode :
1. Setelah pasien jatuh ditulis kode PF (Post Falls)
2. Perubahan kondisi ditulis kode CC (Change Of Conditions)
3. Menerima pasien pindahan dari ruangan lain ditulis kode WT (On Ward Transfer)
4. Setiap minggu ditulis kode WK (Weekly)
5. Saat pasien pulang ditulis kode DC (Discharge)
6. Untuk anak-anak setiap pergantian jaga ditulis kode ES (Every Shift)
Pemberian gelang risiko jatuh dengan pin warna kuning jika total skor menunjukan risiko
tinggi.
c. Resiko Jatuh Pada Neonatus
Masa neonatus yaitu periode bayi yang baru lahir (neonate) hingga berusia 28 hari. Pada
masa ini fungsi fisik neonatus masih berupa refleks. Stabilitas sistem organ utama
merupakan fokus bagi tubuh neonatus.
39
 Semua Neonatus Dikategorikan Berisiko Jatuh
INTERVENSI
□ Orientasi ruangan pada orang tua / keluarga
□ Dekatkan box bayi dengan ibu
□ Pastikan selalu ada pendamping
□ Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
□ Kontrol rutin oleh perawat / bidan
□ Bila dirawat dalam inkubator, pastikan semua jendela terkunci
□Edukasi orang tua / keluarga
EDUKASI YANG DIBERIKAN
o Tempatkan bayi pada tempat yang aman
o Tehnik menggendong bayi
o Cara membungkus bayi
o Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada boxnya
o Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat / bidan jika
dibutuhkan

d. Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Rawat Jalan

Semua pasien rawat jalan dilakukan pengkajian resiko jatuh metode Get up and Go seperti
format berikut :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH RAWAT JALAN
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan / limbung) ?  Tidak  Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang
saat akan duduk ?
 Tidak  Ya
Hasil :  Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)
 Risiko rendah (ditemukan hanya a atau b)
 Risiko tinggi (ditemukan a dan b)

J. Pengkajian Gizi
Skrining gizi atau resiko nutrisi dilaksanakan oleh perawat atau ahli gizi. Skrining merupakan
penyaringan status gizi pasien guna mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pengkajian
gizi lebih lanjut atau tidak. Skrining gizi merupakan bagian dari pengkajian awal
keperawatan. Metode skrining yang dipakai dibedakan menjadi dua, yaitu Malnutrition
Screening Tool (MST) untuk pasien dewasa dan Strong Kids Screening Tool (SKST) untuk
pasien anak. Pengkajian gizi lanjutan dilakukan oleh ahli gizi (DIII Gizi).

40
a. Malnutrition Screening Tool (MST)

NO. PARAMETER SKOR

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan (BB) yang tidak
direncanakan atau tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak 0
b. Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1 1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
c. Tidak yakin (ada tanda baju menjadi longgar) 2
Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan
2 atau kesulitan menerima makanan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
TOTAL SKOR
Pasien dengan diagnosis khusus? Ya Tidak
Diabetes Melitus/Hemodialisis/Penurunan Imunitas/Geriatri/Luka Bakar/Sirosis Hepatis,
lainnya*.....................................................................................................................(sebutkan)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian gizi
lanjut oleh ahli gizi. Bila skor < 2 maka dilakukan skrining ulang oleh ahli gizi 1 minggu
kemudian.
b. Strong Kids Screening Tool (SKST)

Parameter Skor Keterangan

1. Apakah pasien tampak kurus?
 Tidak 0 Total Skor
 Ya 1
SKST : Catatan :
2. Apakah terdapat penurunan BB selama satu bulan 0 : Risiko Rendah
terakhir? 1 – 3 : Risiko Sedang
(berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada / 4 – 5 : Risiko Berat
penilaian subyektif dari orang tua pasien ATAU
bayi < 1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan Daftar penyakit yang
0
terakhir) 1 mengakibatkan
 Tidak malnutrisi : diare kronik
 Ya (lebih dari 2 minggu),
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut? penyakit jantung
 Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 bawaan, HIV, Kanker,
kali/hari dalam seminggu terakhir penyakit hati kronik,
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu 0 penyakit ginjal kronik,
terakhir 1 TB paru, terpasang
 Tidak stoma, trauma/luka bakar
 Ya luas, Kelainan anatomi
0 daerah mulut yang
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang 2 menyebabkan kesulitan
41
 makan (misal: bibir
mengakibatkan pasien berisiko mengalami sumbing), rencana /
malnutrisi? paska operasi mayor
 Tidak
 Ya (misalnya : laparatomi,
torakotomi), kelainan
metabolik bawaan
(inborn error
metabolism), retardasi
mental, keterlambatan
perkembangan.
Rawat Jalan :
a) Bila skor 4 – 5 risiko berat maka dilaporkan ke dokter pemeriksa/DPJP perlu dirawat
inap atau tidak atau akan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki dokter
gizi klinik.
b) Bila skor 1 – 3 risiko sedang dan skor 0 risiko rendah maka dianjurkan dilakukan
skrining ulang setelah 1 minggu kemudian atau saat pasien datang kontrol.

Rawat Inap :
a) Bila skor 4 – 5 risiko tinggi maka dilaporkan ke DPJP dan dilakukan asuhan gizi oleh
ahli gizi.
b) Bila skor 1 – 3 risiko sedang maka dianjurkan dilakukan skrining ulang oleh ahli gizi 3
hari kemudian.
c) Bila skor 0 risiko rendah maka ulangi skrining 7 hari kemudian oleh ahli gizi.

2. Pengkajian Gizi meliputi :

a. Pemeriksaan Antropometri
b. Pemeriksaan biokimia
c. Diagnosis gizi
d. Intervensi gizi
e. Monitoring dan evaluasi

K. Pengkajian Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensorik dm emosional yang diakibatkan adanya kerusakan jaringan
yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan
seolah-olah terjadi kerusakan jaringan (International Association For The Study Of Pain).
Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki
hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit. Nyeri kronik adalah nyeri
yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada
meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering kali tidak diketahui penyebabnya yang
pasti. Perawat atau dokter melakukan pengkajian awal mengenai nyeri terhadap semua pasien
yang datang ke bagian IGD, poliklinik/rawat jalan, ataupun pasien rawat inap.
42
1. Pengkajian nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale.

a. Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakan.
b. Instruksi : pasien akan ditanya mengenai nyeri yang dirasakan dan dilambangkan
dengan angka antara 0 – 10. Bila ada nyeri tanyakan juga lokasi dan durasi nyerinya.
0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menggangu aktivitas sehari-hari)
4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
2. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
pengkajian Wong Baker Faces Pain Scale (gambar wajah tersenyum-cemberut-
menangis).

a. Indikasi : pada pasien (dewasa atau anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesmen ini.
b. Intruksi : petugas memilih gambar mana yang paling sesuai dengan ekspresi pasien.
Bila tampak nyeri tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.
a. 0 = tidak nyeri
b. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menggangu aktivitas sehari-hari)
c. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
d. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
3. Pengkajian nyeri menggunakan FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
a. Indikasi : digunakan pada pasien anak berusia 6 bulan – 3 tahun.
b. Instruksi : perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat mimik wajah, gerakan
kaki, aktivitas, menangis dan berbicara atau bersuara.

43
 SKOR
KATEGORI 0 1 2
Ekspresi wajah, Sering meringis,
Ekspresi wajah
Wajah kadang meringis menggertakkan gigi
normal
menahan sakit menahan sakit
Posisi anggota Anggota gerak
Anggota gerak bawah
Anggota Gerak gerak bawah bawah (lower
(lower ekstremitas)
Bawah (lower ekstremits) ekstremitas) kaku,
menendang - nendang
normal atau rileks gelisah
Berbaring tenang,
Gelisah, berguling- Kaku, gerakan abnormal
Aktivitas posisi normal,
guling (posisi tubuh
gerakan normal
melengkung atau
gerakan menyentak)
Mengerang atau Menangis terus-
Tidak menangis
Menangis merengek, kadang- menerus, menjerit,
(tenang)
kadang mengeluh sering kali mengeluh
Tenang setelah
Bicara atau Sulit ditenangkan
Bicara atau dipegang, dipeluk,
bersuara normal, dengan kata-kata atau
Bersuara digendong atau
sesuai usia pelukan
diajak bicara
Keterangan :
0 : Rileks dan nyaman
1-3 : Kurang nyaman
4-6 : Nyeri sedang
7-10 : Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua-duanya
4. Pengkajian nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS)
a. Indikasi : digunakan untuk menilai skala nyeri pada usia 0-1 tahun
b. Instruksi : perawat menilai intensitas nyeri dengan mengobservasi neonatus terhadap
reaksi menangis, kebutuhan O2, peningkatan tanda vital, ekspresi wajah dan tidur.
PARAMETER TEMUAN NILAI
EKSPRESI WAJAH Santai 0
Meringis 1
MENANGIS Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
POLA BERNAFAS Santai 0
Perubahan bernafas 1
LENGAN Santai 0
Fleksi/ekstensi 1
KAKI Santai 0
44
 Fleksi/ekstensi 1
KEADAAN RANGSANGAN Tertidur/bangun 0
Rewel 1
TOTAL NILAI

Keterangan : 0 tidak nyeri, 1 – 2 nyeri ringan, 3 – 4 nyeri sedang, > 4 nyeri berat

5. Behavioral Pain Scale (BPS)

a. Indikasi : digunakan pada pasien mengalami penurunan kesadaran atau tidak sadar.
b. Instruksi : perawat menilai intensitas nyeri dengan cara melihat mimik wajah,
pergerakan atau posisi ekstremitas atas dan toleransi terhadap ventilasi mekanik.
Ekspresi wajah Skor
Tenang 1
Sebagian muka menegang (dahi mengerenyit) 2
Seluruh muka menegang (kelopak mata menutup) 3
Wajah menyeringai 4
Pergerakan atau posisi ekstremitas atas Skor
Tenang 1
Menekuk sebagian di daerah siku 2
Menekuk total dengan disertai jari – jari mengepal 3
Menekuk total secara terus menerus 4
Toleransi terhadap ventilasi mekanik Skor
Dapat mengikuti pola ventilasi 1
Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi 2
Melawan pola ventilasi 3
Pola ventilasi tidak ditoleransi 4
TOTAL SKOR
Keterangan :
1) Nilai < 5 berarti pasien bebas nyeri
2) Nilai > 5 berarti pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi
3) Penilaian menggunakan skala ini dilakukan secara simultan setiap didapati
kondisi yang dianggap sebagai pemicu nyeri.
Petugas yang melakukan pengkajian menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri kepada pasien. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a. Lokasi nyeri.
b. Kualitas atau pola penjalaran/penyebaran.
c. Onset, durasi, dan faktor pemicu.
d. Riwayat penanganan nyeri sebelummya dan efektifitasnya.
e. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari.
f. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien.
Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, pengkajian dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau

45
 verbal akan rasa nyeri.
Pasien yang teridentifikasi adanya nyeri maka akan ditangani sesuai dengan derajat
intensitas nyerinya. Apabila menunjukkan skala nyeri ringan maka akan ditangani oleh
perawat penanggung jawab pelayanan dengan melakukan intervensi non farmakologi (atur
posisi, nafas, kompres hangat atau dingin, metode distraksi dan relaksasi), sedangkan bila
diidentifikasi skala nyeri sedang maka selain intervensi non farmakologi juga dilakukan
intervensi farmakologi yang ditangani oleh DPJP. Apabila didapatkan skala nyeri berat (≥ 7)
maka akan dikonsulkan kepada tim nyeri Rumah Sakit Ari Canti.

Pengkajian ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik
pada pasien.
b. Langkah-langkah evaluasi nyeri harus dilakukan dengan interval waktu sesuai kriteria
sebagai berikut :
1) 1 x tiap shift bila skor nyeri 1-3
2) Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
3) Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
4) Dihentikan bila skor 0
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), dilakukan asesmen ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena untuk kasus kardiak (jantung).
d. Semua pengkajian ulang nyeri didokumentasikan dalam formulir pengkajian nyeri ulang
dengan kronologis waktu yang jelas dan mencantumkan skala nyeri setiap dilakukan
pengkajian ulang.

L. Pengkajian Individual Populasi Tertentu

Rumah Sakit Ari Canti menetapkan bahwa pengkajian tambahan/khusus berdasarkan
kebutuhan pasien. Pasien yang memerlukan asesmen tambahan dan khusus di Rumah Sakit
Ari Canti meliputi pasien neonatus, sakit terminal, maternitas, pasien dengan gangguan jiwa,
penyakit menular, dan korban kekerasan.
1. Pengkajian Neonatologi
Tahap pengkajian berupa :
a. Anamnesis yang meliputi :
1) Data identitas bayi
2) Riwayat antenatal dan intranatal
3) Riwayat penyakit ibu
46
 4) Cara persalinan
5) Faktor risiko infeksi : faktor mayor dan faktor minor
6) Keluhan bayi

b. Pemeriksaan fisik yang meliputi :

1) Status Present
2) Status General
3) BBL/PBLLK/LD
4) BB sekarang
5) PB sekarang
6) New Ballard Score
c. Pemeriksaan APGAR Score

Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2

Kulit tubuh merah Kulit tubuh, tangan
Warna kulit Seluruhnya muda, tapi kaki dan dan kaki merah
(Appearance) biru tangan kebiruan muda tidak ada
(akrosianosis) sianosis

Denyut jantung Tidak ada < 100 x / menit > 100 x / menit
(Pulse)

Tidak ada Meringis/menangis

Meringis/menangis
Respon reflek respon lemah ketika
lemah ketika disimulasi
(Grimace) terhadap disimulasi saluran
sedikit gerakan
simulasi napas
Tonus otot Lemah/tidak
Lemah atau tidak teratur Bergerak aktif
(Activity) ada
Menangis kuat
Pernapasan
Tidak ada pernapasan baik
(Respiration)
dan teratur

Interpretasi Skor

Jumlah Skor Interpretasi Catatan

Bayi normal Tidak memerlukan tindakan khusus.
7 – 10
(Vigorous Baby)
Memerlukan tindakan segera seperti penyedotan
4–6 Aspiksia ringan
lendir yang menyumbat jalan napas, atau
pemberian oksigen untuk membantu bernapas.
0–3 Aspiksia berat Memerlukan tindakan medis yang lebih intensif.
Tes ini umumnya dilakukan pada waktu 1 menit dan 5 menit setelah bayi lahir dan
dapat diulang jika skor masih rendah untuk mengevaluasi resusitasi yang kita
47
 lakukan.

d. Pemeriksaan New Ballard Score (NBS) meliputi :

NBS ini meliputi penilaian Neuromuscular Maturity dan Physical Maturity. Penilaian
neuromuskular meliputi posture, square window, arm recoil, sudut popliteal, scarf sign
dan heel to ear maneuver. Penilaian fisik yang diamati adalah kulit, lanugo, permukaan plantar,
payudara, mata/telinga, dan genitalia.
e. Masalah kesehatan
f. Diagnosis atau diagnosis banding
g. Pemeriksaan penunjang
h. Rencana asuhan (terapi / tindakan)

2. Pengkajian Anak dan Remaja

Pentingnya untuk melakukan pemeriksaan sitematis karena anak sering tidak
mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien – pasien
terhadap area tertentu yang dilindungi.
Tahapan pengkajian berupa :
a. Anamnesis
1) Keluhan utama, riwayat penyakit dan riwayat penggunaan obat.
2) Riwayat imunisasi, persalinan, dan tumbuh kembang.
b. Penilaian nyeri
c. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran, tanda vital.
2) Kepala : ukuran, tanda trauma, ubun-ubun (jika masih terbuka).
3) Mata : konjungtiva, skera, pupil : ukuran dan reflek cahaya.
4) THT : telinga, hidung, tenggorokan, lidah, bibir.
5) Leher : kaku kuduk, pembesaran kelenjar.
6) Dada : retraksi, simetris atau tidak, suara jantung dan suara paru.
7) Abdomen : distensi, nyeri tekan, peristaltik, turgor, hepar, lien, massa.
8) Extremitas : hangat/dingin, edema, CRT, dll.
9) Genitalia eksterna dan status pubertas.
d. Masalah kesehatan
e. Diagnosis atau diagnosis banding
f. Pemeriksaan penunjang
g. Rencana asuhan (terapi/tindakan)
48
49
3. Pengkajian Maternitas
Tahapan pengkajian pada wanita dalam proses melahirkan meliputi :
a. Anamnesis : keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat menstruasi, riwayat
perkawinan, riwayat kehamilan yang lalu, riwayat pemakaian alat kontrasepsi, riwayat
hamil saat ini, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi,
kebutuhan psikologis, sosial, spiritual, kebutuhan komunikasi dan edukasi.
b. Penilaian nyeri
d. Masalah kesehatan
e. Diagnosis atau diagnosis banding
f. Pemeriksaan penunjang
g. Rencana asuhan (terapi / tindakan)

4. Pengkajian Geriatri
a. Riwayat kesehatan
b. Pemeriksaan fisik
c. Pengkajian nyeri
d. Faktor psikologis, sosial, ekonomi dan spiritual
e. Kebutuhan edukasi dan informasi
f. Risiko jatuh
g. Penapisan status fungsional
h. Penapisan sindrom delirium
i. Penapisan status nutrisi
j. Penapisan kognitif
k. Penapisan depresi
l. Penapisan inkontinensia
m. Penapisan Deep Vein Thrombosis
n. Penapisan insomnia
o. Masalah kesehatan
p. Diagnosis
q. Terapi dan tindakan

5. Pengkajian Pasien Terminal

Pengkajian yang berlangsung saat pasien mulai mendekati kematian (pasien yang akan
meninggal). Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
yang terjadi pada pasien, antara lain:
50
 a. Pengkajian sistematik yang meliputi aktivitas dan istirahat, sistem pernafasan, sistem
pencernaan, sistem susunan saraf pusat, sistem perkemihan dan ginekologi, serta sistem
integumen.
b. Penilaian status performa dengan Palliative Performance Scale.
c. Kebutuhan biologis.
d. Kebutuhan psiko-sosial-emosional.
e. Kebutuhan budaya – spiritual.
f. Dievaluasi masalah dan rencana tindak lanjutnya berdasarkan temuan dari asesmen yang
sudah dilakukan.
Semua hasil dari pengkajian dan rencana tindak lanjutnya didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.

6. Pengkajian Nyeri Kronik

Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan
dan sering kali tidak diketahui penyebabnya yang pasti. Perawat atau dokter melakukan
pengkajian awal mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang ke bagian IGD,
poliklinik/rawat jalan, ataupun pasien rawat inap.
Pengkajian ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam
dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik
pada pasien.
b. Langkah-langkah evaluasi nyeri harus dilakukan dengan interval waktu sesuai kriteria
sebagai berikut :
1) 1 x tiap shift bila skor nyeri 1-3
2) Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
3) Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
4) Dihentikan bila skor 0
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), dilakukan asesmen ulang setiap 5
menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena untuk kasus kardiak (jantung).
d. Semua pengkajian ulang nyeri didokumentasikan dalam formulir pengkajian nyeri ulang
dengan kronologis waktu yang jelas dan mencantumkan skala nyeri setiap dilakukan
pengkajian ulang.

7. Pengkajian Pasien dengan Gangguan Emosional atau Pasien Psikiatri

Pengkajian tambahan pada pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatri

51
 dengan melalukan pemeriksaan status mental meliputi :
a. Penilaian kesadaran
b. Penilaian aktivitas psikomotorik
c. Penilaian orientasi
d. Penilaian persepsi
e. Penilaian bentuk dan isi pikir
f. Penilaian mood dan afek
g. Penilaian pengendalian impuls
h. Penilaian menilai realitas
i. Penilaian kemampuan tilikan (insight)
j. Penilaian kemampuan fungsional

8. Pengkajian Pasien Kecanduan obat terlarang atau alkohol

a. Mengkaji situasi kondisi penggunaan zat
- Kapan zat digunakan
- Kapan zat menjadi lebih sering digunakan
- Kapan zat tersebut dikurangi/dihentikan
b. Mengkaji resiko yang berkaitan dengan penggunaan zat
- Berbagai peralatan suntik
- Perilaku sex
- Riwayat overdosis
- Riwayat serangan selama putus zat
c. Mengkaji pola penggunaan
d. Mengkaji dampak tentang penggunaan zat maupun tentang kondisi bila tidak
menggunakan

9. Pengkajian Kekerasan Fisik

a. Identitas korban
b. Riwayat kejadian
c. Pemeriksaan fisik
d. Pemeriksaan penunjang
e. Terapi / penanganan
f. Kesimpulan
g. Follow up

52
10. Pangkajian Pasien dengan Penyakit Menular atau Infeksius
Penyakit menular merupakan penyakit infeksi yang dapat ditularkan dari satu orang ke orang
lain, biasanya penyakit menular ditularkan melalui makanan atau air, vector dan udara atau
percikan air liur.
a. Identitas Pasien
b. Keluhaan saat ini dan juga keluhan penyerta
c. Riwayat kesehatan, pengobatan, sosial, dan keluarga
d. Keadaan fisik yang dapat dilihat dari pemeriksaan fisik dan juga penunjang
e. Jika penyakit infeksi yang diderita ditularkan melalui udara pasien akan dipindahkan ke
ruang isolasi.

11. Pengkajian Pasien yang Menerima Kemoterapi atau terapi Radiasi

Kemoterapi (juga sering disebut kemo) adalah salah satu tipe terapi kanker yang
menggunakan obat untuk mematikan sel-sel kanker. Kerusakan terhadap selsel sehat
merupakan efek samping dari terapi ini. Seringkali, efek samping tersebut membaik atau
menghilang setelah proses kemoterapi telah selesai.
Pengkajian tambahan pada pasien dengan kemoterapi atau terapi radiasi yaitu :

a. Keluhan saat ini dan juga keluhan penyerta

b. Menggali informasi mengenai kemoterapi atau terapi radiasi yang sedang dijalani.

c. Pemeriksaan fisik dan jika diperlukan pemeriksaan penunjang.

12. Pengkajian Pasien dengan Sistem Imunologi Terganggu

Gangguan immunodefisiensi adalah kondisi ketika kekebalan tubuh terganggu,
sehingga tidak bisa melawan infeksi dan penyakit. Jenis gangguan ini dapat membuat tubuh
mudah terinfeksi oleh virus dan bakteri. Gangguan ini bisa dimiliki sejak lahir (primer) atau
didapatkan di kemudian hari (sekunder). Pengkajian yang dapat dilakukan meliputi :

a. Anamnesis
1) Keluhan utama, riwayat penyakit dan riwayat penggunaan obat.
2) Riwayat keluarga
b. Penilaian nyeri
c. Pemeriksaan fisik
d. Diagnosis atau diagnosis banding
e. Pemeriksaan penunjang
f. Rencana asuhan (terapi/tindakan)
53
M. Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Pengkajian awal pasien salah satunya meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk
pemulangan pasien (discharge planning). Dimana berhubungan dengan kelanjutan
pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi dan lain sebagainya.
Berikut ini adalah daftar kriteria pasien yang rencana pemulangannya kritis yang
diidentifikasi, antara lain :
a. Usia 0 – 28 hari dan usia ≥ 60 tahun.
b. Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung.
c. Diabetes melitus, hipertensi, jantung, asma, PPOK, epilepsi, gangguan kesehatan
jiwa kronis, dan stroke.

d. Pasien berasal dari panti jompo.

e. Alamat tidak diketahui atau pasien bearsal dari luar kota.
f. Tunawisma.
g. Dirawat kembali dalam 30 hari.
h. Percobaan bunuh diri.
i. Pasien tidak dikenal/tidak ada identitas.
j. Korban kasus kriminal.
k. Trauma multipel.
l. Pasien yang menggunakan alat medis bantuan setelah pulang dari rumah sakit.

Rencana pemulangan pasien dikaji oleh perawat ruangan setelah pasien diterima di ruangan.
Discharge planning harus meliputi :
a. Ada tidaknya pengaruh rawat inap
b. Antisipasi terhadap masalah saat pulang
c. Bantuan yang diperlukan selama di rumah
d. Orang yang akan membantu selama di rumah
e. Ada tidaknya orang yang tinggal bersama pasien di rumah
f. Ada tidaknya pemakaian peralatan medis di rumah
g. Perlu tidaknya alat bantu selama di rumah
h. Ada tidaknya perawatan khusus (home care / home visit)
i. Ada tidaknya masalah dalam memenuhi kebutuhan pribadi
j. Ada tidaknya nyeri kronis / kelelahan setelah keluar dari rumah sakit

54
k. Keperluan edukasi kesehatan setelah keluar dari rumah sakit
l. Perlu tidaknya keterampilan khusus setelah keluar dari rumah sakit
m. Jenis transportasi pada saat pasien akan pulang

55
 BAB V
DOKUMENTASI

Seluruh proses pengkajian pasien harus tertuang dalam catatan terintegrasi di

dalam berkas rekam medis. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa “jika anda tidak mendokumentasikannya, maka anda tidak
melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk
pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli
asuhan kesehatan lainnya. Untuk mempermudah dan sebagai bukti
dokumentasi, proses-proses pengkajian diatas dilakukan dengan menggunakan
instrumen-instrumen pengkajian yang telah disediakan dan pencatatan
dilakukan juga di dalam catatan terintegrasi.

56