RUMAH SAKIT UMUM AL-ROHMAH

Jalan Ahmad Yani 37 Jajag Telp. 0333 – 397267

JAJAG – GAMBIRAN – BANYUWANGI

CLINICAL PATHWAYS
Diabetes Melitus ( Kode : E10-E14)
TAHUN:
Nama Pasien: Umur: tahun Berat Badan: Kg Tgl/jam masuk: Lama Rawat:
BIAYA (Rp)
No. Rekam Medis Tinggi badan: cm Rencana Rawat: hari Tgl/jam keluar: hari
DIAGNOSIS AWAL: Kode : …………………. Ruang rawat: Kelas: Tarif/hari: Rp………………………..
AKTIVITAS PELAYANAN Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7 Hari Rawat 8
ASSESMENT AWAL
Asesmen Awal Medis LENGKAP/ TIDAK

Konsultasi:
Konsul Mata (atas indikasi) LENGKAP/ TIDAK
Konsul Kardiologi (atas indikasi) LENGKAP/ TIDAK
Laboratorium:
Darah rutin LENGKAP/ TIDAK
SGOT/SGPT LENGKAP/ TIDAK
Ureum/creatinin darah LENGKAP/ TIDAK
Urine lengkap LENGKAP/ TIDAK
Gula darah sewaktu LENGKAP/ TIDAK
Gula darah 2 jam PP LENGKAP/ TIDAK

ASSESMENT KLINIS
Pemeriksaan Dokter (DPJP) YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Konsultasi:
YA/ TIDAK

PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN

Laboratorium:
HBA1c YA/ TIDAK

Radiologi:
Foto thorax YA/ TIDAK

Lain-lain:
EKG YA/ TIDAK
TINDAKAN

OBAT-OBATAN
Medikamentosa injeksi:
Insulin YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Medikamentosa oral:
Golongan Sulfonilurea YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Golongan Metformin/lain-lain
YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
termasuk acarbose
Caitan Parenteral:
YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK

PEMBIUSAN

NUTRISI
Diet DM YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK

MOBILISASI
Bedrest YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Duduk YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
Jalan YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK YA/ TIDAK
ASSESMENT PASCA OPERASI

EDUKASI/RENCANA PEMULANGAN (PROMOSI KESEHATAN)

Penjelasan penyakit dan
YA/ TIDAK
komplikasi
Penjelasan operasi dan
YA/ TIDAK
komplikasinya
Ijin operasi YA/ TIDAK
Ijin pembiusan YA/ TIDAK
Kontrol 3 hari setelah pulang
YA/ TIDAK
rumah sakit
Penjelasan pemakaian obat
YA/ TIDAK
dirumah

VARIAN
Hipoglikemi
Koma diabetikum

Jumlah Biaya
DPJP DPJP Anastesi Operator Perawat (PPJP) Pelaksana Verifikasi