Kamus Indikator Mutu

KAMUS INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA
Keputusan Direktur Nomor : 188.4/17.A/RSJMS Tentang Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien
KAMUS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Ditetapkan di Sumbawa
Pada Tanggal April 2017 KETUA KOMITE PMKP
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SUMBAWA
dr. Mega Harta,MPH

1
Mengetahui
KETUA DEWAN PENGAWAS
2
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA
Nomor : / /
TENTANG
INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit mempunyai
kewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan Rumah Sakit;
b. bahwa Rumah Sakit membuat,
melaksanakan, dan menjaga standar mutu
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan
dalam melayani pasien;
c. bahwa setiap Rumah Sakit wajib
menerapkan standar keselamatan pasien;
d. bahwa dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Rumah Sakit Jiwa Mutiara
Sukma dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di
Rumah Sakit;
e. bahwaberdasarkan pertimbangan
sebagai dimaksud dalam a, b, c dan d perlu
ditetapkan dengan surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum daerah Sumbawa
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
3
Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2014 Tentang
Kesehatan Jiwa;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691
tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 436/MENKES/SK/VI/1993
tentang Berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit
dan Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 129/MENKES/SKII/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan
Kesehatan Kerja.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH SUMBAWA TENTANG
INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
KESATU : Pemberlakuan Indikator Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
sebagaimana tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan
pelayanan pasien Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa dilaksanakan Kepala Bidang Pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
4
Ditetapkan di Sumbawa
Pada Tanggal Februari 2017
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SUMBAWA
5
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................. ii

SK DIREKTUR Tentang Indikator Mutu Dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa........................................................... iii
DAFTAR ISI ...................................................................................................... vi
A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS........................................................ 1
1. Standar PMKP 3.1 Klinis 1 : Asesmen Pasien ........................................ 1
2. Standar PMKP 3.1 Klinis 2 : Pelayanan Laboratorium .......................... 3
3. Standar PMKP 3.1 Klinis 3 : Pelayanan Radiologi................................. 5
4. Standar PMKP 3.1 Klinis 5 : Penggunaan Antibiotika dan Obat
Lainnya.................................................................................................... 7
5. Standar PMKP 3.1 Klinis 6 : Kesalahan Medik (Medication Error)
dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)........................................................ 9
6. Standar PMKP 3.1 Klinis 7 : Penggunaan Anastesi dan Sedasi.............. 12
7. Standar PMKP 3.1 Klinis 8 : Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan
Rekam Medik........................................................................................... 14
8. Standar PMKP 3.1 Klinis 9 : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi,
Surveilans, dan Pelaporan........................................................................ 16
B. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN............................................ 18

1. Standar PMKP 3.2 Manajemen 1 : Pengadaan Rutin Peralatan
Kesehatan dan Obat Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien ..................... 18
2. Standar PMKP 3.2 Manajemen 2 : Pelaporan Yang Diwajibkan
Oleh Peraturan Perundang – Undangan................................................... 20
3. Standar PMKP 3.2 Manajemen 3 : Manajemen Risiko........................... 22
4. Standar PMKP 3.2 Manajemen 4 : Manajemen Penggunaan
Sumber Daya .......................................................................................... 24
5. Standar PMKP 3.2 Manajemen 5 : Harapan dan Kepuasan
Pasien dan Keluarga................................................................................. 26
6. Standar PMKP 3.2 Manajemen 6 : Harapan dan Kepuasan Staf............. 29
7. Standar PMKP 3.2 Manajemen 7 : Demografi Pasien dan
Diagnosis Klinik...................................................................................... 32
8. Standar PMKP 3.2 Manajemen 8 : Manajemen Keuangan..................... 34
9. Standar PMKP 3.2 Manajemen 9 : Pencegahan dan Pengendalian
dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan
Pasien, Keluarga Pasien dan Staf............................................................. 36
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN............................. 38

1. Standar PMKP 3.3 SKP 1 : Mengidentifikasi Pasien dengan Benar ...... 38
2. Standar PMKP 3.3 SKP 2 : Meningkatkan Komunikasi yang Efektif .... 41
3. Standar PMKP 3.3 SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan
yang Harus Diwaspadai .......................................................................... 44
4. Standar PMKP 3.3 SKP 4 : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien operasi ................................................................................. 47
5. Standar PMKP 3.3 SKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat
Perawatan Kesehatan............................................................................... 49
6. Standar PMKP 3.3 SKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat
Terjatuh.................................................................................................... 52
6
D. INDIKATOR JCI LIBRARY...................................................................... 54
1. Angka pasien jatuh dengan / tanpa cedera .............................................. 54
2. Angka pasien jatuh dengan cedera > level 2 ........................................... 56
3. Lama tindakan restrain pengikatan dalam jam pasien rawat inap
gangguan jiwa ......................................................................................... 58
4. Lama Pasien Jiwa ditempatkan di dalam ruangan isolasi dalam
jam ........................................................................................................... 60
5. Angka dekubitus pada pasien rawat inap ................................................ 62
E. INDIKATOR MUTU INSTALASI ............................................................ 64

1. INSTALASI RAWAT JALAN ................................................................ 64
a. Radiologi............................................................................................ 68
b. Fisioterapi.......................................................................................... 70
c. Poli Gigi dan Mulut .......................................................................... 72
2. INSTALASI GAWAT DARURAT........................................................... 7
3. INSTALASI RAWAT INAP................................................................... 78
4. INSTALASI REKAM MEDIK ............................................................... 86
5. INSTALASI FARMASI........................................................................... 89
6. INSTALASI LABORATORIUM ........................................................... 91
7. INSTALASI DIKLAT.............................................................................. 93
8. INSTALASI GIZI.................................................................................... 95
9. INSTALASI PRASARANA DAN SARANA RUMAH SAKIT............. 97
a. Prasarana ........................................................................................... 97
b. Laundry.............................................................................................. 99
c. Pengolahan Limbah .......................................................................... 101
10. PPI ........................................................................................................... 103
11. KETATAUSAHAAN .............................................................................. 105
7
KAMUS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA
A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

1. Standar PMKP 3.1 Klinik 1 : Asesmen Pasien
Judul : Kelengkapan asesmen awal medis rawat inap dalam 1
x 24 jam
Dimensi mutu : Keselamatan, kesinambungan dan ketepatan waktu
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab tim terintegrasi dalam
melakukan asesmen awal medis dalam 24 jam
Definisi operasional : Penilaian asesmen awal medis rawat inap dilakukan
dalam waktu 1 x 24 jam.
Alasan/ implikasi/ : Sebagai salah satu dari pilar utama dalam pelayanan
rasionalisasi yang berpusat pada pasien (patient centered care),
asesmen awal memegang peran penting dalam
asuhan pasien yang terintegrasi . Pengkajian awal
sangat penting dalam melengkapi data dan informasi
tentang status kesehatan pasien, sehingga asuhan
yang diberikan akan tepat dan menunjang proses
penyembuhan serta pemulihan dari kondisi sakitnya.
Inklusi : Seluruh lembar asesmen awal medis pasien
Ekslusi : -
Tipe indikator : Proses
Jenis indikator : Persentase
Pembilang : Jumlah lembar asesmen awal medis yang terisi
(numerator) lengkap
Penyebut : Jumlah lembar asesmen awal medis seluruhnya
(denomerator)
Formula : Jumlah lembar asesmen awal
medis rawat inap lengkap
X100%
Jumlah lembar asesmen awal
medis seluruhnya
Target pengukuran : 80%
indikator
Sumber data : Rekam Medik
Target sampel dan : Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
ukuran sampel (n) yaitu dengan melihat rekam medis pasien setelah
1x24 jam pasien masuk rawat inap.
Tempat pengambilan : Ruang rawat inap
data
Metodologi : Retrospektif
1
pengambilan data
Pengumpul data : Staf ruang rawat inap
PIC : Kepala Instalasi Rawat Inap,
Frekuensi : Bulanan
pengumpulan data
Periode Analisa : Triwulan
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi angka
pelaporan kelengkapan asesmen awal medis pasien setiap hari
 Pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada kepala instalasi setiap bulan
 Kepala instalasi melakukan rekapitulasi laporan
pengumpul data setiap bulan dan melaporkan
kepada sub komite peningkatan mutu
 Sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
setiap 3 bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
komite PMKP dan Direksi
 Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh komite PMKP
Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
pada staf pengumuman rumah sakit
2
2. Standar PMKP 3.1 Klinik 2 : Pelayanan Laboratorium
Judul : Waktu tunggu hasil laboratorium < 2 jam
Dimensi Mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah rata-rata
waktu yang dibutuhkan sejak pasien mulai mendaftar
di loket laboratorium dilanjutkan dengan pengambilan
sampel darah sampai dengan keluarnya hasil.
Alasan/ Implikasi/ : Janji hasil pelayanan laboratorium merupakan
Rasionalisasi gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit
laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan
untuk menegakkan diagnosis yang tentunya harus
dilakukan dalam waktu yang cepat.
Berdasarkan pengalaman, banyak keluhan dokter
terkait lamanya waktu tunggu untuk menerima hasil
pemeriksaan laboratorium
Inklusi : Pemeriksaan darah rutin
Ekslusi : -
Tipe Indikator : Proses
Jenis Indikator : Persentase
Pembilang : Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium dengan waktu
(Numerator) tunggu < 2 jam
Penyebut : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
(Denomerator)
Formula : Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium
dengan waktu tunggu < 2 jam
X100%
Jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium
Target Pengukuran : 100%
Indikator
Sumber Data : Log book
Target Sampel Dan : Jumlah sampel per bulan 100% populasi
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan : Instalasi Laboratorium
Data
Metodologi : Concurrent
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Instalasi Laboratorium
PIC : Kepala Instalasi Laboratorium
Frekuensi : Satu bulan
Pengumpulan Data
3
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi waktu
Pelaporan tunggu hasil laboratorium < 2 jam setiap hari
kepada Kepala Instalasi Laboratorium setiap bulan
 Kepala Instalasi Laboratorium melakukan
Rekapitulasi dan analisis sederhana setiap bulan
dan melaporkan kepada sub komite peningkatan
mutu
dikoordinasikan oleh Komite PMKP
Data Disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang di papan
Pada Staf pengumuman rumah sakit
4
3. Standar PMKP 3.1 Klinik 3 : Pelayanan Radiologi
Judul : Waktu tunggu hasil radiologi < 3 jam
Dimensi Mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan radiologi adalah waktu yang
dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket
dilanjutkan dengan pemeriksaan oleh radiografer
sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di
ekspertise dan divalidasi oleh dokter spesialis
radiologi.
Alasan/ Implikasi/ : Janji hasil pelayanan radiologi merupakan gambaran
Rasionalisasi menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi.
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk
menegakan diagnosis yang tentunya harus dilakukan
dalam waktu yang cepat.
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter
yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil
pemeriksaan radiologi.
Inklusi : Seluruh hasil pemeriksaan radiologi
Ekslusi : -
Pembilang : Jumlah pemeriksaan radiologi dengan waktu tunggu <
(Numerator) 3 jam
Penyebut : Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
(Denomerator)
Formula : Jumlah pemeriksaan radiologi
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi X100%
Target Pengukuran : 100 %
Indikator
Sumber Data : Survei
Ukuran Sampel (N)
Tempat Pengambilan : Unit Radiologi
Data
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Radiologi
PIC : Kepala Instalasi Rawat Jalan
5
Pengumpulan Data
Pelaporan tunggu hasil radiologi < 3 jam setiap hari
kepada kepala Instalasi Rawat Jalan setiap bulan
 Kepala Instalasi Rawat Jalan melakukan
mutu
Pada Staf pengumuman rumah sakit.
6
4. Standar PMKP 3.1 Klinik 5 : Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya
Judul : Kepatuhan penggunaan obat sesuai Formularium
Nasional
Dimensi Mutu : Efisiensi
Tujuan : Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
JKN
Definisi Operasional : Kepatuhan penggunaan obat sesuai Formularium
Nasional adalah kesesuaian penulisan nama obat oleh
DPJP dengan Formularium Nasional untuk pasien JKN
Alasan/Implikasi/ : Dalam memberikan pelayanan obat-obatan kepada
Rasionalisasi pasien JKN, peresepan obat harus mengacu pada
Formularium Nasional sehingga efisiensi penggunaan
obat di rumah sakit mudah dipantau dan dievaluasi.
Inklusi : Pasien JKN
Ekslusi : -
Tipe Indikator : Outcome
Pembilang : Jumlah resep obat yang sesuai dengan Formularium
(Numerator) Nasional
Penyebut : Jumlah semua resep yang diambil sebagai sampel
(Denomerator) dalam satu bulan
Formula :
Jumlah resep obat yang sesuai dengan Fornas
Jumlah semua resep obat yang diambil
X100%
sebagai sampel dalam satu bulan
Target Pengukuran : ≥80%
Indikator
Sumber Data : Resep permintaan obat dari dokter RSJ Mutiara Sukma
Target Sampel Dan : Pengumpulan data dilakukan dengan sampling
Ukuran Sampel (n) sistematik (n=70)
Tempat Pengambilan : Instalasi Farmasi
Data
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Asisten apoteker/ apoteker
PIC : Kepala Instalasi Farmasi
Frekuensi : Bulanan
Pengumpulan Data
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi kepatuhan
Pelaporan penggunaan obat sesuai formularium nasional setiap
hari
7
kepada kepala instalasi Farmasi setiap bulan
 Kepala Instalasi Farmasi melakukan Rekapitulasi
dan analisis sederhana laporan pengumpul data
setiap bulan dan melaporkan kepada sub komite
peningkatan mutu
Referensi : Kepmenkes RI No.328/Menkes/IX/2013 tentang
Formularium Nasional
8
5. Standar PMKP 3.1 Klinik 6 : Kesalahan Medik (Medication Error) dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Judul : Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
Tujuan : 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam
mencegah kesalahan penulisan resep, untuk
mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera
dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh
Instalasi Farmasi dan keselamatan penggunaan
obat bagi pasien
Definisi Operasional : Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter
kepada apoteker untuk menyiapkan obat dan alat
kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan
jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan
interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors
adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter yang
meliputi ketidaklengkapan dan ketidakjelasan aturan
pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter.
Alasan/Implikasi/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
Rasionalisasi dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang
Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang
meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD),
kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan
langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker
dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi
insiden.
Inklusi : Seluruh penulisan resep (precription order)
Ekslusi : Resep obat yang ditunda
Pembilang : Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription
(Numerator) Errors) dalam satu bulan
Penyebut : Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang
(Denomerator) sama
9
Formula :
Jumlah Kesalahan Penulisan Resep
(Prescription Errors) dalam satu bulan
X100%
Jumlah seluruh Prescription order
dalam bulan yang sama
Indikator
Sumber Data : Resep permintaan obat dari dokter RSJ Mutiara
Sukma
Target Sampel Dan : Pengumpulan data dilakukan dengan purposive
Ukuran Sampel (N) sampling (besar sampel 70/ bulan), yaitu dengan
melihat adanya ketidakjelasan aturan pakai, bentuk
sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep yang
digunakan sebagai sampel.
Data
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Instalasi Farmasi
Frekuensi : Bulanan
Pengumpulan Data
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi kesalahan
Pelaporan penulisan resep setiap hari
peningkatan mutu
10
6. Standar PMKP 3.1 Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
Judul : Kepatuhan pemantauan kondisi pasien pasca injeksi
diazepam pada pasien gaduh gelisah di Instalasi
Rawat Intensif
Tujuan : Menjamin keamanan pasien pasca injeksi diazepam
Definisi Operasional : Pemantauan kondisi pasien pasca injeksi diazepam
terdiri dari pemantauan kesadaran dan tanda vital
Alasan/ Implikasi/ : Pemberian injeksi diazepam berisiko menyebabkan
Rasionalisasi efek samping berupa depresi pernapasan, penurunan
kesadaran dan gangguan hemodinamik sehingga perlu
pemantauan secara berkala untuk mencegah efek
samping atau kompilikasi yang berat dari efek
samping.
Inklusi : Seluruh pasien gaduh gelisah yang mendapatkan
injeksi diazepam
Ekslusi : -
Pembilang : Jumlah pasien gaduh gelisah yang diinjeksi diazepam
(Numerator) yang dipantau
Penyebut : Jumlah pasien gaduh gelisah yang diinjeksi diazepam
(Denomerator)
Formula : Jumlah pasien gaduh gelisah yang
diinjeksi diazepam yang dipantau
X100%
Jumlah pasien gaduh gelisah yang
diinjeksi diazepam
Indikator
Sumber Data : Rekam medis
Ukuran Sampel (N)
Tempat Pengambilan : ICU
Data
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf ICU
PIC : Kepala ICU
Pengumpulan Data
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi jumlah
11
Pelaporan pemantauan pasien gaduh gelisah yang diinjeksi
diazepam
kepada kepala ICU
 Kepala ICU melakukan rekapitulasi dan analisis
sederhana setiap bulan dan melaporkan kepada sub
komite peningkatan mutu
12
7. Standar PMKP 3.1 Klinik 9 : Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan Rekam
Medik
Judul : Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
inap, ≤ 24 jam setelah pasien pulang
Dimensi Mutu : Efektivitas dan Efisiensi
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan
dalam kelengkapan informasi Rekam Medik
Definisi Operasional :  Jumlah dokumen Rekam Medik pasien rawat inap
yang diisi lengkap dan dikembalikan ke pengelola
Rekam Medik dalam waktu ≤ 24 jam setelah
pasien pulang.
 Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes
No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medik
Alasan/Implikasi/ :  Rekam medis merupakan bukti pelaksanaan
Rasionalisasi pelayanan kesehatan yang diberikan rumah sakit.
 Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan
tepat waktu.
 Rata-rata terdapat 8 kasus per minggu yang waktu
tunggu pelayanan rawat jalan pasca rawat inap
lebih lama karena ketidaklengkapan rekam medis.
Inklusi : Berkas rekam medis seluruh pasien rawat inap yang
sudah pulang
Ekslusi : -
Pembilang : Jumlah rekam medis pasien pulang yang diisi lengkap
(Numerator) dalam satu bulan
Penyebut : Jumlah rekam medis yang di survei dalam satu bulan
(Denomerator)
Formula : Jumlah rekam medis pasien pulang
yang diisi lengkap dalam satu bulan
X100%
Jumlah rekam medis yang di survei
dalam satu bulan dikali
Target Pengukuran : ≥80%
Indikator
Sumber Data : Rekam Medik
Target Sampel Dan : Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
Ukuran Sampel (N) yaitu dengan mencatat seluruh kelengkapan Rekam
Medik untuk pasien pulang rawat inap dalam satu
bulan
Tempat Pengambilan : Instalasi Rekam Medik
13
Data
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Instalasi Rekam Medik
PIC : Kepala Instalasi Rekam Medik
Frekuensi : Bulanan.
Pengumpulan Data
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi
Pelaporan kelengkapan pengisian Rekam Medik pasien rawat
inap, ≤ 24 jam setelah pasien pulang setiap hari
kepada kepala instalasi Rekam Medik setiap bulan
 Kepala Instalasi Rekam Medik melakukan
Rekapitulasi dan analisis sederhana laporan
Referensi : UU Hukum KesehatanNo. 44 tahun 2008, UU
Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam
Medik hukum No. 269 tahun 2008.
8. Standar PMKP 3.1 Klinik 10 : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi,

Surveilans, dan Pelaporan
Judul : Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan Infeksi
Nosokomial di Rumah Sakit
Dimensi Mutu : Safety
Tujuan : Tersedianya data kejadian infeksi nosokomial di
rumah sakit
Definisi Operasional :  Infeksi Nosokomial atau infeksi yang diperoleh
dari rumah sakit adalah infeksi yang tidak diderita
pasien saat masuk ke rumah sakit melainkan
setelah 72 jam berada di tempat tersebut.
 Pencatatan dan pelaporan Infeksi nosokomial
adalah pengumpulan data menggunakan check list
14
yang disediakan di setiap unit
 Jenis Infeksi Nosokomial yang dilaporkan adalah:
diare, hospital acquired pneumonia, kutu, infeksi
jamur, scabies, phlebitis.
Alasan/Implikasi/ : Pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi nosokomial
Rasionalisasi penting dilakukan di RSUD Sumbawa agar tersedia
data mengenai infeksi nosokomial apa yang sering
terjadi di rumah sakit, sehingga bisa segera
ditindaklanjuti agar tidak membahayakan pasien.
Inklusi : Semua ruang rawat inap
Ekslusi : -
Pembilang : Jumlah ruangan yang melakukan pencatatan dan
(Numerator) pelaporan
Penyebut : Jumlah seluruh ruang rawat inap di RSUD Sumbawa
(Denomerator)
Formula : Jumlah ruang rawat inap yang
melakukan pencatatan dan pelaporan
X100%
Jumlah seluruh ruang rawat inap di
RSUD Sumbawa
Indikator
Target Sampel Dan : Seluruh ruang rawat inap di RSUD Sumbawa
Ukuran Sampel (N)
Tempat Pengambilan : Instalasi Rawat Inap
Data
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Ruang Rawat Inap
PIC : Kepala2 ruangan Rawat Inap
Frekuensi : Satu Bulan
Pengumpulan Data
Analisa dan :  Staf Instalasi Rawat Inap melakukan rekapitulasi
Pelaporan kegiatan pencatatan dan pelaporan Infeksi
Nosokomial di Rumah Sakit setiap hari
 Staf Instalasi Rawat Inap melaporkan hasil
rekapitulasi kepada IPCN setiap bulan
 IPCN melakukan Rekapitulasi dan analisis
sederhana laporan Staf Instalasi Rawat Inap setiap
15
bulan dan melaporkan kepada sub komite
peningkatan mutu
16
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
1. Standar PMKP 3.2 Manajemen 1 : Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan
dan Obat Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien
Judul : Ketersediaan Stok Obat Antipsikotik sesuai
Formularium Nasional (Fornas) di apotek
Dimensi mutu : Efektifitas, efesiensi dan kesinambungan pengobatan.
Tujuan : Tergambarnya mutu manejemen obat dengan
ketersediaan stok obat antipsikotik rumah sakit sesuai
Fornas.
Definisi operasional : Antipsikotik yang sesuai Fornas adalah obat-obat
yang dipergunakan untuk Orang Dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ) sesuai dengan Kepmenkes RI No
328/Menkes/IX/2013 tentang Formularium Nasional
Alasan/implikasi/ : Ketersediaan obat antipsikotik sesuai Fornas
Rasionalisasi merupakan alat ukur mutu manejemen obat yang
dilaksanakan di rumah sakit sehingga kesinambungan
pengobatan tercapai.
Kriteria inklusi : Semua item obat antipsikotik sesuai Fornas
Kriteria ekslusi : -
Numerator : Jumlah stok obat antipsikotik sesuai Fornas tersedia
(per item) dikurangi stok obat antipsikotik sesuai
Fornas minimal
Denumerator : Jumlah stok obat antipsikotik sesuai Fornas minimal
Formula :
(Jumlah stok obat antipsikotik sesuai
Fornas yang tersedia) – (stok obat
antipsikotik sesuai Fornas minimal)
Jumlah stok obat antipsikotik sesuai
Fornas minimal dikali 100% (per item X100%
obat)
Target pengukuran : ≥ 25% dari stok obat antipsikotik minimal

indicator
Sumber data : Catatan data
ukuran sampel (n) yaitu dengan melihat/observasi seluruh stok obat
antipsikotik yang tersedia.
Tempat pengambilan : Instalasi Farmasi
17
data
pengumpulan data
Pengumpul data : Staf Instalasi Farmasi
PIC : Kepala Instalansi Farmasi
Frekuensi : Bulanan
pengumpulan data
Periode analisa : Triwulan
pelaporan ketersediaan stok obat antipsikotik sesuai
formularium nasional (Fornas) setiap hari
peningkatan mutu
Data disebarluaskan : Data akan dipasang di papan pengumuman rumah
pada staf sakit
18
2. Standar PMKP 3.2 Manajemen 2 : Pelaporan Yang Diwajibkan Oleh
Peraturan Perundang – Undangan
Judul : Kepatuhan Pelaporan Realisasi Anggaran APBD dan
BLUD Kepada Gubernur paling lambat tanggal 5
pada bulan berikutnya.
Dimensi mutu : Efektifitas dan Kesinambungan Pelaporan
Tujuan : Untuk mengetahui realisasi anggaran belanja
langsung dan belanja tidak langsung menurut
program dan kegiatan masing - masing Satuan Kerja
Perangkat Daerah ( SKPD )
Definisi operasional : Laporan realisasi anggaran merupakan laporan tiap
bulan yang dikirim ke Bag Keuangan Daerah, yang
berisi laporan realisasi anggaran belanja langsung
dan tidak langsung
Alasan/implikasi/ : Setiap Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) di
Rasionalisasi lingkungan Kabupaten Sumbawa diwajibkan
menyusun Laporan Realisasi Anggaran setiap bulan
sebelum tanggal 10
Kriteria inklusi : Laporan realisasi anggaran sesuai permintaan dari
Bagian Keuangan Kabupaten Sumbawa
Tipe indicator : Output
Jenis indicator : Persentase
Numerator : Laporan realisasi anggaran yang dilaporkan paling
lambat tanggal 5 ke kantor bupati setiap bulannya
Denumerator : Jumlah semua laporan realisasi anggaran yang
diserahkan ke kantor gubernur
Formula : Laporan realisasi anggaran yang
dilaporkan paling lambat tanggal 5 ke
kantor bupati setiap bulannya X100%
Jumlah laporan realisasi anggaran yang
diserahkan ke kantor bupati
Target pengukuran : ≥ 80 %
indikator
Sumber data : Bagian Keuangan
Target sampel dan : Semua laporan realisasi anggaran yang sudah
ukuran sampel (n) diserahkan
Tempat pengambilan : Bagian Keuangan
data
19
pengumpulan data
Pengumpul data : Staf Perencanaan Penganggaran dan Pelaporan
(PPL)
PIC : Kepala Urusan PPL
Frekuensi : Bulanan
pengumpulan data
pelaporan kepatuhan pelaporan realisasi anggaran APBD
dan BLUD kepada bupati paling lambat tanggal 5
pada bulan berikutnya setiap hari
kepada kepala urusan keuangan setiap bulan
 Kepala urusan keuangan melakukan Rekapitulasi
peningkatan mutu
Data disebarluaskan : Data berupa grafik yang akan di pasang di papan
20
3. Standar PMKP 3.2 Manajemen 3 : Manajemen Risiko
Judul : Kepatuhan pemantauan fiksasi fisik di ICU
Dimensi mutu : Efektifitas, keamanan dan keselamatan pasien
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan medis dan keperawatan
yang aman dan efektif
Definisi operasional :  Fiksasi fisik adalah tindakan yang dilakukan
untuk membatasi gerakan yang dilakukan pada
pasien gaduh gelisah dengan menggunakan alat
fiksasi.
 Pemantauan fiksasi fisik terdiri dari pemantauan
kesadaran, tanda vital, cedera fisik, lama fiksasi,
score gaduh gelisah (PANS EC), status hidrasi.
Alasan/rasionalisasi/ : Tindakan fiksasi dilakukan sebagai upaya
Implikasi pengamanan pasien sementara apabila upaya-upaya
pendekatan persuasive gagal dilakukan. Fiksasi harus
dilakukan sesuai prosedur dan harus dipantau secara
berkesinambungan agar tidak terjadi akibat-akibat
yang tidak diharapkan.
Kriteria inklusi : Semua pasien yang dilakukan fiksasi fisik
Tipe indikator : Outcome
Numerator : Jumlah pasien fiksasi fisik yang dilakukan
pemantauan
Denumerator : Jumlah pasien yang dilakukan fiksasi fisik
Cara pengukuran : Jumlah pasien fiksasi fisik
yang dilakukan pemantauan X100%
Jumlah pasien yang dilakukan fiksasi
indikator
Sumber data : Rekam Medik
Target sampel dan : Jumlah sampel per bulan 100% populasi
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Instalasi Rawat Intensif
data
pengumpulan data
Pengumpul data : Staf ICU
PIC : Kepala ICU
Frekuensi : Bulanan
pengumpulan data
21
pelaporan pemantauan fiksasi fisik setiap hari
kepada Kepala ICUsetiap bulan
 Kepala ICU melakukan rekapitulasi laporan
Data disebarluaskan : Data berupa grafik yang akan di pasang di papan
22
4. Standar PMKP 3.2 Manajemen 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya
Judul : Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal
Dimensi mutu : Efisiensi, efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan : Tersedianya peralatan yang siap pakai dan berkualitas
Dasar : Alat-alat kedokteran harus dikalibrasi secara teratur
pemikiran/literatur dan sesuai jadwal agar bisa berfungsi dengan baik dan
hasilnya berkualitas sehingga terwujud sarana,
prasarana, fasilitas dan teknologi sesuai best practice
dalam lingkungan kerja yang nyaman dan kondusif.
Definisi operasional : Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal adalah jumlah
dan jenis peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai
jadwal yang ditetapkan
Kriteria inklusi : Semua peralatan yang dijadwalkan kalibrasi pada
tahun berjalan
Tipe indikator : Out come
Numerator : Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai
Denumerator : Jumlah peralatan yang akan dikalibrasi berdasarkan
jadwal
Formula :
Jumlah peralatan yang sudah ter-
kalibrasi sesuai jadwal yang ditetapkan X100%
jumlah peralatan yang akan dikalibrasi
berdasarkan jadwal
indikator
Sumber data : a. Daftar peralatan yang akan dikalibrasi
b. Jadwal kalibrasi
c. Daftar perusahaan/pihak ketiga yang akan
memberikan layanan kalibrasi
Target sampel dan : Semua peralatan yang dijadwalkan kalibrasi pada
ukuran sampel (n) tahun berjalan
Tempat pengambilan : Seluruh area rumah sakit
data
Metodologi : concurrent
pengumpulan data
Pengumpul data : Staf IPSRS
PIC : Kepala IPSRS
Frekuensi : Tahunan
pengumpulan data
Periode analisa : Tahunan
23
Analisis dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi ketepatan
pelaporan kalibrasi alat sesuai jadwal setiap tahun
kepada Kepala Instalasi Prasarana dan Sarana
Rumah Sakit (IPSRS) setiap tahun
 Kepala IPSRS melakukan Rekapitulasi laporan
pengumpul data dan melaporkan kepada sub
setiap tahun dan hasilnya dilaporkan kepada
dideseminasikan setiap tahun yang dikoordinasikan
oleh Komite PMKP
Data disebarluaskan : Data berupa grafik dijadikan laporan rumah sakit
pada staf
24
5. Standar PMKP 3.2 Manajemen 5 : Harapan dan Kepuasan Pasien dan
Keluarga
Judul : Persentase kepuasan pelanggan
Dimensi mutu : Kelayakan, manfaat
Tujuan : Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu
pelayanan Rumah sakit berdasarkan elemen – elemen
tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Definisi operasional : Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan Rumah Sakit dengan
berdasarkan kriteria tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang
telah dirawat inap dan pulang hidup setiap hari.
Alasan/rasionalisasi/ : Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas
Implikasi pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari
kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi
pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra
kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut
pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan
berdasarkan sudut pandang atau persepsi pelanggan.
Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan
penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
Kriteria inklusi : 1. Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)
2. Pasien telah dirawat inap
3. Pasien pulang hidup setiap hari
1. Penunggu pasien
2. Keluarga pasien
Kriteria ekslusi : 3. Pasien pulang meninggal
4. Pasien pulang atas permintaan sendiri
Tipe indikator : Proses dan Outcome
Jenis indikator : Rate base
Numerator : Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap
pelayanan rumah sakit dalam satu bulan
Denumerator : Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan
yang sama
25
Formula :
Jumlah pasien yang menyatakan
puas terhadap pelayanan rumah
sakit dalam satu bulan (orang)
X100%
Jumlah seluruh pasien yang disurvey
dalam bulan yang sama (orang)
Target pengukuran : ≥ 85%
indikator
Sumber data : Survei
Target sampel dan : Pengumpulan data dilaksanakan dengan purposive
ukuran sampel (n) sampling sesuai kriteria inklusi, dengan jumlah
sampel 70 orang per bulan per ruangan dan dilakukan
oleh staf perawat rawat inap setiap hari.
Tempat pengambilan : Instalasi Rawat Inap
data
Metodologi : concurrent
pengumpulan data
Pengumpul data : Staf Instalasi Rawat Inap
PIC : Kepala Instalasi Rawat Inap
Frekuensi : Bulanan
pengumpulan data
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi kepuasan
pelaporan pelanggan setiap hari
kepada kepala Instalasi Rawat Inap setiap bulan
 Kepala Instalasi Rawat Inap melakukan
Rekapitulasi laporan pengumpul data setiap bulan
mutu
26
6. Standar PMKP 3.2 Manajemen 6 : Harapan dan Kepuasan Staf
Judul : Persentase Kepuasan Staf
Dimensi mutu : Manfaat
Tujuan : Tergambarnya kepuasan staf berdasarkan elemen –
elemen tingkat kepuasan staf yang telah ditetapkan.
Definisi operasional :
Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh
pegawai terhadap elemen-elemen yang ditetapkan
rumah sakit dengan indeks kepuasan ≥ 4.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah
bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara
aktif masih bekerja di RSUD Sumbawa.
Alasan/rasionalisasi/ : Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau

Implikasi tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan.
Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan
tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya
peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik,
rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta
kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat
dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck,
2001).
Kriteria inklusi : 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUD
Sumbawa
1. Pegawai yang sedang cuti
Kriteria ekslusi : 2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
Tipe indikator : Proses dan Outcome
Numerator : Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap
elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang
ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 4) dalam 1
tahun
Denumerator : Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode
yang sama
Formula : Jumlah pegawai yang menyatakan
puas terhadap elemen – elemen
tingkat kepuasan pegawai yang
ditetapkan rumah sakit (indeks
27
kepuasan ≥ 4) dalam 1 tahun (orang)
X100%
Jumlah seluruh pegawai yang
disurvey dalam periode yang sama
(orang) × 100%
Target pengukuran : ≥ 85 %
indikator
Sumber data : Data survey
Target sampel dan : Jumlah sampel digunakan adalah dengan proporsi
ukuran sampel (n) minimal 30 % dari keseluruhan populasi pegawai di
RSUD Sumbawa
Tempat pengambilan : Seluruh area RSUD Sumbawa
data
Pengumpul data : Staf Kepegawaian
PIC : Kepala Urusan Kepegawaian
Frekuensi : Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf kepegawaian pada
pengumpulan data bulan Juli tahun berjalan.
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan Rekapitulasi kepuasan
pelaporan staf
kepada kepala Instalasi Rawat Inap
Rekapitulasi laporan pengumpul data setiap tahun
mutu
28
7. Standar PMKP 3.2 Manajemen 7 : Demografi Pasien dan Diagnosis Klinik
Judul : Persentase sepuluh diagnosis terbanyak yang
memiliki Panduan Praktek Klinik (PPK)
Dimensi mutu : Manfaat
Tujuan : Untuk standarisasi pelayanan.
Definisi operasional : PPK adalah penyataan yang dibuat secara sistematis
yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific
evidence), untuk membantu dokter dan pembuat
keputusan klinis tentang tata laksana penyakit atau
kondisi klinis yang spesifik sesuai dengan kondisi
rumah sakit.
Alasan/rasionalisasi/ : Dalam melakukan asuhan klinis pada pasien harus
Implikasi berdasarkan PPK
Kriteria inklusi : -
Kriteria ekklusi : -
Numerator : Jumlah diagnosis terbanyak yang memiliki PPK
Denumerator : 10
Formula :
Jumlah diagnosis terbanyak
yang memiliki PPK X100%
10
indikator
Sumber data : Survey diagnosis terbanyak
SK penetapan PPK
Target sampel dan : Semua PPK yang sudah ditetapkan
ukuran sampel (n)
Tempat pengambilan : Rekam medis
data
pengumpulan data
Pengumpul data : Staf rekam medis
PIC : Kepala Instalasi Rekam Medis
Frekuensi : Tahunan
pengumpulan data
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi PPK
pelaporan berdasarkan 10 diagnosis klinik terbanyak
kepada Kepala Instalasi Rekam Medis
 Kepala Instalasi Rekam Medis melakukan
29
Rekapitulasi laporan pengumpul data setiap tahun
mutu
dideseminasikan setiap tahun yang dikoordinasikan
oleh komite PMKP
Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan dipasang pada papan
30
8. Standar PMKP 3.2 Manajemen 8 : Manajemen Keuangan
Judul : Cost Recovery Rate Pendapatan BLUD
Dimensi mutu : Efisiensi, efektivitas
Tujuan : Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah
sakit
Definisi operasional : Cost Recovery Rate adalah jumlah pendapatan
fungsional BLUD dalam periode waktu tertentu
dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional
BLUD dalam periode waktu tertentu
Alasan/rasionalisasi/ : Dengan mengetahui Cost Recovery Rate dapat
Implikasi dilakukan pengembangan-pengembangan yang
sejalan dengan likuiditas RS.
Kriteria inklusi : -
Kriteria esklusi : -
Tipe indicator : Out come
Numerator : Jumlah pendapatan fungsional BLUD dalam satu
bulan
Denumerator : Jumlah pembelanjaan operasional BLUD dalam satu
bulan
Formula : Jumlah pendapatan fungsional
BLUD dalam satu bulan
X100%
Jumlah pembelanjaan operasional
BLUD dalam satu bulan
Target pengukuran : ≥ 60%
indicator
Sumber data : Catatan data keuangan
ukuran sampel (n) yaitu dengan mencatat semua pendapatan fungsional
BLUD dan pembelanjaan operasional BLUD setiap
bulan.
Tempat pengambilan : Keuangan
data
pengumpulan data
Pengumpul data : Staf keuangan
PIC : Kepala Urusan Keuangan
Frekuensi : Pencatatan dilaksanakan setiap bulan dilakukan oleh
pengumpulan data Staff Bagian Keuangan
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi Cost
pelaporan Recovery Rate Pendapatan BLUD setiap hari
31
kepada kepala urusan keuangan setiap bulan
 Kepala urusan keuangan melakukan Rekapitulasi
peningkatan mutu
dikoordinasikan oleh komite PMKP.
pada staf pengumuman rumah sakit.
Referensi : Peraturan Pemerintah No.23 Tahun 2015 tentang
pengelolaan keuangan BLU
32
9. Standar PMKP 3.2 Manajemen 9 : Pencegahan dan Pengendalian dari
Kejadian yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi Keselamatan Pasien,
Keluarga Pasien dan Staf
Judul : Persentase kejadian pasien meninggalkan rumah sakit
tanpa ijin
Dimensi mutu : Keselamatan
Tujuan : Menjamin keselamatan dan kesinambungan
pengobatan pada pasien
Definisi operasional : Pasien meninggalkan rumah sakit tanpa ijin adalah
suatu kondisi dimana pasien sudah berhasil keluar
dari lingkungan rumah sakit tanpa ijin dari petugas
kesehatan yang berwenang. Kondisi ini tetap berlaku
bagi pasien yang berhasil diamankan dan
dikembalikan ke ruang perawatan.
Alasan/rasionalisasi/ Pasien psikiatri rawat inap termasuk pada kelompok
Implikasi yang belum bisa mengambil keputusan sendiri
sehingga apabila pasien tersebut meninggalkan rumah
sakit tanpa ijin akan berisiko menimbulkan bahaya
bagi dirinya.
Kriteria inklusi : Semua pasien yang meninggalkan rumah sakit tanpa
ijin
Kriteria eksklusi : -
Tipe indicator : Proses
Numerator : Jumlah pasien yang meninggalkan rumah sakit tanpa
ijin dalam satu bulan
Denumerator : Jumlah seluruh pasien dalam satu bulan
Formula : Jumlah pasien yang meninggalkan
rumah sakit tanpa ijin dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien dalam satu bulanX100%
indicator
Sumber data : Laporan insiden sentinel
Target sampel dan : Total sampling
ukuran sampel (n)
data
pengumpulan data
Pengumpul data : Staf rawat inap dan IGD
PIC : Kepala ICU, Kepala Instalasi Rawat Inap, Kepala
33
IGD
Frekuensi : Bulanan
pengumpulan data
pelaporan pasien yang meninggalkan rumah sakit tanpa ijin
setiap hari
kepada Kepala Instalasi setiap bulan
 Kepala Instalasi melakukan Rekapitulasi dan
analisis sederhana laporan pengumpul data setiap
bulan dan melaporkan kepada sub komite
peningkatan mutu
dikoordinasikan oleh komite PMKP.
34
C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Standar PMKP 3.3 SKP 1 : Mengidentifikasi Pasien dengan Benar
Judul : Kelengkapan dan Ketepatan Pemasangan Foto pada
Form Identifikasi Pasien Rawat Inap
Dimensi mutu : Keselamatan Pasien
Tujuan : Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien khususnya dalam prosedur
identifikasi yang seragam di seluruh pelayanan rumah
sakit
Definisi operasional :  Identifikasi pasien dengan benar merupakan upaya
untuk melakukan ketepatan identifikasi pasien.
 Identifikasi pasien dengan menggunakan foto
dilakukan dengan menempelkan foto pasien pada
form identifikasi berwarna biru untuk pasien laki-
laki dan berwarna merah muda untuk pasien
perempuan pada saat masuk rawat inap.
 Form Identifikasi Pasien adalah bagian dari rekam
medik yang berisi identitas pasien.
 Rawat Inap adalah semua instalasi yang
melaksanakan perawatan pasien di Instalasi Rawat
Inap,
Alasan/rasionalisasi/  Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai
Implikasi masalah yang terbesar di dalam organisasi
kesehatan.
 Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan
salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan
pasien.
 Identifikasi pasien dengan gangguan jiwa
menggunakan foto dilakukan karena metode
identifikasi dengan menggunakan gelang berisiko
akan dirusak oleh pasien sehingga pasien tidak
teridentifikasi dengan baik.
Inklusi : Semua pasien rawat inap
Eksklusi : -
Tipe indikator : Outcome
Numerator : Jumlah form identifikasi yang sudah berisi foto yang
lengkap dan tepat
Denomerator : Jumlah semua form identifikasi yang di-survei dalam
satu bulan
35
Formula :
Jumlah form identifikasi yang
lengkap berisi foto X100%
Jumlah semua form identifikasi
dalam satu bulan
Target pengukuran : 100 %
indikator
Sumber data : Survei
ukuran sampel (n) yaitu dengan melihat kelengkapan pengisian foto
pada form identifikasi pasien rawat inap setiap kali
pasien masuk rawat inap.
Tempat pengambilan : Instalasi Rawat Inap
data
pengambilan data
Pengumpul data : Staf Rawat Inap
Frekuensi : Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
pengumpulan data dengan melaksanakan survei setiap kali pasien masuk
rawat inap.
pelaporan kelengkapan dan ketepatan pemasangan foto pada
form identifikasi pasien rawat inap setiap hari
mutu
36
2. Standar PMKP 3.3 SKP 2 : Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Judul : Kelengkapan Pencatatan Instruksi Verbal Via Telepon
yang Dikonfirmasi dan Ditandatangani oleh DPJP
dalam 24 Jam
Dimensi Mutu : Keselamatan
keselamatan pasien melalui komunikasi efektif
Definisi Operasional : Instruksi verbal via telepon adalah instruksi yang
disampaikan via telepon berupa terapi atau tindakan
delegatif yang diberikan oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) kepada dokter sebagai respon
dari pelaporan kondisi pasien, meliputi :
a. Perubahan keadaan umum pasien (kondisi kritis)
b. Perubahan hasil pemeriksaan penunjang (hasil
kritis laboratorium dan radiologi)
c. Konsultasi pasien baru
Prosedur TUBAK adalah suatu cara komunikasi

efektif untuk memastikan setiap intruksi verbal yang
disampaikan via telepon sudah ditulis dengan benar,
dikonfirmasi dengan membaca ulang instruksi
tersebut.
Untuk instruksi obat-obatan sound a like dibaca ulang

dengan mengeja setiap huruf alfabet nama obat
tersebut
Alasan/Rasionalisasi Komunikasi verbal khususnya pelaporan kondisi
/ pasien merupakan tindakan yang sering dilakukan
Implikasi dalam pelayanan di rumah sakit. Kegiatan ini
memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan
instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien.
Prosedur TUBAK adalah kegiatan untuk memastikan

setiap intruksi verbal dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi.
Inklusi : Semua hasil pelaporan dan instruksi DPJP pada
37
lembar catatan terintegrasi di rekam medis pasien
-
Ekslusi :

Numerator : Jumlah konfirmasi instruksi verbal via telepon dengan
teknik TUBAK yang ditandatangani DPJP dalam
waktu 24 jam
Denomerator : Jumlah semua instruksi DPJP via telepon yang
didokumentasikan oleh dokter dalam satu bulan
Formula :
Jumlah konfirmasi instruksi
verbal via telepon dengan teknik
TUBAK yang ditandatangani DPJP
dalam waktu 24 jam X100%
jumlah semua instruksi DPJP via
telepon yang didokumentasikan
oleh dokter dalam satu bulan
Indikator
Sumber Data : Rekam Medis
Ukuran Sampel (N) yaitu dengan melihat semua dokumentasi hasil
pelaporan dan instruksi DPJP pada lembar catatan
terintegrasi di rekam medis pasien per bulan
Tempat Pengambilan : Instalasi Rawat Inap dan IGD
Data
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf rawat inap dan IGD
PIC : Kepala Instalasi Rawat Inap dan IGD
Frekuensi : Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dan
Pengumpulan Data IGD setiap hari terhadap semua hasil instruksi DPJP
via telepon pada lembar catatan terintegrasi di rekam
medis pasien dan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
masing-masing setiap bulan
Analisa Dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi
Pelaporan kelengkapan pencatatan instruksi verbal via
telepon yang dikonfirmasidan ditandatangani oleh
38
dpjp dalam 24 jam setiap hari
mutu
39
3. Standar PMKP 3.3 SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan
yang Harus Diwaspadai
Judul : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert
Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien
keselamatan pasien melalui labelisasi obat high alert
Definisi Operasional :  Kepatuhan pemberian label obat high alert adalah
pemberian label high alert yang tepat dan
berkesinambungan sesuai standar yang ditetapkan
rumah sakit dengan memperhatikan prinsip
keselamatan pasien.
 Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert

medication) adalah obat yang sering menyebabkan
terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat
yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse event)
 Yang termasuk obat high alert adalah:

1. Epinefrin
2. Norepinephrin
3. Lidokain
4. Diazepam inj
5. NaCL 3%
6. MgSO4 inj
7. KCl 7,46 % inj
8. Na bikarbonat 8,4 %

Inap.
Alasan/Rasionalisasi : Label high alert harus diisi pada obat-obat diatas

/ pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obat
Implikasi Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert
sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Inklusi : Semua obat high alert
40
Ekslusi : -
Numerator : Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai
standar oleh farmasi dalam satu bulan
Denomerator : Jumlah semua obat high alert yang dipantau dalam
bulan yang sama
Formula : Jumlah obat yang diberi label
high alert sesuai standar oleh
farmasi dalam satu bulan (item) X100%
Jumlah seluruh obat high alert
yang dipantau dalam bulan yang
sama (item)
Indikator
Sumber Data : Catatan data di IGD dan Instalasi Rawat Inap
Target Sampel Dan : Semua obat high alert yang diminta atau total
Ukuran Sampel (N) sampling
Tempat Pengambilan : Instalasi Rawat Inap dan IGD

Data
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Instalasi Rawat Inap dan IGD
PIC : Kepala Instalasi Rawat Inap dan IGD
Frekuensi : Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dan
Pengumpulan Data IGD setiap hari dengan melaksanakan pemantauan
label obat high alert.
Pelaporan kepatuhan pemberian label obat high alert setiap
hari
mutu
41
42
4. Standar PMKP 3.3 SKP 4 : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasien operasi
Judul : Kepatuhan penandaan lokasi pada pencabutan gigi
Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien
Tujuan : Menjamin keamanan pasien dan mutu pelayanan
Definisi Operasional : Penandaan lokasi pada pencabutan gigi adalah
pemberian tanda pada gigi yang akan dilakukan
pencatatan di rekam medis dan/atau foto rontgen
Alasan/Rasionalisasi : Kesalahan dalam tindakan pencabutan gigi
/ menimbulkan dampak yang merugikan pasien.
Implikasi
Inklusi : Semua pasien yang memerlukan tindakan operasi dan
: pencabutan gigi
Eklusi -
Numerator : Jumlah pasien pencabutan gigi yang dilakukan
penandaan
Denomerator : Jumlah semua pasien pencabutan gigi
Formula :
Jumlah pasien pencabutan gigi
yang dilakukan penandaan X100%
jumlah semua pasien pencabutan gigi
Indikator
Target Sampel Dan : Total sampling
Ukuran Sampel (N)
Tempat Pengambilan : Kamar operasi dan Poli Gigi
Data
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf kamar operasi dan Staf poli gigi
PIC : Kepala kamar operasi dan Kepala Instalasi Rawat
Jalan
Frekuensi : Dilaksanakan oleh staf poli gigi dan mulut setiap hari
Pengumpulan Data
Pelaporan kepatuhan penandaan lokasi pada pencabutan gigi
setiap hari
43
dan kepala kamar operasi
 Kepala kamar operasi dan Kepala Instalasi
Rawat Jalan melakukan Rekapitulasi laporan
44
5. Standar PMKP 3.3 SKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat
Perawatan Kesehatan
Judul : Kepatuhan Petugas Dalam Melaksanakan Prosedur
Cuci Tangan Dengan Metode Enam Langkah dan
Lima Momen.
Dimensi Mutu : Manfaat
keselamatan pasien khususnya dari infeksi
nosokomial
Definisi Operasional : Cuci tangan adalah suatu proses mekanik melepaskan
kotoran dan debris dari kulit tangan dengan
menggunakan sabun, air ataupun cairan antiseptik
sesuai dengan panduan cuci tangan rumah sakit.
Kepatuhan petugas dalam melaksanakan prosedur
cuci tangan meliputi enam langkah dan lima momen,
yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Alasan/Rasionalisasi  Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang

/ paling penting dalam mencegah infeksi
Implikasi nosokomial.
 Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk
menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah
sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti
makan.
 Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang
menunjukkan bahwa tangan adalah salah satu
sumber penularan infeksi di rumah sakit. Ketika ia
menjadi staf dokter di Rumah Sakit di Vienna
pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci
tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi.
Berdasarkan penelitian ketika itu, cuci tangan
menjadi komponen penting dalam pencegahan
infeksi di Rumah Sakit.
Inklusi : Semua petugas rumah sakit
45
Ekslusi : -

Numerator : Jumlah kegiatan cuci tangan petugas pada lima
momen menggunakan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam suatu periode survei
Denomerator : Jumlah semua kegiatan cuci tangan petugas pada lima
momen dalam suatu periode survei.
Formula :
Jumlah kegiatan cuci tangan
petugas pada lima momen
menggunakan metode enam
langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survei
X100%
Jumlah semua kegiatan cuci
tangan petugas pada lima
momen dalam suatu periode survei
Target Pengukuran : >80%
Indikator
Target Sampel Dan : Semua petugas yang ada pada saat dilakukan survei.
Ukuran Sampel (N) Survei dilakukan dengan metode purposive sampling
(pengambilan data pada semua petugas pada saat
dilakukan survei)
Tempat Pengambilan : Semua area klinis
Data
Pengambilan Data
Pengumpul Data : IPCN
PIC : Koordinator IPCN
Frekuensi : Survei ini dilakukan oleh IPCN dengan melakukan
Pengumpulan Data sampling (quick survey). Survei dilakukan 5 hari
dalam setiap bulannya
Rencana Analisa :  IPCN melakukan Rekapitulasi terhadap hasil quick
survey
 Koordinator IPCN melaporkan hasil Rekapitulasi
kepada komite PPI setiap bulan
 Komite PPI berkoordinasi dengan sub komite
keselamatan pasien
46
 Sub komite keselamatan pasien melakukan analisis
 Data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
47
6. Standar PMKP 3.3 SKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat
Terjatuh
Judul : Kepatuhan pengkajian awal risiko jatuh pasien rawat
inap
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman
dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Definisi Operasional :  Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami
insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi
dari tempat tidur sampai setengah atau lebih
bagian tubuh berada di lantai.
 Pengkajian awal risiko jatuh adalah penilaian
yang dilakukan pada saat pasien masuk rawat inap
dengan menggunakan skala penilaian risiko jatuh
Morse
 Ruang rawat inap adalah semua instalasi yang
Inap.
Alasan/ Implikasi/ : Pasien jatuh berisiko menimbulkan cedera sehingga
Rasionalisasi harus dilakukan pengkajian pada saat awal masuk
untuk mencegah terjadinya cedera.
Inklusi : Semua pasien rawat inap
Ekslusi : -
Numerator : Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan pengkajian
awal risiko jatuh
Denomerator : Semua pasien rawat inap
Formula :
Jumlah pasien rawat inap yang
dilakukan pengkajian awal risiko jatuh
X100%
semua pasien rawat inap
Indikator
Target Sampel Dan : Total sampling.
Ukuran Sampel (N)
Tempat Pengambilan : Ruang rawat inap
Data
Pengambilan Data
48
Pengumpul Data : Staf ruang rawat inap
PIC : Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala ICU
Frekuensi : Setiap hari dalam satu bulan.
Pengumpulan Data
Rencana Analisa :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi
kepatuhan pengkajian awal risiko jatuh pasien
rawat inap setiap hari
kepada kepala Instalasi setiap bulan
 Kepala Instalasi melakukan rekapitulasi laporan
49
D. INDIKATOR JCI LIBRARY
1. Angka pasien jatuh dengan / tanpa cedera
Judul : Persentase kejadian pasien jatuh dengan atau tanpa
cedera di rawat inap
Tujuan : Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman
pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Definisi Operasional :  Kejadian pasien jatuh adalah jumlah kumulatif
kejadian jatuh yang terjadi di ruang rawat inap.
 Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami
Inap.
Alasan/ Implikasi/ : Kejadian pasien jatuh adalah insiden yang berisiko
Rasionalisasi menimbulkan cedera atau komplikasi dalam
pengobatan pasien.
Inklusi : Semua pasien
Ekslusi : -
Numerator : Jumlah kejadian pasien jatuh di rawat inap
Denomerator : Semua pasien rawat inap
Formula :
Jumlah pasien jatuh
Semua pasien rawat inap X100%
Target Pengukuran : ≤3%
Indikator
Sumber Data : Rekam medis dan laporan insiden
Ukuran Sampel (N)
Data
Pengambilan Data
Frekuensi : setiap hari dalam satu bulan.
Pengumpulan Data
50
Rencana Analisa :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi kejadian
jatuh pasien rawat inap setiap hari
51
2. Angka pasien jatuh dengan cedera > level 2
Judul : Persentase kejadian pasien jatuh dengan cedera >
level 2
Tujuan : Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman
Definisi Operasional :  Kejadian pasien jatuh dengan cedera > level 2
adalah jumlah kumulatif kejadian jatuh
mengalami cedera ringan dan dapat ditolong
dengan P3K yang terjadi di ruang rawat inap.
 Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami
Inap.
Alasan/ Implikasi/ : Kejadian pasien jatuh adalah insiden yang berisiko
Rasionalisasi menimbulkan cedera atau komplikasi dalam
pengobatan pasien.
Inklusi : Semua pasien
Ekslusi : -
Numerator : Jumlah kejadian pasien jatuh dengan cedera > level 2
di rawat inap
Denomerator : Semua kejadian pasien jatuh
Formula :
Jumlah kejadian pasien jatuh
dengan cedera > level 2 X100%
Semua kejadian pasien jatuh
Target Pengukuran : ≤3%
Indikator
Sumber Data : Rekam medis dan laporan insiden
Ukuran Sampel (N)
Data
Pengambilan Data
52
Frekuensi : Setiap hari dalam satu bulan.
Pengumpulan Data
jatuh dengan cedera > level 2 pada pasien rawat
inap setiap hari
3. Persentase kejadian dekubitus pada pasien rawat inap

Judul : Persentase kejadian dekubitus pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu : Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan : Terselenggranya pelayanan keperawatan yang aman
Definisi Operasional :  Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang
mengalami dekubitus selama dalam perawatan
rawat inap di RS.
 Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang
disebabkan oleh tekanan yang berlangsung lama
dan terus-menerus (Doh, 1993 dalam Martin,
1997)
 Ruang rawat inap adalah semua instalasi yang
Inap.
Alasan/ Implikasi/ : Internasional Library
Rasionalisasi
Inklusi : Pasien rawat inap tirah baring
53
Ekslusi : Pasien yang masuk rawat inap sudah mengalami
dekubitus
Numerator : Jumlah kejadian dekubitus
Denomerator : Jumlah hari tirah baring
Formula :
Jumlah kejadian dekubitus
X100%
Jumlah hari tirah baring
Target Pengukuran : ≤ 1,5 %
Indikator
Ukuran Sampel (N)
Data
Pengambilan Data
PIC : Kepala ICU, Kepala2 Rawat Inap
Frekuensi : Bulanan
Pengumpulan Data
dekubitus pada pasien rawat inap setiap hari
54
55
KAMUS INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI UNIT
KERJA RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA
1. INSTALASI RAWAT JALAN

a. Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan
Judul : Waktu tunggu pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu : Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari
kerja yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan rawat jalan adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien datang di tempat
pendaftaran sampai ditangani dokter
Alasan/ Implikasi/ : Waktu tunggu pelayanan rawat jalan adalah salah satu
Rasionalisasi bagian yang penting untuk menentukan kepuasan
pasien dalam menerima pelayanan rawat jalan
Inklusi : Semua pasien rawat jalan
1. Pasien Poli Anak
Ekslusi :
2. Pasien Poli Saraf
3. Pasien Poli Penyakit Dalam
Numerator : Jumlah sampel pasien rawat jalan dengan waktu
tunggu ≤ 60 menit
Denomerator : Jumlah seluruh sampel pasien rawat jalan yang
disurvey
Formula : Jumlah pasien dengan waktu
tunggu ≤ 60 menit X100%
Jumlah seluruh sampel
Target Pengukuran : ≥ 85 %
Indikator
Sumber Data : Instalasi Rawat Jalan (hasil survey observasi
langsung / sampling)
Target Sampel Dan : Random sampling dengan N minimal = 70
Ukuran Sampel (N)
Tempat Pengambilan : Poliklinik
Data
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Rawat Jalan
Frekuensi : Setiap hari pelayanan dalam satu bulan
Pengumpulan Data
Rencana Analisa :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi waktu
56
tunggu rawat jalan setiap hari
57
b. Radiologi
Waktu tunggu hasil radiologi < 3 jam
Judul : Waktu tunggu hasil radiologi < 3 jam
Dimensi Mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan radiologi adalah waktu yang
dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket
dilanjutkan dengan pemeriksaan oleh radiografer
sampai dengan keluarnya hasil yang sudah di
ekspertise dan divalidasi oleh dokter spesialis
radiologi.
Alasan/ Implikasi/ : Janji hasil pelayanan radiologi merupakan gambaran
Rasionalisasi menajemen peningkatan kualitas di unit radiologi.
Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk
menegakkan diagnosis yang tentunya harus dilakukan
dalam waktu yang cepat.
Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter
yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil
pemeriksaan radiologi.
Inklusi : Seluruh hasil pemeriksaan radiologi
Ekslusi : -
Pembilang : Jumlah pemeriksaan radiologi dengan waktu tunggu <
(Numerator) 3 jam
Penyebut : Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi
(Denomerator)
Formula : Jumlah pemeriksaan radiologi
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi X100%
Indikator
Sumber Data : Catatan data
Ukuran Sampel (N)
Tempat Pengambilan : Unit Radiologi
Data
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Radiologi
58
Pengumpulan Data
Pelaporan tunggu hasil radiologi < 3 jam setiap hari
 Kepala Instalasi Rawat Jalan melakukan
mutu
59
c. Fisioterapi
Respon time Pelayanan fisioterapi ≤ 10 menit
Judul : Respon Time Pelayanan Fisioterapi ≤ 10 menit
Dimensi mutu : Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan fisioterapi pada hari
kerja yang mudah dan cepat
Definisi Operasional : Rata-rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien
tiba di bagian fisioterapi sampai dengan dilayani oleh
terapis
Alasan/ implikasi/ : Sebagai salah satu hal yang penting dalam pelayanan.
rasionalisasi Pelayanan yang cepat memegang peranan yang sangat
penting demi kepuasan pasien dalam mendapatkan
pelayanan yang cepat dan mudah.
Inklusi : Seluruh pasien yang datang ke bagian fisioterapi
Ekslusi : -
Pembilang : Jumlah pasien fisioterapi yang dilayani ≤ 10 menit
(numerator)
Penyebut : Jumlah pasien fisioterapi seluruhnya
(denomerator)
Formula :
Jumlah pasien fisioterapi
yang dilayani ≤10 menit
x 100
Jumlah pasien fisioterapi seluruhnya
indikator
ukuran sampel (n) yaitu dengan menghitung respon time pelayanan
setiap pasien setiap hari
Tempat pengambilan : Ruang Fisioterapi
data
pengambilan data
Pengumpul data : Staf ruang Fisioterapi
Frekuensi : Bulanan
pengumpulan data
Analisa dan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi angka
pelaporan respon time pelayanan fisioterapi setiap hari
60
dideseminasikan setiap 3 bulan yang
Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan di pasang di papan
61
e. Poli Gigi
Respon Time Pelayanan Poli Gigi dan Mulut ≤ 30 menit
Judul : Respon Time Pelayanan Poli Gigi dan Mulut ≤ 30
menit
Dimensi mutu : Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan : Terselenggaranya pelayanan poli gigi dan mulut pada
hari kerja yang mudah dan cepat
Definisi Operasional : Rata-rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien
tiba di poli gigi sampai dengan dilayani oleh dokter
gigi
Alasan/ implikasi/ : Sebagai salah satu hal yang penting dalam pelayanan.
rasionalisasi Pelayanan yang cepat memegang peranan yang sangat
penting demi kepuasan pasien dalam mendapatkan
pelayanan yang cepat dan mudah.
Inklusi : Seluruh pasien yang datang ke poli gigi
Ekslusi : -
Pembilang : Jumlah pasien poli gigi yang dilayani ≤ 30 menit
(numerator)
Penyebut : Jumlah pasien poli gigi seluruhnya
(denomerator)
Formula :
Jumlah pasien poli gigi
yang dilayani ≤30 menit
x 100
Jumlah pasien poli gigi seluruhnya
indikator
ukuran sampel (n) yaitu dengan menghitung respon time pelayanan
setiap pasien setiap hari
Tempat pengambilan : Ruang poli gigi dan mulut
data
pengambilan data
Pengumpul data : Staf ruang poli gigi dan mulut
Frekuensi : Bulanan
pengumpulan data
Analisa dan pelaporan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi angka
respon time pelayanan poli gigi setiap hari
62
dideseminasikan setiap 3 bulan yang
Data disebarluaskan : Data berupa grafik akan di pasang di papan
2. INSTALASI GAWAT DARURAT

Pemberi pelayanan kegawat daruratan psikiatri yang bersertifikat
Judul : Pemberi pelayanan kegawatdaruratan psikiatri yang
bersertifikat
Dimensi Mutu : Kompetensi teknis
Tujuan : Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat psikiatri oleh
tenaga kompeten dalam bidang kegawatdaruratan
psikiatri
Definisi Operasional : Tenaga Kompeten pada gawat darurat psikiatri adalah
tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan
kegawatdaruratan psikiatri untuk dokter dan perawat/
ATLS dan ACLS untuk dokter/PPGD dan BCLS untuk
perawat
63
Alasan/ Implikasi/ : Untuk dapat memberikan pelayanan gawat darurat
Rasionalisasi yang optimal sesuai standar tentunya semua petugas
medis dan paramedis di IGD harus selalu terbekali
dengan pengetahuan dan keterampilan terkini terutama
yang bersifat wajib seperti ATLS dan ACLS untuk
dokter atau PPGD, BCLS untuk perawat,
Kegawatdaruratan Psikiatri untuk dokter dan perawat.
Inklusi : Seluruh dokter dan perawat yang bertugas di IGD
Ekslusi : Dokter dan perawat IGD yang bertugas kurang dari 6
bulan
Numerator : Jumlah tenaga yang bersertifikat kedaruratan
psikiatri/ATLS/ACLS/PPGD/BCLS
Denomerator : Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawatdaruratan psikiatri
Formula :
Jumlah tenaga yang bersertifikat
kedaruratan psikiatri/ ATLS/ ACLS/
PPGD/ BCLS
Jumlah tenaga yang memberikan X100%
pelayanan kegawatdaruratan psikiatri
Indikator
Ukuran Sampel (N) yaitu dengan melihat data dokter dan perawat IGD
yang ikut pelatihan.
Tempat Pengambilan : Ruang instalasi gawat darurat
Data
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf instalasi gawat darurat
PIC : Kepala Instalasi Gawat Darurat
Frekuensi : Bulanan
Pengumpulan Data
Rencana Analisa :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi jumlah
tenaga IGD yang bersertifikat kegawatdaruratan
psikiatri setiap bulan
64
4. INSTALASI RAWAT INAP

Persentase Kejadian Pasien Meninggalkan Rumah Sakit Tanpa Izin
Judul : Persentase kejadian pasien meninggalkan Rumah Sakit
tanpa izin
Tujuan : Menjamin Keselamatan dan kesinambungan
pengobatan pada pasien
Definisi Operasional : Pasien meninggalkan ruang rawat inap tanpa izin
adalah kondisi pasien yang telah berhasil keluar dari
ruang rawat inap tanpa izin petugas. Kondisi ini tetap
berlaku bagi pasien yang sudah diamankan dan
dikembalikan ke ruang rawat inap.
Alasan/ Implikasi/ : Pasien psikiatri rawat inap termasuk kelompok yang
Rasionalisasi belum bisa mengambil keputusan sendiri sehingga jika
pasien meninggalkan ruang rawat inap akan berisiko
bahaya bagi dirinya dan merugikan pihak rumah sakit.
Inklusi : Semua pasien yang meninggalkan ruang rawat inap
tanpa izin
Ekslusi : -
Numerator : Jumlah pasien yang meninggalkan ruang rawat inap
tanpa ijin
Denomerator : Jumlah semua pasien yang dirawat diruang rawat inap
dalam satu bulan
65
Formula :
Jumlah Pasien yang meninggalkan
ruang rawat inap tanpa ijin
X100%
Jumlah semua pasien yang dirawat
diruang rawat inap dalam satu bulan
Indikator
Sumber Data : Data bulanan ruang rawat inap
Ukuran Sampel (N)
Tempat Pengambilan : Ruang rawat inap;
Data
Metodologi : Restrospektif
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Kepala Ruang
Frekuensi : Bulanan
Pengumpulan Data
Rencana Analisa :  Perawat melakukan pencatatan jumlah pasien
meninggalkan ruang rawat inap tiap hari
 Perawat melaporkan pada kepala ruangan dan
kepala ruang membuat laporan bulanan
 Kepala instalasi merekap dan menganalis
sederhana data yang dibuat oleh kepala ruang
 Kepala instalasi melaporkan ke sub Komite Mutu
 Sub Komite Mutu melakukan analisis setiap 3
bulan dan hasilnya dilaporkan kepada komite
PMKP
Data Disebarluaskan : Data berupa tabel dan grafik di setiap ruang rawat inap
Pada Staf
5. INSTALASI REKAM MEDIK

Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Judul : Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan
informasi yang jelas.
Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medis yang
akan dilakukan.
Definisi Operasional :  Informed Consent adalah persetujuan yang
66
diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
 Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes
No.290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
Alasan/Implikasi/ :  Semua tindakan medis yang akan dilakukan
Rasionalisasi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
 Setiap tindakan medis yang mengandung resiko
tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
 Tindakan medis yang mengandung resiko tinggi
adalah tindakan medis yang berdasarkan tingkat
probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan
kematian atau kecacatan.
Inklusi : Berkas Informed Consent seluruh pasien rawat inap
yang sudah pulang
Ekslusi : -
Pembilang : Jumlah Informed Consent pasien pulang yang diisi
(Numerator) lengkap dalam satu bulan
Penyebut : Jumlah Informed Consent yang di survei dalam satu
(Denomerator) bulan
Formula : Jumlah Informed Consent pasien
pulang yang diisi lengkap dalam satu
X100%
bulan
Jumlah rekam medis yang di survei
dalam satu bulan
Indikator
Sumber Data : Rekam Medik
Ukuran Sampel (N) yaitu dengan mencatat seluruh kelengkapan Informed
Consent untuk pasien pulang rawat inap dalam satu
bulan
Tempat Pengambilan : Instalasi Rekam Medik
Data
67
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Instalasi Rekam Medik
PIC : Kepala Instalasi Rekam Medik
Frekuensi : Bulanan.
Pengumpulan Data
Pelaporan kelengkapan pengisian Informed Consent pasien
rawat inap, ≤ 24 jam setelah pasien pulang setiap
hari
kepada kepala instalasi Rekam Medik setiap
bulan
 Kepala Instalasi Rekam Medik melakukan
Rekapitulasi dan analisis sederhana laporan
Referensi : UU Hukum KesehatanNo. 44 tahun 2008, UU
Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, Permenkes
No. 290 tahun 2008.
68
6. FARMASI
Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit
Judul : Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit
Dimensi Mutu : Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat jadi
Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi adalah rata-
rata waktu yang dibutuhkan sejak pasien menyerahkan
resep obat di loket apotek sampai dengan
menerima/mendapatkan obat jadi dari petugas farmasi.
Alasan/ Implikasi/ : Waktu tunggu pelayanan obat jadi merupakan
Rasionalisasi gambaran efesiensi dan manajemen peningkatan
kualitas di unit farmasi. Pelayanan yang cepat, tepat
dan sesuai standar akan memberikan kepuasan pada
pelanggan.
Inklusi : Semua resep obat jadi di apotik rawat jalan
Ekslusi : -
Numerator : Jumlah resep obat jadi dengan waktu tunggu ≤ 30
menit di rawat jalan
Denomerator : Jumlah semua resep obat jadi di rawat jalan
Formula :
Jumlah resep obat jadi dengan
waktu tunggu ≤ 30 menit di rawat
jalan
Jumlah semua resep obat jadi di X100%
rawat jalan
Target Pengukuran : ≥ 85%
Indikator
Target Sampel Dan : Random sampling dengan jumlah sampel minimal 70
Ukuran Sampel (N)
Data
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Asisten apoteker
Frekuensi : Bulanan
Pengumpulan Data
Rencana Analisa :  Pengumpul data melakukan pencatatan jumlah
69
resep obat jadi dengan waktu tunggu ≤ 30 menit
setiap bulan
 Pengumpul data melaporkan pada kepala instalasi
 Kepala instalasi melakukan analisa sederhana dan
membuat laporan tiap bulan.
 Kepala instalasi melaporkan ke sub Komite Mutu
 Sub Komite Mutu melakukan analisis setiap tiga
bulan dan hasilnya dilaporkan kepada komite
PMKP
Data Disebarluaskan : Data berupa tabel dan grafik di papan pengumuman
Pada Staf rumah sakit
7. LABORATORIUM
Waktu tunggu hasil laboratorium < 2 jam
Judul : Waktu tunggu hasil laboratorium < 2 jam
Dimensi Mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah rata-rata
waktu yang dibutuhkan sejak pasien mulai mendaftar
di loket laboratorium dilanjutkan dengan pengambilan
sampel darah sampai dengan keluarnya hasil.
70
Alasan/ Implikasi/ : Janji hasil pelayanan laboratorium merupakan
Rasionalisasi gambaran manajemen peningkatan kualitas di unit
laboratorium. Pelayanan penunjang sangat diperlukan
untuk menegakkan diagnosis yang tentunya harus
dilakukan dalam waktu yang cepat.
Berdasarkan pengalaman, banyak keluhan dokter
terkait lamanya waktu tunggu untuk menerima hasil
pemeriksaan laboratorium
Inklusi : Pemeriksaan darah rutin
Ekslusi : -
Pembilang : Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium dengan waktu
(Numerator) tunggu < 2 jam
Penyebut : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
(Denomerator)
Formula : Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium
X100%
Jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium
Indikator
Sumber Data : Log book
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan : Instalasi Laboratorium
Data
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf Instalasi Laboratorium
PIC : Kepala Instalasi Laboratorium
Pengumpulan Data
Pelaporan tunggu hasil laboratorium < 2 jam setiap hari
kepada Kepala Instalasi Laboratorium setiap bulan
 Kepala Instalasi Laboratorium melakukan
71
mutu
72
8. DIKLAT
Persentase Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun
Judul : Persentase karyawan yang mendapat pelatihan
minimal 20 jam per tahun
Dimensi Mutu : Pengembangan SDM, Keselamatan pasien
Tujuan : Tersedianya staf rumah sakit yang kompoten, kapabel
dan berkinerja tinggi
Definisi Operasional : Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
pertahun adalah seluruh karyawan yang bekera di
RSUD Sumbawa > 6 bulan sesuai kompetensi dan
kebutuhan unit kerjanya sebanyak minimal 20
jam/staff/tahun
Alasan/ Implikasi/ : Untuk menyediakan staf rumah sakit yang kompoten,
Rasionalisasi kapabel dan berkinerja tinggi perlu dilakukan
pelatihan secara berkesinambungan sesuai dengan
kompetensi dan kebutuhan unit kerjanya.
Inklusi : Semua karyawan RSUD Sumbawa
Ekslusi : Karyawan yang bekerja < 6 bulan
Pembilang : Jumlah karyawan yang mendapatkan pelatihan 20 jam
(Numerator) per orang per tahun
Penyebut : Jumlah semua karyawan RSUD Sumbawa
(Denomerator)
Formula :
Jumlah karyawan yang mendapatkan
pelatihan 20 jam per orang per tahun X100%
Jumlah seluruh karyawan RSUD
Sumbawa
Target Pengukuran : 2017: 70%
Indikator 2018 80%
2019:90%
2020:100%
Target Sampel Dan : Total sample
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan : Instalasi Diklat
Data
Pengambilan Data
Pengumpul Data : Staf instalasi Diklat
73
PIC : Kepala Instalasi Diklat
Frekuensi : Tahunan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Tahunan
Pelaporan karyawan yang mendapatkan pelatihan 20 jam
per orang per tahun
kepada kepala instalasi setiap tahun
 Kepala Instalasi melakukan Rekapitulasi dan
analisis sederhana laporan pengumpul data dan
melaporkan kepada sub komite peningkatan mutu
dideseminasikan setiap tahun yang
74
9. INSTALASI GIZI
Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Pada Pasien
Judul : Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
Dimensi mutu : Efektifitas, Akses dan Kenyamanan
Tujuan : Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi operasional : Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
adalah ketepatan penyedian makanan pada pasien sesuai
dengan jadwal yang ditentukan.
Alasan/Implikasi/ : Untuk memastikan pasien menerima asupan gizi yang
Rasionalisasi seimbang dan sesuai kebutuhan pasien, tepat waktu
sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan.
Kriteria inklusi : Semua ruangan yang di distribusikan makanan sesuai
jadwal.
Numerator : Jumlah ruangan yang di distribusikan makanan tepat
waktu sesuai jadwal.
Denumerator : Jumlah seluruh ruangan yang di distribusikan makanan.
Formula :
Jumlah ruangan yang di distribusikan
makanan tepat waktu sesuai jadwal
X100%
Jumlah seluruh ruangan yang di
distribusikan makanan.
Sumber data : a. Buku catatan ketepatan waktu distribusi (buku
penghubung).
b. Jadwal distribusi makanan.
Target sampel dan : Semua ruangan yang di distribusikan makanan pada
ukuran sampel (n) bulan berjalan
Tempat pengambilan : Seluruh ruang rawat inap
data
pengumpulan data
Pengumpul data : Staf Instalasi Gizi
PIC : Kepala Instalasi Gizi
Frekuensi : Bulanan
pengumpulan data
Periode analisa : 3 Bulan
Analisa dan pelaporan :  Pengumpul data melakukan rekapitulasi ketepatan
waktu distribusi makanan setiap bulan
kepada kepala instalasi gizi setiap bulan.
 Kepala instalasi gizi melakukan rekalipulasi
75
laporan pengumpul data dan melaporkan kepada
sub komite peningkatan mutu
komite pmkp dan direksi
didesiminasikan setiap 3 bulan yang
dikoordinasikan oleh komite pmkp
kepada staf pengumuman rumah sakit
76
13. INSTALASI PRASARANA DAN SARANA RUMAH SAKIT
a. Prasarana
Kecepatan Kalibrasi Alat Sesuai Jadwal
Judul : Kecepatan kalibrasi alat sesuai jadwal
Dimensi mutu : Efisiensi, efektifitas dan keselamatan pasien
Tujuan : Tersedianya peralatan yang siap pakai dan berkualitas
Definisi operasional : Ketepatan Kalibrasi Alat Sesuai Jadwal adalah jumlah
dan jenis peralatan yang sudah terkalibrasi sesuai
Alasan/Implikasi/ : Alat-alat kedokteran harus dikalibrasi secara teratur dan
Rasionalisasi sesuai jadwal agar dapat berfungsi dengan baik dan
hasilnya berkualitas sehingga terwujud sarana,
prasarana , fasilitas dan teknologi sesuai best practice
dalam lingkingan kerja yang nyaman dan kondusif
Kriteria inklusi : Semua peralatan yang dijadwalkan kalibrasi pada tahun
berjalan
Numerator : Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi berdasarkan
jadwal
Denumerator : Jumlah peralatan yang akan dikalibrasi berdasarkan
jadwal
Formula :
Jumlah peralatan yang sudah terkalibrasi
sesuai jadwal yang ditetapkan X100%
Jumlah peralatan yang akan dikalibrasi
berdasarkan jadwal

Sumber data :
a. Daftar peralatan yang akan dikalibrasi
b. jadwal kalibrasi
c. daftar perusahaan/pihak ketiga yang akan
memberikan layanan kalibrasi
Target sampel dan : Semua peralatan yang dijadwalkan kalibrasi pada tahun
ukuran sampel (n) berjalan
data
pengumpulan data
PIC : Kepala IPSRS
Frekuensi : Tahunan
77
pengumpulan data
Analisa dan pelaporan :  pengumpul data melakukan rekapitulasi ketepatan
kalibrasi alat sesuai jadwal setiap tahun
 pengumpul data melaporkan hasil rekapitulasi
kepada Kepala Instalasi Prasarana Dan Sarana
Rumah Sakit (IPSRS) setiap tahun
 kepala IPSRS melakukan rekalipulasi laporan
 sub komite peningkatan mutu melakukan analisis
 secara umum data akan dievaluasi serta
dodesiminasikan setiap tahun yang
kepada staf
78
b. Laundry
Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap
Judul : Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat
inap
Dimensi mutu : Efisiensi dan efektifitas
Tujuan : Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi operasional : Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketepatan waktu yang
ditetapkan (maksimal 2 hari)
Alasan/Implikasi/ : Seluruh linen rumah sakit harus di kerjakan sesegera
Rasionalisasi mungkin untuk mewujudkan ketepatan waktu
penyediaan linen dan meminimalkan penyebaran
mikroorganisme sehingga terwujud lingkungan kerja
yang nyaman dan kondusif
Kriteria inklusi : Semua jumlah linen dengan penyediaan linen tepat
waktu dalam bulan berjalan
Numerator : Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
Denumerator : Jumlah hari dalam satu bulan
Formula :
Jumlah linen dalam satu bulan
dengan penyediaan linen tepat waktu X100%
Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data : Survey
Target sampel dan : Semua jumlah linen dengan penyediaan linen tepat
ukuran sampel (n) waktu dalam bulan berjalan
Tempat pengambilan : a. Buku penerimaan laundry
b. Buku waktu penyelesaiaan pelayanan laundry
data
pengumpulan data
PIC : Kepala IPSRS
Frekuensi : 1 Bulan
pengumpulan data
Analisa dan pelaporan :  pengumpul data melakukan rekapitulasi ketepatan
waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
setiap bulan
79
Rumah Sakit (IPSRS) setiap bulan
didesiminasikan setiap bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite PMKP
kepada staf
80
c. Pengolahan Limbah
Pengolahan Limbah Padat Berbahaya Sesuai Dengan Aturan
Judul : Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan
aturan
Dimensi mutu : Keselamatan
Tujuan : Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius
di Rumah Sakit .
Definisi operasional : Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat
proses pelayanan yang mengandung bahan-bahan
tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit
dan/atau dapat mencederai antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Disposible bekas
3. Sisa ampul
4. Kasa bekas
5. Sisa jaringan
Alasan/Implikasi/ : Seluruh limbah padat berbahaya yang dihasilkan rumah
Rasionalisasi sakit diolah sesuai dengan standar operasional prosedur
yang ada agar tidak mencemari lingkungan sekitar
Kriteria inklusi : Semua jumlah limbah padat berbahaya yang dihasilkan
pada bulan berjalan
Numerator : Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan
Standar Operating Prosedur yang diamati
Denumerator : Hasil pengamatan
Formula :
Jumlah limbah padat yang dikelola
sesuai dengan standar operating prosedur
yang diamati
Hasil pengamatan X100%

Sumber data : a. Buku penerimaan limbah padat berbahaya/logbook
b. Manifest pengiriman limbah padat berbahaya
kepada pihak ke III
c. Daftar perusahaan/pihak ke III yang memberikan
layanan pengolahan limbah padat berbahaya
Target sampel dan : Semua jumlah limbah padat berbahaya yang dihasilkan
ukuran sampel (n) pada bulan berjalan
Tempat pengambilan : Seluruh unit rumah sakit penghasil limbah padat
data berbahaya
81
pengumpulan data
PIC : Kepala IPSRS
Frekuensi : 1 Bulan
pengumpulan data
Analisa dan pelaporan :  pengumpul data melakukan rekapitulasi
pengolahan limbah padat berbahaya sesuai aturan
setiap bulan
Rumah Sakit (IPSRS) setiap bulan
didesiminasikan setiap bulan yang dikoordinasikan
oleh Komite PMKP
kepada staf
82
14. PPI
Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD)
Judul : Ketersediaan alat pelindung diri (APD)
Dimensi Mutu : Mutu pelayanan, keselamatan pasien, petugas dan
pengunjung
Tujuan : Mengetahui ketersediaan APD di setiap instalasi
RSUD Sumbawa
Definisi Operasional : APD merupakan alat-alat yang digunakan ntuk
melindungi tubuh untuk mengurangi risiko terjadinya
infeksi. Apd yang ada di RSUD Sumbawacontohnya
masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu
boot, gaun dan sebagainya.
Alasan/ Implikasi/ : Rumah sakit harus menyediakan APD yang memadai
Rasionalisasi sesuai dengan standar yang dibutuhkan di unit kerja
untuk mengurangi risiko terjadinya infeksi pada
petugas, pasien dan pengunjung.
Inklusi : Semua instalasi di RSUD Sumbawa
Ekslusi : -
Pembilang : Jumlah instalasi yang mempunyai APD
(Numerator)
Penyebut : Jumlah semua instalasi di RSUD Sumbawa
(Denomerator)
Formula :
Jumlah instalasi yang mempunyai APD
X100%
Jumlah semua instalasi di RSUD
Sumbawa
Indikator
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan : Semua instalasi di RSUD Sumbawa
Data
Metodologi : Survey
Pengambilan Data
Pengumpul Data : IPCN
PIC : Ketua komite PPI
Frekuensi : Bulanan
Pengumpulan Data
83
Pelaporan instalasi yang menyediakan APD tiap bulan
kepada ketua komite setiap bulan
 Ketua komite melakukan Rekapitulasi dan
analisis sederhana laporan pengumpul data dan
setiap tiga bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
84
15. KETATAUSAHAAN
Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Judul : Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Dimensi Mutu : Efektifitas
Tujuan : Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit
dalam menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi Operasional : Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
adalahlaporan kinerja yang memuat pencapain
indikator-indikator yang ada pada SPM, rencana
strategis bisnis RSUD Sumbawa, dan indikator
kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh
pemerintah daerah .
Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 1
tahun sekali
Alasan/ Implikasi/ : Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kinerja
Rasionalisasi rumah sakit jiwa untuk mempertanggung jawabkan
keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi
dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah
ditetapkan melalui pertanggung jawaban secara
periodic
Inklusi : Semua laporan akuntabilitas dalam setahun
Ekslusi : -
Pembilang : Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan
(Numerator) dilakukan dalam satu tahun
Penyebut : Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun
(Denomerator) dalam satu tahun
Formula : Laporan akuntabilitas kinerja yang
lengkap dan dilakukan dalam satu tahun
Jumlah laporan akuntabilitas yang X100%
seharusnya disusun dalam satu tahun
Indikator
Ukuran Sampel (n)
Tempat Pengambilan : PPL
Data
Pengambilan Data
85
Pengumpul Data : Staf PPL
PIC : Kaur PPL
Frekuensi : Tahunan
Pengumpulan Data
Periode Analisa : Tahunan
Pelaporan laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
kepada Kaur PPL setiap bulan
 Kaur PPL melakukan Rekapitulasi dan analisis
sederhana laporan pengumpul data dan
setiap tiga bulan dan hasilnya dilaporkan kepada
86

Kamus Indikator Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Indikator Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

Keputusan Direktur Nomor : 188.4/17.A/RSJMS Tentang Peningkatan Mutu dan

dr. Mega Harta,MPH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................. ii

B. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN............................................ 18

C. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN............................. 38

E. INDIKATOR MUTU INSTALASI ............................................................ 64

A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

8. Standar PMKP 3.1 Klinik 10 : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi,

Target pengukuran : ≥ 25% dari stok obat antipsikotik minimal

Alasan/rasionalisasi/ : Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau

Prosedur TUBAK adalah suatu cara komunikasi

Untuk instruksi obat-obatan sound a like dibaca ulang

Prosedur TUBAK adalah kegiatan untuk memastikan

Tipe Indikator : Proses

 Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert

 Yang termasuk obat high alert adalah:

 Rawat Inap adalah semua instalasi yang

Alasan/Rasionalisasi : Label high alert harus diisi pada obat-obat diatas

Tempat Pengambilan : Instalasi Rawat Inap dan IGD

Alasan/Rasionalisasi  Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang

Tipe Indikator : Outcome

3. Persentase kejadian dekubitus pada pasien rawat inap

Inklusi : Pasien rawat inap tirah baring

1. INSTALASI RAWAT JALAN

2. INSTALASI GAWAT DARURAT

4. INSTALASI RAWAT INAP

5. INSTALASI REKAM MEDIK

Target pengukuran : 100 %

Target pengukuran : 100 %

Anda mungkin juga menyukai