RUMAH SAKIT UMUM AL-ROHMAH

Jalan Ahmad Yani 37 Jajag Telp. 0333 – 397267

JAJAG – GAMBIRAN – BANYUWANGI
CLINICAL PATHWAYS
FEVER OF UNKNOWN ORIGIN (FUO) ( KODE : R50 )
TAHUN:
Nama Pasien: Umur: tahun Berat Badan: Kg Tgl/jam masuk: Lama Rawat:
BIAYA (Rp)
No. Rekam Medis Tinggi badan: cm Rencana Rawat: hari Tgl/jam keluar: hari
Tarif/hari:
DIAGNOSIS AWAL : Kode : ………………. Ruang rawat: Kelas:
Rp………………………..
AKTIVITAS PELAYANAN Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3-5 Hari Rawat 6-14
ASSESMENT AWAL
Status MR lengkap LENGKAP/ TIDAK LENGKAP/ TIDAK LENGKAP/ TIDAK LENGKAP/ TIDAK
Tanda Vital YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
ASSESMENT KLINIS
Pemeriksaan Dokter (DPJP) YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Konsultasi:
SpPD, Konsultan penyakit tropik dan infeksi YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Konsultasi lain menyesuaikan kasus YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN
Laboratorium:
Sesuai mikroorganisme dan organ terkait YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
DPL YA/ TIDAK
Gambaran darah tepi YA/ TIDAK
Ureum YA/ TIDAK
Creatinin YA/ TIDAK
SGOT/SGPT YA/ TIDAK
Albumin YA/ TIDAK
Gula darah sewaktu YA/ TIDAK
Widal YA/ TIDAK
IgM Salmonella YA/ TIDAK
Malaria ICT YA/ TIDAK
Mikroskopik malaria YA/ TIDAK
LDH,PSA pada pria,ANA,anti ds-DNA, C3, C4,
YA/ TIDAK
Ferritin
Rontgen thorax PA, Top lordotik YA/ TIDAK
Sputum BTA 3x, mantoux test, Sputum Jamur YA/ TIDAK
Urinalisa YA/ TIDAK
EKG YA/ TIDAK
Mikrobiologi imunologi YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Serologi jamur,ADA YA/ TIDAK YA/ TIDAK
USG Abdomen, ekokardiografi (TTE,TEE) YA/ TIDAK YA/ TIDAK
CT scan Toraks abdomen, CT scan Head Neck YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Bone, Tyroid scan YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Angiografi, limfografi YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Gastroendoskopi, Kolonoskopi YA/ TIDAK YA/ TIDAK
FNAB/Biopsi kelenjar getah bening sesuai indikasi
YA/ TIDAK YA/ TIDAK
klinis
Tindakan bedah percobaan (Laparotomi
YA/ TIDAK
percobaan)
Uji prngobatan YA/ TIDAK
Melengkapi diagnostik yang belum dilakukan YA/ TIDAK
TINDAKAN
-

MEDIKASI
Oksigenasi 2-4 lpm (sesuai dengan saturasi O2) YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Pemasangan akses vena YA/ TIDAK
simptomatis YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Antipiretik : parasetamol bila demam YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Tata laksana empirik YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Monitoring akses vena,kateter urine (nilai diuresis) YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
PEMBIUSAN
-
NUTRISI
Diet Lunak lunak Biasa Biasa
MOBILISASI
Bedrest YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Duduk YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Jalan YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
ASSESMENT PASCA OPERASI
-

EDUKASI/RENCANA PEMULANGAN (PROMOSI KESEHATAN)

Edukasi YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Rencana kepulangan YA/ TIDAK
Rencana kontrol post rawat inap YA/ TIDAK
VARIAN

Jumlah Biaya
DPJP DPJP Anastesi Operator Perawat (PPJP) Pelaksana Verifikasi