PROFIL INDICATOR MUTU

RSU AL-ROHMAH

Jl. AHMAD YANI No.37 JAJAG BANYUWANGI

Telp : O333-397267, FAX: 0333-397361
082141028720
EMAIL: rs.alrohmah@gmail.com

1
 Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan

ridhoNya Kamus Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Al Rohmah ini
dapat terselesaikan. Buku ini berisi penjelasan tentang Indikator Mutu
yang telah ditetapkan di Rumah Sakit Umum Al Rohmah sekaligus
merupakan pedoman bagi pengukuran dan evaluasi mutu dalam rangka
pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselmatan pasien.
Tersusunnya Kamus Indikator Mutu ini merupakan wujud dari
komitmen rumah sakit dalam upaya memberikan pelayanan yang semakin
berkualitas melalui upaya-upaya pemantauan terhadap indikator mutu yang
menjadi prioritas sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada.
Indikator mutu dimaksud akan selalu dimonitor, dianalisa, dievaluasi serta
dikembangkan agar menjangkau dimensi mutu yang semakin luas dalam
rangka memberikan pelayanan yang makin berkualitas serta aman kepada
masyarakat sebagai bentuk tanggung jawab terhadap tugas yang
dipercayakan oleh pemerintah dan masyarakat.

Kami menyadari buku ini masih belum sempurna, oleh karena itu
saran dan kritik yang membangun sangat kami harapkan, sehingga akan
lebih sempurna di masa mendatang. Akhirnya dengan dikeluarkannya
Kamus Indikator Mutu ini, semoga pelaksanaan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dapat berjalan sesuai dengan harapan kita bersama.

Tim Penyususn,

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANT.............................................................................................................................................
ii.........................................................................................................................................................................

DAFTAR ISI .....................................................................................................................................................

iii

BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................................................
1

BAB 2 INDIKATOR MUTU.......................................................................................................................

2

BAB 3 PROFIL INDIKATOR MUTU........................................................................................................

3

BAB 4 PENUTUP......................................................................................................................................
35

iii
4
 Bab 1

PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu RSU Al-Rohmah Jajag Banyuwangi merupakan

kegiatan berkesinambungan meliputi seluruh kegiatan peningkatan mutu di umah

sakit. Setiap unit kerja mempunyai kegiatan peningkatan mutu yang dikoordinasi

oleh seksi mutu bidang terkait. Alam melakukan proses upaya peningkatan mutu RSU

Al-Rohmah Jajag Banyuwangi melakukan pemantauan terhadap seluruh proses mutu

yang ada, namun karena keterbatasan sumberdaya yang ada, sehingga RSU Al-

Rohmah Jajag Banyuwangi memilih indicator mutu utama yang dipilih adalah

indicator yang mendesak untuk dilakukan perbaikan dan peningkatan, pengukuran

difokuskan pada proses – proses yng berisiko tinggai bagi pasien,sering terjadi

kesalahan atau rawan masalah. Indicator mutu utama di bagi bedasarkan pelayanan

yang dilakukan kepada pasien, meliputi indicator mutu klinis, indicator mutu

managerial, sasaran keselamatan pasien, library of measurement agar seluruh proses

peningkatan mutu RSU Al-Rohmah Jajag Banyuwangi terjabarkan dengan baik,

sehingga proses pegukuran validasi dan analisis dapat berjalan dengan lancar, maka

perlu sebuah kamus yang digunakan untuk menyamakan persepsi bagi seluruh unit

kerja pengumpulan data, sehingga data yang didapat reliable dan valid

5
 BAB 2

INDICATOR MUTU

INDIKATOR MUTU KLINIS

Indikator
Kelengkapan asesment medis dalam waktu 24 jam setelah px masuk rawat inap
Tidak terlapornya hasil lab kritis
Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
Kesalahan diagnosa pre dan post
Kejadian pasien jatuh
Ketidak lengkapan laporan anastesi
Kejadian reaksi tranfusi
Ketidak lengkapan laporan anastesi
10 penyakit hais

IDIKATOR MUTU MANAJERIAL

Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan dhf ke dinkes

Angka kejadian pasien pulang paksa
Linen hilang
Kepuasaan staf
Laporan 10 besar penyakit
Keterlambatan menangani kerusakan alat
Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hard

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Skp 1 Kepatuhan identifikasi pasien

Skp 2 Ketidak tepatan identifikasi pasien
Skp3
Skp 4 Insiden keamanan obat yng perlu di waspadai
Skp 5 Kepatuhan cuci tangan
Skp 6 Kepatuhan upaya pencegahan resiko edera akibat pasien jatuh pada pasien
rawat inap

INDIKATOR WAJIB

kepatuhan Identifikasi Pasien

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit)
Waktu Tunggu Rawat Jalan
Penundaan Operasi Elektif
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS
Kepatuhan Cuci Tangan
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat
Inap
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Kepuasan Pasien dan Keluarga
Kecepatan Respon Terhadap Komplain

6
 BAB 3

PROFIL INDIKATOR MUTU

AREA KLINIS

Kelengkapan Asesment Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Px Masuk Rawat Inap

Area Klinis
Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan

Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan

Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam

Tujuan
pengembalian rekam medis tepat waktu.
Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang dimaksud
adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang diisi
lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam medik dalam waktu
Definisi operasional ≤ 24 jam setelah pasien pulang.

Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269 Tahun

2008 tentang rekam medis
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan
Numerator dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang

Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang

Inklusi seluruh dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap

Eksklusi dokumen rekam medis pasien rawat jalan

(Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan
dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang dibagi
Formula jumlah seluruh sampel atau Jumlah pasien pulang) x
100%
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Instalasi Rekam Medis

Sumber Data
Catatan :Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar > 80%

7
 PRM (%) :

80 < PRM ≤ 100 --> skor = 100

Kriteria Penilaian 70 < PRM ≤ 80 --> skor = 75
60 < PRM ≤ 70 --> skor = 50
50 < PRM ≤ 60 --> skor = 25
PRM ≤ 50 --> skor = 0
PIC Ka. Rekam Medik

Waktu Lapor Tes Kritis Laboratorium

Area Klinis
Kategori Indikator Capaian Indikator Medik
Perspektif Proses Bisnis Internal
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
Sasaran Strategis laboratorium rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan
pasien
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim (lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan
Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi)
yang dituliskan di rekam medik
Definisi operasional
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil
pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang
ditetapkan dengan kebijakan RS.

RED Category Condition adalah keadaan yang

masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang
memerlukan penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
− menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
− Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

Denominator
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan

Inklusi RED Category Condition

8
 Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan
Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil
Eksklusi pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat
dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah
ditindaklanjuti.

(Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit

Formula
dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) X 100 %

Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik

Standar 1
Hasil = 100% 2
90% ≤ Hasil < 100% 1.
5
Kriteria Penilaian 80% ≤ Hasil < 90% 1
70% ≤ Hasil < 80% 0.
5
Hasil < 70% 0
PIC Ka. Instalasi laboratorium

KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN RONTGEN

Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
operasional
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register radiology
Standar <2%
Penanggung jawab Kepala instalasi Radiologi

TIDAK ADANYA KEJADIAN SALAH SISI

Area Klinis
Kategori Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Perspektif Proses Bisnis Internal
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis mutu dan
Sasaran Strategis
keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi pasien
Tujuan
dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi yang dimaksud adalah tidak
terjadinya operasi salah sisi.

Definisi operasional
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian pembedahan di kamar
operasi yang dilakukan pada sisi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan sebelumnya, hal tersebut tidak disadari oleh operator
maupun oleh asisten bedahnya.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data

9
 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan operasi
Inklusi Semua pasien pembedahan di kamar operasi
Eksklusi --
(Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi dibagi
Formula Jumlah pasien yang dilakukan operasi) x 100 %
Sumber Data Rekam Medik
Standar 0
hasil 0 % 2
Kriteria Penilaian hasil > 0% 0
PIC Ka. Instalasi Bedah

KEJADIAN PASIEN JATUH

Persentase Kejadian Pasien Jatuh

Area Klinis
Kategori Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Perspektif Proses Bisnis Internal
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
Sasaran Strategis
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
Tujuan pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien internasional (IPSG 6)

Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak terjadinya

pasien jatuh selama pasien mendapatkan pelayanan rawat inap di
rumah sakit, baik akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi
dsb.
Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam 24
jam harus dilakukan asesmen awal keperawatan dimana dalam
asesmen tsb dapat diketahui kemungkinan pasien berisiko jatuh
Definisi operasional dengan skoring tertentu menggunakan instrumen penilaian risiko
jatuh.

Penilaian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien

dewasa, skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan skala
jatuh untuk pasien geriatri. Tujuannya untuk dilakukan intervensi dan
monitoring yang intensif terhadap pasien beresiko jatuh dan harus
dilakukan re-asesmen jatuh dengan waktu sesuai derajat skornya.

Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien jatuh
Denominator Jumlah pasien rawat inap
Inklusi Semua pasien rawat inap
Eksklusi --
(Jumlah kejadian pasien jatuh dibagi jumlah pasien rawat inap) x
Formula 100%
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤3%

10
 Hasil ≤ 3 % 2
3% < Hasil ≤ 9 % 1.
5
Kriteria Penilaian 9% < Hasil ≤ 14 % 1
14% < Hasil ≤ 20 % 0.
5
Hasil > 20 % 0
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap
Boushon, et.al., How-to-Guide: Reducing Patient Injuries
Referensi from Falls, 2012

KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI

Judul Kejadian reaksi transfusi
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi
operasional akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi,
hemolisi akibat
golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat
pemberian transfusi darah.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Sumber data Rekam medis
Standar <0,01%
Penanggung jawab Kepala UTD

KEGIATAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL DI

RUMAH SAKIT
Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
nosokomial di rumah sakit

Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung

Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Definisi Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,
operasional pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS,
minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)
Frekuensi Setiap hari
pengumpulan
data
Periode analisis 1 bulan
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber data Survey
Standar 75%
Penanggung jawab Tim PPI RS

Keterangan :
ILO : Infeksi Luka Operasi

ILI : Infeksi Luka Infus

VAP : Ventilator Associated Pneumonie

ISK : Infeksi Saluran Kemih

Dekubitus
Area Klinis

11
 Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis internal
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
Sasaran Strategis
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif
Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang
mengalami dekubitus selama dalam perawatan di rawat inap
RS.

Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang disebabkan oleh

tekanan yang berlangsung lama dan terus menerus (Doh, 1993

dalam Martin, 1997)

Definisi operasional
Kriteria :
A. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda berikut, yang
tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan sakit atau
pembengkakan ditepian luka dekubitus
B. Minimal ditemukan 1 dari bukti berikut :
a. Hasil kultur positif dari cairan atau jaringan yang
diambil secara benar
b. Hasil kultur darah positif
C. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus dan diberi
pengobatan antimikroba.

Frekuensi
Pengumpulan Data Bulanan
Numerator Jumlah kejadian dekubitus
Denominator Jumlah hari tirah baring
Inklusi Pasien rawat inap tirah baring
Pasien yang masuk rawat inap RS sudah
Eksklusi mengalami dekubitus
(Jumlah kejadian dekubitus dibagi Jumlah hari tirah
Formula baring) x 1000
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 1,5 ‰
hasil ≤ 1,5 ‰ 3
1,5‰ < Hasil ≤ 7,5 ‰ 2
Kriteria Penilaian 7,5‰ < Hasil ≤ 15 ‰ 1
Hasil > 15‰ 0
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap
1. CDC NHSN, Maret 2011
2. buku pedoman PPI th 2011
3. buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011
Referensi
4. Center for Healthcare related infections surveilance and
prevention

INFEKSI SALURAN KENCING (ISK)

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis internal
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan
Sasaran Strategis
pengendalian infeksi rumah sakit

12
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK)
Infeksi Saluran Kencing (ISK) adalah Infeksi yang terjadi sebagai
akibat dari pemasangan kateter > 48 jam

Kriteria :
A. Gejala dan Tanda :
Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri suprapubik
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi,
letargia, muntah-muntah
Definisi operasional B. Nitrit dan/atau leukosit esterase positip dengan carik celup
(dipstick)
C. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10 leukosit/mL atau
> 3 leukosit/LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifus
D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine
kultur

E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK

F. Terapi dokter sesuai ISK
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap
Inklusi Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam
Eksklusi Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam
(Jumlah kasus ISK dibagi Jumlah lama hari pemakaian kateter urin
Formula
menetap) x 1000
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 4.7 ‰
Hasil ≤ 4.7 ‰ 2
4.7‰ < Hasil ≤ 5.2‰ 1.
5
Kriteria Penilaian 5.2‰ < Hasil ≤ 5.7‰ 1
5.7‰ < Hasil ≤ 6.2‰ 0.
5
Hasil > 6.2‰ 0
PIC Ka unit pelayanan rawat inap/Ketua Komite/panitia/Tim PPI
1. CDC NHSN, Maret 2011
2. buku pedoman PPI th 2011
3. buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011
Referensi
4. Center for Healthcare related infections surveilance and
prevention

INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis internal
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan
Sasaran Strategis
pengendalian infeksi rumah sakit
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Daerah operasi (IDO)
Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada daerah
insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan satu
tahun dengan implan pasca bedah.

13
 Kriteria :
A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang
dipasang diatas fascia,
B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan
yang diambil secara aseptic,
Definisi operasional
C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit
terdapat satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini :
nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan

D. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi

Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Denominator Jumlah kasus operasi
Inklusi Kasus operasi
Eksklusi prosedur sirkumsisi ; stitch abscess
Formula (Jumlah kasus IDO dibagi Jumlah kasus operasi) x 100 %
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤2%
Hasil ≤ 2 %  skor = 2 2
2% < Hasil ≤ 3%  skor = 1,5 1.
5
Kriteria Penilaian 3% < Hasil ≤ 4%  skor = 1 1
4% < Hasil ≤ 5%  skor = 0,5 0.
5
Hasil > 5 %  skor = 0 0
PIC Ka. Instalasi Bedah sentral dan ketua komite/ panitia/tim PPI
1. CDC NHSN, Maret 2011
2. buku pedoman PPI th 2011
3. buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011
Referensi
4. Center for Healthcare related infections surveilance and
prevention

VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis Internal
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
Sasaran Strategis berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien

Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia

Tujuan (VAP)
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran napas
bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi
mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda
infeksi saluran napas.

Kriteria :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :

14
 Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000
SDP/mm3).
Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status
mental yang tidak ditemui penyebab lainnya.
Minimal disertai 2 dari tanda berikut:
• Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.
Definisi operasional • Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk
atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea.
• Ronki basah atau suara napas bronchial.
• Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2/FiO2
≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan
ventilator.

Dasar diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto
serial : Infiltrat baru atau progresif yang menetap ; Konsolidasi ;
Kavitasi ; Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator
Inklusi Pasien yang menggunakan Ventilator > 48 jam
Eksklusi Pasien dengan riwayat Pneumonia Sebelumnya
(Jumlah kasus infeksi VAP dibagi Jumlah hari pemakaian ETT atau
Formula terpasang Ventilator) x 1000
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 5,8‰
Hasil ≤ 5.8 ‰ 2
5,8‰ < Hasil ≤ 8,3‰ 1.
5
Kriteria Penilaian 8,3‰ < Hasil ≤ 10,8‰ 1
10,8‰ < Hasil ≤ 13,6‰ 0.
5
Hasil > 13,6 ‰ 0
PIC Ka. Instalasi Pelayanan/Ketua Komite/panitia/Tim PPI
1. CDC NHSN, Maret 2011
2. buku pedoman PPI th 2011
3. buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011
Referensi
4. Center for Healthcare related infections surveilance and
prevention

INFEKSI ALIRAN DARAH PERIFER (Phlebitis)

Area Klinis
Kategori Indikator Pengendalian infeksi di RS
Perspektif Proses Bisnis Internal
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
Sasaran Strategis keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien
dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
Judul IKT Infeksi Aliran Darah Perifer / Phlebitis
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah

15
 Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai
dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan
Definisi operasional
pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang vena
(Brunner dan Sudarth, 2002)
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kasus Phlebitis
Denominator Seluruh pasien yang terpasang kateter intravena
Inklusi Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena
(Jumlah kasus phlebitis dibagi Seluruh pasien
Formula yang terpasang kateter intravena) x 100%
Sumber Data Instalasi Rawat Inap
Standar ≤5%
Hasil ≤ 5 % 2
5% < Hasil ≤ 10% 1.
5
Kriteria Penilaian 10% < Hasil ≤ 15% 1
15% < Hasil ≤ 20% 0.
5
Hasil > 20% 0
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap
Referensi Intravenous Nurses Sociaty (INS)

AREA MANAGERIAL

KETEPATAN WAKTU PENGIRIMAN LAPORAN BULANAN KE DINKES,

DENKES

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

STANDAR Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh un dang-
undang dan peraturan

JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes, denkes dan
kakesdam

TIPE INDIKATOR √ Struktur Proses Outcome Proses

&
Outcom
e

TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan

standar Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 pada

bulan berikutnya, untuk mendapatkan feed back yang
lebih cepat.

16
DEFINISI OPERASIONAL Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal
15 bulan berikutnya) ke dinkes dan denkes.

Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu :

1. Laporan data pasien rawat inap ( Form RL 1. 1 )
2. Laporan data pasien rawat jalan ( Form RL 1. 1 )
3. Laporan kebidanan dan Perinatologi (Form RL 1. 4)
4. Laporan kegiatan pembedahan (Form RL 1. 5)
5. Laporan pelayanan Rehab Medik (Form 1. 13)
6. Laporan data keadaan morbiditas RI RS (Form RL 2a
7. Laporan data dasar RS (Form RL 3)
8. Laporan data ketenagaan RS (Form RL 4)
9. Laporan data ALKES RS (Form RL 5)
10. Laporan data kegiatan kesehatan lingkungan (Form RL 5)
11. Laporan Infeksi nosokomial (Form RL 6)

ALASAN/ IMPLIKASI/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap

RASIONALISASI rumah sakit untuk memberikan data kepada dinkes,denkes Sebagai
bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja
masing-masing.

FORMULA Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus
terkirim pada tgl 15 (pcs) x 100% = %

NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15

bulan berikutnya

DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada t anggal 15 bulan
berikutnya

TARGET 100 %

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan

mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinkes dan Denkes

KRITERIA INKLUSI Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu : Laporan rawat inap
HIV/AIDS, Laporan DBD, Laporan maternal, Laporan perinatal,
Laporan kematian neonatal, Laporan kesakitan dan kematian ibu,
Laporan kesakitan dan kematian bayi

KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh petugas
Informasi Kesehatan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke
Kementerian
Kesehatan RI dan Dinas Kesehatan

17
 ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Urusan
PELAPORAN Informasi Kesehatan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien
Rumah
Sakit (TMKPRS)
AREA Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada
PIC Kauryanmed
FORMAT PENCATATAN K
TANGGAL E
T
PENGIRIMA YA T
NO NAMA I
N LAPORAN D
LAPORAN A
K
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi

KEJADIAN PULANG PAKSA

Judul Kejadian pulang paksa
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit
Definisi Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
Operasional pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter

Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤5%
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu
jawab
Pengumpulan
data

18
TIDAK ADANYA KEJADIAN LINEN YANG HILANG
Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Tidak ada
operasional
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data

Periode analisis 1 bulan

Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry

HARAPAN DAN KEPUASAN STAF

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
STANDAR Harapan dan kepuasan staf

JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pegawai

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses

&
Outcom
e
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Keseluruhan kondisi
lingkungan kerja” dalam mengetahui tingkat kepuasan petugas di
Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada.

DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap
elemen “Keseluruhan kondisi lingkungan kerja” yang ditetapkan
rumah sakit, sebagai berikut :

a. Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan sangat setuju

dan tidak setuju.

b. Tidak Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan kurang

setuju, tidak setuju, sangat tidak setuju.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1

tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di Rumah
Sakit Tk. III Baladhika Husada.

ALASAN/ IMPLIKASI/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya

RASIONALISASI keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan
kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan
diantarannya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik,
rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan
terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja
karyawan akan buruk (Timmreck,
2001).

FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas (orang) : Jumlah seluruh

pegawai yang disurvey dalam periode yang sama (orang) x 100% =
%

NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas (orang)

19
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama

TARGET ≥ 80%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu

dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil
sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah
populasi sedikit

KRITERIA INKLUSI 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun

2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit Tk.

III Baladhika Husada

KRITERIA EKSKLUSI 1. Pegawai yang sedang cuti

2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit

20
DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
STANDAR
Demografi pasien dan diagnosis klinis
JUDUL INDIKATOR
Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia 100%
TIPE INDIKATOR

Struktur

Proses

Outcome
√
Proses &
Outcome
TUJUAN
Tergambarnya data tentang Demografi pasien dan diagnosis klinis
DEFINISI OPERASIONAL
Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia adalah tergambarnya
demografi pasien dan diagnosis klinis dalam rekam medis.
ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI
Data yang lengkap memudahkan dalam proses identifikasi lanjutan untuk
keperluan pengobatan
FORMULA
Jumlah Rekam medis yang lengkap terisi data demografi dan diagnosis klinis :
Jumlah seluruh rekam medis dalam periode yang sama x 100% =
%
NUMERATOR
Jumlah Rekam medis yang lengkap terisi data demografi dan diagnosis
klinis
DENOMINATOR
Jumlah seluruh rekam medis dalam periode yang sama
TARGET
100%
SAMPLING
Semua rekam medis yang ada pada bulan tertentu
KRITERIA INKLUSI
-
KRITERIA EKSKLUSI
-
METODE
Prospektif

16
PENCATATAN
Observasi dan pencatatan dilaksanakan oleh petugas rekam medis
ANALISA & PELAPORAN
Petugas rekam medis yang memiliki data langsung ke Tim Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS)
AREA
Unit rekam medis
PIC
Kepala rekam medis
FORMAT PENCATATAN

17
 K
et
NO TANGG Nama NO. e KETERANGAN
AL RM rs
e
di
a
a
n
d
a
n
k
el
e
n
g
k
a
p
a
n
d
at
a
d
e
m
o
g
r
af
i
p
as
ie
n
d
a
n
d
i
a
g
n
o
s
i
s
k
l
i
n
i
s
Ya Tidak
1
2
3
4
5
d
st

18
KECEPATAN WAKTU MENANGGAPI KERUSAKAN ALAT
Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan
alat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak
adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan
alat rusak diterima sampai dengan petugas
melakukan pemeriksaan terhadap alat yang
rusak untuk tindak lanjut perbaikan,
maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama
dengan 15 menit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

Sumber data Catatan laporan kerusakan alat

Standar > 80 %
Penanggung jawab Kepala IPRS

KETEPATAN WAKTU PEMELIHARAAN ALAT

Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan
operasional periode pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan
yang berlaku.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu
bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu
bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPRS

19
Profil indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
Ketepatan identitas Pasien
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL
STANDAR SKP 1 : Ketepatan identitas Pasien
JUDUL INDIKATOR Jumlah pasien tanpa gelang identitas
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan
Outcome
TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan
DEFINISI Jumlah pasien tanpa gelang identitas adalah jumlah pasien rawat
OPERASIONAL inap yang tidak diberikan gelang identitas
ALASAN/ IMPLIKASI/ tujuan pemasangan gelang identitas adalah agar petugas rumah
RASIONALISASI sakit dapat mengidentifikasi pasien yang dirawat inap di rumah
sakit secara tepat pada saat dilakukannya pelayanan maupun
pengobatan.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap yang tidak diberikan tanpa
gelang pasien dalam 1 bulan : Jumlah seluruh pasien rawat inap
dalam bulan tsbx 100% = %
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang tidak diberikan tanpa gelang
pasien dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan tersebut
TARGET 100 %
SAMPLING Telusur secara langsung dengan random sampling dalam 1
bulan
KRITERIAINKLUSI Seluruh pasien rawat inap yang tidak ada gelang identifikasi
pasien
KRITERIAEKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan
melaksanakan supervisiidentitas pasien oleh kepala ruangan
rawat inap untuk setiap pasien baru
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Ruangan RawatInap sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akandilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap. Data beberapa Ruangan RawatInap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat
Inap,kemudian akan dilaporkan kepada panitia PMKP. Data
Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh panitia
PMKP setiap bulannya yangakan dilaporkan kepada panitia
PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepadaseluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh panitia PMKP
AREA Unit Rawat Inap
PIC Ka.Unit Gawat Darurat

MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR SKP 2 : Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
JUDUL INDIKATOR Verbal order di tanda tangani dokter dalam 24 jam
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan
Outcome
TUJUAN Mencegah terjadinya miskomunikasi dan salah pemberian terapi
yang akan diberikan kepada pasien
DEFINISI Komunikasi efektif yang dilaporkan tertulis dalam bentuk TBK
OPERASIONAL yang kemudian dalam waktu 24 jam ditanda tangani oleh dokter
pemberi advis

20
ALASAN/ IMPLIKASI/ Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat
RASIONALISASI merupakan tindakanyang sering dilakukan dalam pelayanan di
rumah sakit, kegiatan ini memilikirisiko tinggi untuk terjadinya
kesalahan instruksi yang diterima, sehinggatindakan dapat
membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah
kegiatanuntuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan
dengan benar dansesuai instruksi
FORMULA Semua advis yang sudah dikomunikasikan bentuk TBK :Semua
advis yang harus dikomunikasikan dalam bentuk TBK x 100% =
%
NUMERATOR Semua advis yang sudah dikomunikasikan bentuk TBK
DENOMINATOR Semua advis yang harus dikomunikasikan dalam bentuk TBK
TARGET 100 %
KRITERIA INKLUSI Semua advis yang diberikan oleh dokter pemberi advis via
telepon
KRITERIAEKSKLUSI Semua advis yang diberika visite
METODE Prospektif
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan
melaksanakan supervisidokumentasi seluruh hasil pemberian
obat pada instruksi verbal yang seharusnya dilaporkan dengan
READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP dalam satu
bulan dengan melihat rekam medis setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Ruang Rawat Inapsebagai informasi awal untuk unit Rawat Inap
mengenai jumlah laporanpemberian obat pada instruksi verbal
dilakukan prinsip READBACK dari Petugas Rawat Inap
Kepada DPJP, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruang Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian akan dilaporkan kepada panitia PMKP. Data Rumah
sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh panitia PMKP setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepadapanitia PMKP. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
panitia PMKP.
AREA Instalasi rawat inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap / Bidang Kajian panitia PMKP
FORMAT
NO TGL PROFESI AREA ∑INTRUKSI ∑INTRUKSI JUMLAH INSIDEN KET
PENCATATAN VERBAL YANG VERBALYANG KESALAHAN
TERIDENTIFIKA TELAH READBACK PEMBERIAN
SI DGN TEPAT& OBAT SOUND
BENAR ALIKE
1 2 3 4 5 6 7 8

Verifikasi :

MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus
Diwaspadai
JUDUL INDIKATOR High alert medication yang ditemukan tanpaterlabel

21
 TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan
Outcome
TUJUAN Mencegah terjadinya medicator eror dengan memberikan label
high alert pada obat-obatan yang dikendalikan
DEFINISI Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication)
OPERASIONAL adalah obat yangsering menyebabkan terjadi kesalahan serius
(sentinel event) dan obat yangberesiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan (adverse even).Label harus diisi
pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidakmenutupi
identitas obat.Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert
sesuai standar maka harusdilaporkan sebagai KNC.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden
RASIONALISASI ketika tidakdilakukan menejemen yang benar. Pemberian label
adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alertagar di
diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
FORMULA Jumlah obat-obatan High Alert yang ditemukan tidak
menggunakan label diruang perawatan pasien dan Farmasi :
Jumlah obat-obatan high alert diruang perawatan pasien dan
Farmasi x 100% = %
NUMERATOR Jumlah obat-obatan High Alert yang ditemukan tidak
menggunakan label diruang perawatan pasien dan Farmasi
DENOMINATOR Jumlah obat-obatan high alert diruang perawatan pasien dan
Farmasi
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dengan total sampling, yaitu melaksanakan
supervisi label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk
setiap obat high alert yang diorder
KRITERIA INKLUSI Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
KRITERIAEKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan
melaksanakan supervisi
label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk setiap obat
high alert yang diorder
ANALISA & Rekapitulasi &analisa dilaksanakan oleh petugas Gudang
PELAPORAN Obatsebagai informasi awal untuk unit nya mengenai jumlah
pemberian label obat high alert, kemudian dilaporkan kepada
Kepala Unit Farmasi.Data RS akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Kepala Unit Farmasi setiap bulannya yang akan dilaporkan
kepada Ketua Panita PMKP. Data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen RS tiap 3 bulan yang
dikoordinasikan oleh panitia PMKP
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT NO TGL RUANGAN JUMLAH OBAT HIGH JUMLAH OBAT NAMA OBAT KET
PENCATATAN ALERT YANG DIBERI HIGH ALERT
LABEL SESUAI YANG DIPANTAU
HIGH ALERT
YANG TIDAK
STANDAR DIBERIKAK
LABEL ( KNC)
1 2 3 4 5 6 7

1
Verifikasi:
2

KESELAMATAN PASIEN BEDAH

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR SKP 4 : Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur,tepat pasien operasi

22
JUDULINDIKATOR Penandaan lokasi operasi ( side marker)
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan
Outcome
TUJUAN Mengidentifikasi lokasi operasi agar tepat lokasi ,tepat
prosedur,tepat pasien pada tindakan operasi .
DEFINISI Site Marker adalah proses kegiatan memberi tanda pada lokasi
OPERASIONAL operasi/ pada tempat yang dilakukan insisi oleh operator
ALASAN/ IMPLIKASI/ SITE MARKING yang tepat dan benar akan :
RASIONALISASI  Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
 Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik,
dan dipampang;
 Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan
khusus dan/atau implant-implant yang dibutuhka

FORMULA Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING

lengkap : Jumlahseluruh tindakan operasi dalam satu bulan
(hitung
per-jumlah tindakan) x 100% = %
NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING
lengkap
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung
perjumlah tindakan)
TARGET 100 %
SAMPLING Telusur secara langsung dengan random sampling dalam 1
bulan
KRITERIA INKLUSI Seluruh tindakan operasi
KRITERIAEKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh koordinator ruangan bedah dan
kamar operasi
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Ruangan RawatInap sebagai informasi awal untuk unit
masingmasing, kemudian data akandilaporkan kepada Kepala
Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan RawatInap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat
Inap,kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP-RS. Data
Rumah sakit akandirekapitulasi dan dianalisis oleh Tim
KP-RS setiap bulannya yang akandilaporkan kepada Tim
Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS.
Secaraumum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponenrumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan ManajemenRisiko
AREA Unit OK Kamar Bedah
PIC Kepala Instalasi Kamar Operasi
FORMAT N TGL NAMA NO Ceklist lengkap Cekist tidak lengkap
PENCATATAN O PASIEN RM terisi
1 2 3 4 5 6
1
2

MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR SKP 5 : Pengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
JUDUL INDIKATOR Angka kepatuhan hand hygiene
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan
Outcome

23
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien khususnya dari infeksi nosokomial
DEFINISI Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan
OPERASIONAL kotoran dan debris dari kulit dengan menggunakan air bersih dan
sabun atau menggunakan alcohol based handrub.Indikasi cuci
tangan :
1. Sebelum dan sesudah kontk dengan pasien
2. Sebelum menangani alat invasive dengan pasien
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan benda-benda dan permukaan
lingkungan sekitar pasien
5. Setelah melepas sarung tangan steril dan non steril
6. Setelah keluar dari kamar mandi WC

ALASAN/ IMPLIKASI/ Cuci tangan merupakan prosedur mencegahinfeksi nosokomial.

RASIONALISASI Tangan adalah 'instrumen' untuk menyentuh pasien, memegang
alat, perabot RS serta keperluan pribadi seperti makan. Ignaz
Semmelweis adalah orang pertama yg menunjukkan pentingnya
penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter
RS di Vienna th 1840&memperhatikancuci tangan dapat
mencegah penularan infeksi& ditunjang dengan penelitian,cuci
tangan komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA E/D x 100% =___%
NUMERATOR Jumlah proses yang Melakukan cuci tangan sesuai indikasi dan
tepat prosedur dalam satu bulan (E)
DENOMINATOR Jumlah proses yang diamati dalam satu bulan (D)
TARGET 100 %
SAMPLING Observasi langsung dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan
metode 6 indikasi
KRITERIA INKLUSI Prosedur cuci tangan sesuai indikasi
KRITERIAEKSKLUSI Prosedur tangan diluar indikasi
PENCATATAN Audit ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan
melakukan sampling (quick survey).Survey dilakukan dalam 30
hari dengan jumlah sample tertentu.
ANALISA & Rekapitulasi& analisa dilaksanakan oleh Komite PPI-RS, dan
PELAPORAN data dikoordinasikan ke Panitia PMKP,kemudian direkapitulasi
&dianalisis oleh Panitia PMKP setiap bulannya yang
akandilaporkan pada Ketua Panitia PMKP. Data dievaluasi
sertadideseminasikan keseluruh komponen RS tiap tiga bulan
yangdikoordinasikan oleh Panitia PMKP
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua PPI-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan format PPI-RS
PENCATATAN

MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH

INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR SKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

24
JUDUL INDIKATOR Pelaksanaan asesmen Resiko di unit rawat inap
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses dan
Outcome
TUJUAN
DEFINISI Penilaian yang dilakukan oleh Perawat terhadap scoring
OPERASIONAL assessment risiko jatuh pasien rawat inap dalam 24 jam
ALASAN/ IMPLIKASI/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
RASIONALISASI beresikojatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
meminimalkan resiko.Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memilikipengetahuan yang cukup
dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh danmengalami
perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasienjatuh
adalah dengan menempatkan perawat profesional pada
bangsalbangsaltempat perawatan pasien.
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan
FORMULA Jumlah assesmen Resiko jatuh pada pasien baru rawat inap terisi
lengkap dalam 24 jam dalam bulan yang sama: Jumlah assesmen
Resiko jatuh 1 bulan x 100% = %
NUMERATOR Jumlah assesmen Resiko jatuh pada pasien baru rawat inap terisi
lengkap dalam 24 jam dalam bulan yang sama
DENOMINATOR Jumlah assessment Resiko jatuh dalam 1 bulan
TARGET 100 %
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh
dengan dokumentasi pelaporan IKPRS yang dapat dicatat
berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
KRITERIAINKLUSI Assement Resiko jatuh pada pasien baru rawat inap yang terisi
lengkap dalam 24 jam dalam bulan yang sama
KRITERIAEKSKLUSI Tidak adanya form assesmen Resiko jatuh pada berkas medis
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing
unit yangmengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap
hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Ruangan RawatInap, kemudian data akan dikoordinasikan
kepada TMKPRS. Data Rumah sakitakan direkapitulasi dan
dianalisis oleh petugas TMKPRS setiap bulannya yangakan
dilaporkan kepada Ketua TMKPRS. Secara umum data akan
dievaluasiserta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN NO TGL NAMA NO TANGGAL/JAM TINDAK PELOPARAN KET
PASIE / RM INSIDEN PASIEN JATUH LANJUT Insiden KPRS
UMUR (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8
2
3
4
Sumber : Pedoman JCl’ Library I-NSC-4: All documented falls with or
without injury,experienced by patients in a calendar month

25
INDIKATOR WAJIB

KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Area Klinis
Kategori Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Perspektif Proses Bisnis Internal
Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinis (good
Sasaran Strategis clinical governance ) berbasis mutu dan keselamatan pasien
Kesinambungan pelayanan (continuoum of care ) dan keselamatan
Dimensi Mutu
pasien

26
 Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi
risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan
Tujuan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta
penggunaan sumber daya yg efisien dan konsisten sehingga
menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan
praktek klinik yang berbasis bukti.
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data
5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost,
high

Definisi operasional risk dan diprediksi sembuh.

Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut
adalah :

1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring

dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis
(indikator proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS
(Indikator output).
2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam
medis
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus
tanpa varian tambahan.

Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap bulan.

Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Telusur dokumen :
1. Ada CP
Formula
2. Ada CP yang diimplementasikan terintegrasi di Rekam Medik
3. Ada CP yang diimplementasikan, terintegrasi dan dievaluasi
Sumber Data Rekam Medik
Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam berkas
Standar
Rekam Medik dan sudah dievaluasi

Ada 5 CP yang diimplementasikan di Rekam Medik dan

3
dievaluasi
Kriteria Penilaian
Ada 5 CP yang diimplementasikan, tapi belum dievaluasi 2
Ada CP, belum diimplementasikan 1
Belum ada CP 0
Ka. SMF/Departemen Medik, Ka Instalasi rawat inap, Ka. Komite
PIC
Medik, Ka.Komite Mutu

KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS)

Area Klinis
Kategori Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Perspektif Proses Bisnis Internal

27
 Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian
Sasaran Strategis
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah
kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional
Definisi operasional
untuk Pasien JKN
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total item resep (R/)
Inklusi Pasien JKN
Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam
Eksklusi
Formularium Nasional

(Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas dibagi jumlah total item
Formula
resep (R/) ) x 100%
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≥ 80%
Hasil ≥ 80% 2
70% ≤ Hasil < 80% 1.
5
Kriteria Penilaian 60% ≤ Hasil < 70% 1
50% ≤ Hasil < 60% 0.
5
Hasil < 50 0
PIC Ka. Instalasi Farmasi
Kepmenkes RI nomor 159/Menkes/SK/V/2014 tentang Formularium
Referensi
Nasional

KEPUASAN PELANGGAN (KP)

Area Manajerial
Kategori Indikator Kepuasan Pelanggan
Perspektif Customer
Sasaran Strategis Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
Tujuan kepuasan pelanggan

Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan

terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.

Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan

sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui
Definisi operasional dengan melakukan survey kepuasan pelanggan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).

Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan

metode dan ketentuan sebagimana diatur dalam pedoman umum
penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah (KepMenPan nomor KEP-25/M.PAN/2/2004).

28
Frekuensi
Semester
Pengumpulan Data
Numerator Hasil penilaian IKM
Denominator Skala maksimal nilai IKM
Pasien rawat inap yang telah dirawat inap 2 x 24 jam
Inklusi
Pasien rawat jalan yang telah berkunjung lebih dari 1 kali
Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan pasien anak yang
Eksklusi
belum mengerti survey
Formula (Hasil penilaian IKM dibagi Skala maksimal nilai IKM) x 100%
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di Rawat Inap & Rawat Jalan
Standar ≥ 85%
KP (%) :

K ≥ 85 2
70 < KP < 85 1.
Kriteria Penilaian 5
55 < KP ≤ 70 1
40 < KP ≤ 55 0.
5
KP ≤ 40 0
PIC Kepala Bagian Pelayanan Pelanggan
Kepmen PAN No. 25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum
Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi
Referensi
Pemerintah.

29
KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN (KRK)
Area Manajerial
Kategori Indikator Kepuasan Pelanggan
Perspektif Customer
Sasaran Strategis Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
Tujuan memberikan kepuasan pelanggan.

Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit

dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko
dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah),
Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan
tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.

Warna Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian
material dll.
Warna Kuning :
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dll.
Warna Hijau :
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
Definisi operasional immaterial.

Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,
kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam

b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan

ditindaklanjuti
maksimal 3 hari

c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti

maksimal 7 hari

Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan
Data
Numerator KKM + KKK + KKH (%)
Denominator 3
Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Eksklusi --
Formula (KKM + KKK + KKH) : 3

30
 Survey kepuasan pelanggan, Laporan,
Sumber Data Rekapitulasi komplain/keluhan
Standar > 75%
RS Pendidikan

KRK (%):
75 < KRK ≤ 100 % 2
50 < KRK ≤ 75 % 1.
5
25 < KRK ≤ 50 % 1
KRK < 25 % 0.
Kriteria Penilaian 5
RS Non Pendidikan

KRK (%):
75 < KRK ≤ 100 % 3
50 < KRK ≤ 75 % 2.
25
25 < KRK ≤ 50 % 1.
5
KRK < 25 % 0.
75
PIC Kepala Bagian Pelayanan Pelanggan

31
EMERGENCY RESPON TIME 2 (ERT)
Area Manajerial
Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Terselenggaranyan pelayanan kegawatdaruratan yang cepat,

Tujuan responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi operasional Emergency Respon Time 2 (ERT 2) adalah waktu yang dibutuhkan
pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data

Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan

Numerator
operasi cito
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien yang
Denominator diputuskan operasi
Inklusi Pasien IGD yang diputuskan operasi cito
operasi cito yang membutuhkan puasa > 2 jam sejak diputuskan
Eksklusi harus operasi
Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan
operasi cito dibagi jumlah seluruh sampel atau Jumlah seluruh
Formula
pasien yang diputuskan operasi
Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Sumber Data Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah
pasien > 50 pasien per bulan
Standar ≤ 120 menit
ERT (menit) :

ERT ≤ 120 3
Kriteria Penilaian 120 < ERT ≤ 240 2
240< ERT ≤ 480 2
ERT >480 0
PIC Kepala Instalasi Gawat Darurat

32
WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN (WTRJ)
Area Manajerial
Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang
Tujuan
mudah dan cepat di akses oleh pasien
Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu yang
Definisi operasional diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik
sampai dilayani dokter.
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data

Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik

Numerator
sampai dengan dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan

Inklusi Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran

Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau saat
Eksklusi
dipanggil.
Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik
sampai dengan dilayani dokter dibagi Jumlah seluruh sampel atau
Formula
jumlah seluruh pasien rawat jalan
Instalasi Rawat Jalan.
Sumber Data Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah
pasien > 50 pasien per bulan
Standar ≤ 60 Menit
RS Pendidikan

WTRJ (menit) :
WTRJ ≤ 60 2
60 < WTRJ ≤ 80 1.
5
80 < WTRJ ≤ 100 1
100 < WTRJ ≤ 120 0.
Kriteria Penilaian 5
WTRJ > 120 0
RS Non Pendidikan

WTRJ (menit) :
WTRJ ≤ 60 3
60 < WTRJ ≤ 80 2.
25
80 < WTRJ ≤ 100 1.
5
100 < WTRJ ≤ 120 0.
75
WTRJ > 120 0
PIC Kepala Instalasi Rawat Jalan

33
WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF (WTE)
Area Manajerial
Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam penjadwalan
Tujuan
operasi.
Waktu Tunggu Operasi Elektif adalah Rata-rata tenggat waktu sejak
Definisi operasional pasien masuk rawat inap dengan rencana operasi sampai dengan
operasi dilaksanakan
Frekuensi
Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan operasi
Denominator
yang terencana
Inklusi Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi

Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan

Eksklusi dilakukan operasi, ditunda/dibatalkan atas permintaan keluarga,
fasilitas (ruangan atau peralatan tidak dapat dipakai disebabkan
kondisi diluar kendali manajemen)
Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh
pasien yang dioperasi dibagi Jumlah seluruh sampel atau
Formula
jumlah seluruh pasien dengan operasi yang terencana
Instalasi Bedah Sentral
Sumber Data Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar ≤ 48 jam
WTE (jam) :

WTE ≤ 48 2
48 < WTE ≤ 72 1.
Kriteria Penilaian 5
72 < WTE ≤ 96 1
96 < WTE ≤ 120 0.
5
WTE > 120 0
PIC Kepala Instalasi Bedah Sentral

34
 HARAPAN DAN KEPUASAN STAF

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

STANDAR Harapan dan kepuasan staf
JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pegawai

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Prose

s
&
Outco
me
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Keseluruhan
kondisi lingkungan kerja” dalam mengetahui tingkat kepuasan
petugas di
Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada.
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai
terhadap elemen “Keseluruhan kondisi lingkungan kerja” yang
ditetapkan rumah sakit, sebagai berikut :

a. Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan sangat

setuju dan tidak setuju.

b. Tidak Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan

kurang setuju, tidak setuju, sangat tidak setuju.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja
minimal 1

tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di

Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya
RASIONALISASI keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam
lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa
yang diharapkan diantarannya peluang promosi yang adil,
pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang
menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu
sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk
(Timmreck,
2001).
FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas (orang) : Jumlah
seluruh
pegawai yang disurvey dalam periode yang sama (orang) x
100% =
%
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas (orang)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang
sama
TARGET ≥ 80%

35
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling,
yaitu dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis
yang diambil sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50
sampel jika jumlah populasi sedikit
KRITERIA INKLUSI 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun

2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di Rumah

Sakit Tk. III Baladhika Husada
KRITERIA EKSKLUSI 1. Pegawai yang sedang cuti
2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
METODE Prospektif
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh petugas personalia pada Bulan
Januari
tahun berikutnya.
ANALISA & PELAPORAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Urusan Personalia sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa
dan pelaporan dilaksanakan Kepala Urusan Personalia, maksimal
terselesaikan tanggal
10 pada bulan Juni dan Januari tahun berikutnya sebagai
laporan semester sebelumnya, kemudian dilaporkan kepada
Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap triwulan pertama yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu
Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS)
AREA Seluruh area Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada
PIC Kepala Urusan Personalia (Kaur Tuud)
FORMAT PENCATATAN Format kuesioner terlampir

36
37
 BAB 4

PENUTUP

Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan

yang bermutu tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan
kesehatan. Keterjaminan mutu dan keselamatan pasien akan memberi kontribusi
yang dominan terhadap kepercayaan masyarakat yang berdampak pada
eksistensi institusi ditengah persaingan global.

Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien

rumah sakit bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh
karena itu, keberhasilan dalam mempertahankan mutu serta upaya yang terus
-menerus dalam meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien harus
terus dilaksanakan. Untuk mendukung hal tersebut diperlukan upaya yang
terpadu dari semua komponen terlibat dalam pelayanan baik langsung maupun
tidak langsung. Dalam hal ini diperlukan komitmen pimpinan rumah sakit
dan seluruh staf serta karyawan untuk turut bertanggungjawab dalam rangka
mewujudkan mutu pelayanan yang berkualitas serta aman.

DITETEPKAN DI JAJAG 2018

Direktur RSU Al-Rohmah

dr. Yesi Kurnia D. Sst

38
39
40
41