PROFIL INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

2019
 PROFIL INDIKATOR
MUTU AREA KLINIS

STANDAR Area Klinik 1 : ASESMEN PASIEN

JUDUL Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien rawat inap
INDIKATOR
DEFINISI Asesmen adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan
OPERASIONAL untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial
dan riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan data,
termasuk hasil laboratorium dan “imaging diagnostic” (radiologi) untuk
mengidentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan medis dan
keperawatan pasien yang dilakukan saat pasien baru pertama kali dirawat
inap di rumah sakit.
TUJUAN Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM Medis dan Keperawatan
dalam melakukan pengkajian/asesmen pada saat pasien masuk rumah sakit
DIMENSI MUTU Safety
DASAR Buku pedoman standar penyusunan rumah sakit 2012
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah assesmen awal
pasien baru yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam.
DENOMINATOR jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
FORMULA Jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap – jumlah assesmen awal
pasien baru yang tidak lengkap dalam waktu 24 jam : Total jumlah pasien
baru di unit pelayanan rawat inap x 100% = %
STANDAR 100%
METODE Retrospektif. Setiap rekam medis pasien baru di pelayanan rawat inap
PENGUMPULAN setelah 24 jam dilihat oleh kepala unit mengenai kelengkapan asesmen
DATA awalnya.
CAKUPAN DATA Ruangan Rawat Inap
FREKUENSI Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh kepala ruang rawat inap
PENGUMPULAN setelah pasien dirawat selama 24 jam
DATA
FREKUANSI Setiap bulan di unit
ANALISIS DATA Setiap 3 bulan di Tim PMKP
METODOLOGI Menggunakan diagram garis atau batang
ANALISIS DATA - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
kewaktu
 - Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar unit
SUMBER DATA Rekam medis pasien
Inklusi : Pasien baru di Instalasi Rawat Inap
Eksklusi : Pasien baru yang meninggal < dari 24 jam
Pasien yang pulang paksa < dari 24 jam
PENANGGUNG Kepala ruang/unit
JAWAB
PENGUMPUL DATA Penanggung jawab data ruang/unit
PUBLIKASI DATA Tiap 3 bulan

STANDAR Area Klinik 2 : PELAYANAN LABORATORIUM

JUDUL Pelaksana expertisi dokter spesialis patologi klinik

INDIKATOR
DEFINISI Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinis yang
OPERASIONAL mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tanda tangan pada
lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang memeriksa.
TUJUAN Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga
ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
DIMENSI Proses
DASAR Pembacaan expertise pelayanan laboratorium merupakan gambaran menejemen
PEMIKIRAN peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang sangat
diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam
waktu yang cepat.
NUMERATOR Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
FORMULA Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik
dalam satu bulan : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
x 100%
STANDAR 100%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Instalasi Laboratorium
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram garis atau batang
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan pencatatan
data harian pemeriksaan laboratorium setiap bulan di register laboratorium.
Inklusi : seluruh pemeriksaan laboratorium
Ekslusi : -
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan pencatatan
data harian pemeriksaan laboratorium setiap bulan.
PENANGGUNG Kepala ruang instalasi laboratorium
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data istalasi laboratorium
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

STANDAR Area Klinis 3 : PELAYANAN RADIOLOGI

JUDUL Pelaksana ekspertisi dokter spesialis radiologi
INDIKATOR
DEFINISI Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang mempunyai
OPERASIONAL kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/hasil pemeriksaan
radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan
dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan
kepada dokter yang meminta.
TUJUAN Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli
untuk memastikan ketepatan diagnosis.
DIMENSI PROSES
DASAR Ekspertisi hasil radiologi yang dilakukan oleh dokter spesialis radiologi sangat
PEMIKIRAN diperlukan dalam penunjang diagnosis suatu penyakit.
NUMERATOR Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.
FORMULA Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi
dalam 1 bulan : Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan x 100%.
STANDAR 100%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Instalasi Radiologi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan. Analisis sederhana dilaksanakan oleh Kepala ruang sebagai informasi
ANALISIS DATA awal untuk unitnya, kemudian setiap 3 bulan data akan dilaporkan kepada Tim
PMKP.
METODOLOGI Menggunakan diagram garis atau batang
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan pencatatan
data harian foto rontgen yang diekspertisi dan tidak diekspertisi di register pasien
radiologi.
Inklusi : Semua foto rontgen yang di foto rontgen di RS Nur Rohmah
PENANGGUNG Kepala ruang instalasi radiologi
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data instalasi radiologi
DATA
PUBLIKASI Tiap 3 bulan
DATA

STANDAR Area Klinis 5 : PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN OBAT LAINNYA

JUDUL Kepatuhan penggunaan formularium nasional
INDIKATOR
DEFINISI Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter
OPERASIONAL meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium
Nasional. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DIMENSI Efektif dan Efisiensi
DASAR Kepmenkes no. 137 tahun 2016
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai formularium nasional
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam 1 bulan
FORMULA Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai formularium nasional
dalam satu bulan : jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam 1
bulan x 100%.
STANDAR ≥ 80%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Instalasi Farmasi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram garis atau diagram batang
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Resep yang masuk ke Instalasi Farmasi
Inklusi : Semua resep di farmasi rumah sakit Nur Rohmah
Eksklusi : Resep yang berasal dari luar rumah sakit Nur Rohmah
PENANGGUNG Kepala Instalasi Farmasi
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data instalasi farmasi
DATA
PUBLIKASI DATA Tiap 3 bulan

STANDAR Area Klinis 6 : KESALAHAN MEDIKASI DAN KEJADIAN

NYARIS CEDERA
JUDUL Kesalahan dispensing obat oleh farmasi pasien rawat jalan
INDIKATOR
DEFINISI Kesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam memberikan jenis obat, salah dalam
OPERASIONAL memberikan dosis, salah orang, dan salah jumlah. Apabila terjadi, insiden ini harus
teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien untuk menghindari cedera kepada
pasien.
TUJUAN Tergambarnya Insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi
pada pasien rawat jalan, sehingga tidak menimbulkan cidera kepada pasien yang harus
teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.
DIMENSI Safety
DASAR Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi
PEMIKIRAN Farmasi RS/Sarana Pelayanan Kesehatan lainnya tentang Keselamatan Pasien
yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera
(KNC), Kejadian Sentinel, dan langkahlangkah yang harus dilakukan oleh
apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
NUMERATOR Jumlah kesalahan dispensing obat oleh Farmasi pasien rawat jalan dalam satu
bulan.
DENUMERATOR Jumlah seluruh resep rawat jalan dalam 1 bulan
FORMULARIUM Jumlah kesalahan dispensing obat oleh Farmasi pasien rawat jalan dalam satu
bulan : Jumlah seluruh resep rawat jalan dalam 1 bulan x 100%
STANDAR 0%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Intalasi Farmasi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksankan oleh kepala instalasi farmasi,
ANALISIS DATA kemudian data akan dilaporkan kepada Tim PMKP. Secara umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
bulan yang akan dikoordinasikan oleh Tim PMKP
SUMBER DATA Pencatatan dilaksankan setiap hari, jika ada insiden dicatat oleh petugas farmasi
di form kesalahan dispensing obat dan form KTD (maksimal 2x24 jam).
Inklusi : Seluruh obat yang diorder setiap pasien rawat jalan.
Eksklusi : Resep obat yang ditunda
PENANGGUNG Kepala Instalasi Farmasi
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data instalasi farmasi
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

STANDAR Area Klinis 8 : PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

JUDUL Kejadian reaksi transfuse darah
INDIKATOR
DEFINISI Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat
OPERASIONAL tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisis
akibat golongan darah tidak sesuai atau gangguan sistem imun sebagai akibat
pemberian tranfusi darah. Terdapat dua jenis reaksi transfusi, yaitu reaksi
transfusi akut dan reaksi transfusi lambat (delayed).
1. Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama transfusi sampai 24 jam setelah
transfusi :
a. Ringan : pruritus, urtika, rash.
b. Sedang – Berat : gelisah, kemerahan di kulit , demam, urtika, takikardia,
sampai kaku otot.
c. Reaksi anafilatik: timbul beberapa menit awal transfuse dengan tanda-tanda
syok dan distress pernafasan (tidak ada demam).
d. Reaksi hemolitik intravascular : timbul beberapa menit awal transfusi
dengan tanda-tanda hipotensi, penurunan kesadaran perdarahan tidak
terkontrol.
 e. TRALI (Transfusion associated acute lung injury), terjadi 1–4 jam sejak
awal transfusi, ditandai dengan gagal nafas dengan gambaran torak foto
kesuraman yang difus.
2. Reaksi Lambat adalah reaksi yang terjadi 5–10 hari pasca tranfusi:
a.Reaksi hemolitik lambat : demam, anemia, ikterik,hemoglobinuri.
b. Purpura : perdarahan dan trombositopenia berat (<100.000/uL)
Catatan : Untuk reaksi lambat ditetapkan oleh DPJP.
TUJUAN Tergambarnya manajemen risiko pada pelayanan tranfusi darah
DIMENSI MUTU Safety
DASAR Reaksi transfusi ini memang sedikit menakutkan namun tidak berbahaya jika
PEMIKIRAN cepat ditangani. Reaksi transfusi adalah suatu komplikasi dari transfusi darah
yang berupa respon imun terhadap sel darah transfusi atau komponen lain yang
di transfusikan secara langsung atau dapat juga berupa respons non imun sebagai
akibat dari kelebihan beban sirkulasi, siderosis transfusi atau penularan infeksi.
Risiko yang berhubungan dengan transfusi dari komponen spesifik darah cukup
rendah. Meskipun demikian, risiko tersebut harus dipertimbangkan dengan
keuntungan setiap transfusi dilakukan. Insiden reaksi transfusi tidak jelas karena
adanya variasi yang lebar dalam tingkat pelaporan. Laporan dari Hazard of
Transfusion (SHOT) hdi Inggris menyarankan kejadian reaksi transfusi serius
terjadi pada 14 / 100.000 komponen yang ditransfusikan.
NUMERATOR Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam satu bulan
FORMULA Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan X 100%
Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
STANDAR ≤ 0,01%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Ruang rawat inap
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari jika ada transfusi darah, dilakukan oleh
DATA
perawat jaga bangsal di register transfusi rawat inap. Jika terjadi reaksi transfusi
maka perawat wajib mencatat di buku register transfusi rawat inap dan form KTD
(maksimal 2x24 jam).
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram garis atau batang
ANALISIS DATA - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan antar
unit
SUMBER DATA Register transfusi rawat inap
PENANGGUNG Kepala ruang
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data ruang
DATA
PUBLIKASI Tiap 3 bulan
DATA

STANDAR Area Klinis 9 : KETERSEDIAAN, ISI, DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS

PASIEN
JUDUL Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
INDIKATOR
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh
OPERASIONAL staf medis dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi : identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut, dan resume (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM).
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam
medik
DIMENSI Efisiensi
DASAR Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
PEMIKIRAN dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi
tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan
dipatuhi untuk dilaksanakan.
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap dalam
waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat
inap diputuskan untuk pulang
DENOMINATOR Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang sama.
FORMULA Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap dalam
waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat
inap diputuskan untuk pulang : Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan yang sama x 100%
STANDAR 100 %
METODE Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Rekam medis
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN Pencatatan dilaksanakan oleh staf rekam medis dengan mengambil sampel rekam
DATA medis rawat jalan atau rawat inap setiap bulannya
FREKUENSI Setiap bulan di Instalasi Rekam Medis
ANALISIS DATA Setiap 3 bulan di Tim PMKP
METODOLOGI Menggunakan diagram garis atau batang
ANALISIS DATA - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan antar
unit
SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukan dengan pengambilan sample rekam medis untuk
pasien pulang rawat jalan atau rawat jalan dalam satu bulan
Inklusi : Seluruh rekam medik yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat
inap dan rawat jalan
Eksklusi : -
PENANGGUNG Kepala Instalasi Rekam Medis
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data unit
DATA
PUBLIKASI Tiap 3 bulan
DATA

STANDAR Area Klinis 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,

SURVEILENS DAN PELAPORAN
JUDUL Infeksi daerah operasi
INDIKATOR
DEFINISI IDO/ILO adalah infeksi yang terjadi luka operasi atau organ/ruang yang terjadi
OPERASIONAL dalam waktu 30 samapai 90 hari pasca operasi
TUJUAN Tercapainya angka IDO/ILO sesuai dengan capaian
DIMENSI Safety
DASAR 1. Standar akreditasi nasional dan internasional.
PEMIKIRAN 2. Menjadi pusat rujukan pendidikan dan pelayanan
3. Indikator penilaian direktur utama
4. Meningkatkan pasien savety
NUMERATOR Jumlah kejadian infeksi daerah operasi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi dalam 1 bulan
FORMULA Jumlah kejadian infeksi daerah operasi dalam 1 bulan : jumlah pasien operasi
dalam 1 bulan X 100%
STANDAR 0%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Ruang Rawat Inap , Poliklinik Bedah, dan IGD
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Tiap 3 bulan oleh Tim PPI
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram garis atau batang
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Pencatatan dilakukan setiap hari saat perawatan luka di ruang rawat inap, di
poliklinik Bedah oleh perawat jaga, dan IGD oleh perawat IGD dan dokter jaga.
Inklusi : Seluruh pasien yang dioperasi
Eksklusi : Sudah ada infeksi daerah operasi pada area incise sebelum
pembedahan

PENANGGUNG IPCN
JAWAB
PENGUMPUL IPCLN
DATA
PUBLIKASI Tiap 3 bulan
DATA

STANDAR Area Klinis 10 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI,

SURVEILENS DAN PELAPORAN
JUDUL Insiden phlebitis
INDIKATOR
DEFINISI phlebitis adalah kejadian infeksi daerah pemasangan infuse.
OPERASIONAL Insiden plebitis adalah kejadian plebitis pada pasien pemasangan infuse selama
lebih dari 48 jam.
TUJUAN Tercapainya angka phlebitis sesuai capaian
DIMENSI Safety
DASAR 1. Standar akreditasi nasional dan internasional
PEMIKIRAN 2. Menjadi pusat rujukan pendidikan dan pelayanan
3. Indikator pernilaian direktur utama
4. Meningkatkan pasien safety
NUMERATOR
Jumlah kejadian plebitis1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien dengan pemasangan infus di Rumah Sakit Nur Rohmah.
FORMULA Jumlah kejadian phlebitis dalam 1 bulan : jumlah pasien yang terpasang infus x
1000‰
TARGET 0‰
METODOLOGI Sampling data dilakukan seminggu sekali dengan cara survey pasien rawat inap
PENGUMPULAN setiap hari.
DATA
CAKUPAN DATA Rawat Inap
FREKUENSI seminggu sekali dengan cara survey pasien rawat inap setiap hari.
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan oleh Tim PPI
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunkan diagram garis atau batang
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukan seminggu sekali dengan cara survey pasien rawat
inap setiap hari sesuai kriteria inklusi dan eksklusi.
Inklusi : pasien yang terpasang infus perifer
Ekslusi : -
PENANGGUNG IPCN
JAWAB
PENGUMPULAN IPCLN
DATA
PUBLIKASI Tiap 3 bulan
DATA
 PROFIL INDIKATOR
MUTU AREA MANAJEMEN

STANDAR PMKP 3. Manajemen 1:

Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin
JUDUL Kejadian kekosongan stok obat esensial
INDIKATOR
DEFINISI Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan
OPERASIONAL mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi yang diupayakan
tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.
TUJUAN Tergambarnya mutu menejemen obat dengan ketersediaan stok obat esensial
rumah sakit
DIMENSI Efisiensi
DASAR Obat-obat esensial merupakan obat standar nasional yang digunakan sebagai
PEMIKIRAN acuan di seluruh rumah sakit umum pemerintah di Indonesia yang tercantum
dalam buku pedoman DOEN (Daftar Obat Esensial Nasional). Ketersediaan obat
esensial menjadi prasyarat kelancaran pelayanan pasien sehingga proses
penyembuhan penyakit dapat diupayakan secara optimal. Tingkat kekosongan ini
merupakan alat ukur untuk mengetahui menejemen obat yang dilaksanakan di
rumah sakit. Apabila obat esensial telah dapat dipenuhi oleh rumah sakit maka
keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.
NUMERATOR Jumlah jenis stok obat esensial yang kosong
DENOMINATOR Jumlah jenis stok obat esensial yang ada di formularium Rumah Sakit Nur
Rohmah
FORMULA Jumlah jenis stok obat esensial yang kosong : jumlah jenis stok obat esensial yang ada
di formularium Rumah Sakit Nur Rohmah x 100%
TARGET 0%
METODOLOGI Setiap hari oleh petugas order obat dari masing-masing unit
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN Instalasi Farmasi
DATA
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI kepala instalasi farmasi akan menganalisis dan membuat laporan setiap 3 bulan
ANALISIS DATA sebagai informasi awal untuk unitnya.
SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,
Inklusi : Seluruh obat esensial yang tercantum dalam Formularium RS Nur Rohmah
Eksklusi : -
PENANGGUNG Kepala Instalasi farmasi
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data instalasi farmasi
DATA
PUBLIKASI Tiap 3 bulan
DATA

STANDAR PMKP 3. Manajemen 2:

Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
JUDUL Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien
INDIKATOR
DEFINISI Laporan insiden keselamatan pasien adalah laporan insiden yang berhubungan
OPERASIONAL dengan keselamatan pasien yang diterima oleh Tim Keselamatan Pasien
maksimal 2x24 jam setelah kejadian insiden terjadi.
TUJUAN Teridentifikasinya keterlambatan laporan insiden keselamatan pasien.
DIMENSI Efisien
DASAR Laporan insiden keselamatan pasien yang meliputi KTD, KNC, KTC, KPC harus
PEMIKIRAN dilaporkan maksimal 2x24 jam setelah insiden terjadi.
NUMERATOR Jumlah laporan IKP yang dikumpulkan mak 2x24 jam setelah insiden terjadi dalam
1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh laporan IKP pada bulan yang sama
FORMULA Jumlah laporan IKP yang dikumpulkan mak 2x24 jam setelah insiden terjadi dalam
1 bulan : jumlah seluruh laporan IKP pada bulan yang sama X100%
TARGET 100%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN Semua ruang/unit
DATA
FREKUENSI Pencatatan dilaksanakan setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Rekapitulasi dan Analisa sederhana dilaksanakan oleh tim KP. Data akan
ANALISIS DATA dilaporkan kepada tim PMKP dan Direktur.
METODOLOGI Menggunakan diagram garis atau batang
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh tim KP
Inklusi : semua insiden IKP
Eksklusi : -
PENANGGUNG Kepala ruang
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data ruang
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

STANDAR PMKP 3. Manajemen 3 : Manajemen risiko

JUDUL Kejadian pasien pulang APS
INDIKATOR
DEFINISI Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
OPERASIONAL diputuskan boleh pulang oleh dokter
TUJUAN Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit
DIMENSI Efektifitas
DASAR Terjadinya pasien yang pulang paksa menunjukkan bahwa ada hal-hal dalam
PEMIKIRAN pelayanan yang tidak sesuai dengan harapan pasien. Bisa dari segi finansial,
kecepatan, ketepatan waktu dan ketidaknyamanan prosedur.
NUMERATOR Jumlah pasien pulang paksa dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan
FORMULA Jumlah pasien pulang paksa dalam 1 bulan : Jumlah seluruh pasien yang dirawat
dalam 1 bulan x 100%
TARGET ≤ 5%
METODOLOGI Prospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN Ruang rawat inap
DATA
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Dianalisis dengan diagram garis, sehingga tampak fluktuasi dari prosentase
ANALISIS DATA jumlah pasien yang pulang paksa
SUMBER DATA Catatan ruang rawat inap/rekam medik
PENANGGUNG Kepala ruang instalasi rawat inap
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data ruang
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA
STANDAR PMKP 3. Manajemen 5 :
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
JUDUL Kepuasan Pasien dan Keluarga
INDIKATOR
DEFINISI • Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa
OPERASIONAL pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu
pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
• Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap
dan Gawat Darurat
• Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi
pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di
RS melalui :
• metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak
Puas* sampai *Puas* 1 – 5
• Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap
dan Gawat Darurat
• Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
terhadap:
Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan
• Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester
dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan
ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah.
TUJUAN Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan
keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
DIMENSI MUTU focus kepada pasien dan kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
NUMERATOR Hasil Penilaian IKM
DENOMINATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
prosen)
FORMULA Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
STANDAR ≥ 80
METODOLOGI Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu kuesioner
PENGUMPULAN Survei
DATA
CAKUPAN DATA Seluruh area pelayanan rumah sakit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 6 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Hasil akhir kuesioner :
ANALISIS DATA - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit
yang disurvei
SUMBER DATA Hasil Kuesioner dan rekapitulasi hasil kuesioner
Hasil survey
PENANGGUNG Kepala unit umum dan SDM
JAWAB
PENGUMPUL DATA Penanggung jawab data ruang
PUBLIKASI DATA Setiap 6 bulan
 PROFIL INDIKATOR MUTU
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR SKP. ST.1 ; Ketepatan identifikasi pasien

JUDUL Kepatuhan Identifikasi Pasien
DEFINISI Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan
OPERASIONAL minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang atau label dalam
bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan dalam bentuk regulasi
yang berlaku di rumah sakit.
TUJUAN Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien.
DIMENSI MUTU Safety, focus pada pasien
DASAR Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan
PEMIKIRAN minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk
identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas
pada saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melkaukan tindakan disgnostik/terapeutik
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan
menghasilkan lima sub indicator yaitu :
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian tranfusi
darah dan produk darah
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan specimen
pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan
diagnosis (contoh : pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement, dll)
NUMERATOR Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
DENOMINATOR Jumlah prose pelayanan yang di observasi
FORMULA N/D x 100%
STANDAR 100%
METODOLOGI Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN Instalasi rawat inap
DATA
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Tiap 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram Garis atau diagram batang :
ANALISIS DATA - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar
unit
SUMBER DATA Sensus saat pengambilan data (observasi)
PENANGGUNG Kepala ruang
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data mutu
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

STANDAR SKP. ST.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif

JUDUL
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
DEFINISI Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk
OPERASIONAL memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai
hasilnva diterima oleh dokter/perawat yang mengirim (lisan).
Standar : harus diterima oleh dokter/perawat yang mengirim dalam waktu
kurang dari 15 (lima belas) menit secara lisan.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam
kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS. Waktu tunggu yang
memanjang dapat berakibat :
- Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
- Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DIMENSI MUTU Safety
DASAR Permenkes No 11 Tahun 2004
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan
< 15 menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
FORMULA N/D x 100%
STANDAR 100%
METODOLOGI Sensus harian
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN Instalasi Laboratorium
DATA
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Tiap 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Grafik garis
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Catatan data Instalasi Laboratorium
PENANGGUNG Kepala Instalasi Laboratorium
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data laboratorium
DATA
PUBLIKASI Setiap 3 bulan
DATA

STANDAR SKP.ST.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai

JUDUL Kepatuhan penandaan/pelabelan obat-obat high alert
DEFINISI Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
OPERASIONAL sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Heparin injeksi
2. Insulin injeksi
3. Dextrose 40%
4. KCL 7.64%
5. NaCl 3%
6. Epinefrin inj
7. Norepinefrin inj
8. Dopamin inj
9. Dobutamin inj
10. Digoxin inj
11. Propanolol tab
12. Bupivacain inj
13. Propofol inj
14. Sevoflurane
15. Lidokain hcl + adrenalin inj
16. Lidokain inj
17. Amidaron inj
18. Fondaparinux inj
19. Midazolam inj
20. Fentanil inj
21. Morfin hcl inj
22. Morfin hcl tab
 23. Petidin inj
24. Codein tab
25. Mgso4 inj
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obet yang tidak menutupi
identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar
maka harus dilaporkan sebagai KNC.
TUJUAN Meningkatkan kewaspadaan akan obat-obat high alert sehingga meningkatkan
keselamatan pasien.
DIMENSI Safety
DASAR Obat high alert memiliki resiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak
PEMIKIRAN dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak dilakukan
manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika diberikan dalam
konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah langkah pertama
mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai dengan standar
keamanan yang berlaku
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label High Alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat High Alert yang dipantau dalam 1 bulan
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
x 100 %

STANDAR 100%
METODOLOGI Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN Semua Unit Pelayanan
DATA
FREKUENSI Setiap bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap
ANALISIS DATA sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian akan dilaporkan
kepada Tim KP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP
setiap 3 bulan yang akan dilaporkan kepada Tim PMKP dan Direktur. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
METODOLOGI Menggunakan diagram Garis atau diagram batang
ANALISIS DATA - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar
unit
SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan supervisi
Instalasi Farmasi setiap menerima order Obat High Alert yang dilaksanakan setiap
hari.
Inklusi : Seluruh obat High Alert
Eksklusi : -
PENANGGUNG Kepala Ruang Rawat Inap dan Instalasi Farmasi
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data Rawat Inap dan Instalasi Farmasi
DATA
PUBLIKASI Tiap 3 bulan
DATA

STANDAR SKP.ST 4;Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur,tepat pasien oprasi

JUDUL Persentase penandaan lokasi operasi
DEFINISI Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang
OPERASIONAL salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang
dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya.
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang
yang salah.
Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan
operasi yang tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur time
out adalah suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan pembedahan/incisi
untuk melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur,
dan pasien yang benar, dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat
sebelum tindakan dimulai dan melibatkan seluruh anggota tim operasi.
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator dan tim bedah terhadap
keselamatan pasien
DIMENSI MUTU Safety
DASAR Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di rumah sakit yang
PEMIKIRAN membutuhkan tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang
menyeluruh, oleh karena tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi (high
risk) terhadap keselamatan pasien.
NUMERATOR Jumlah pasien operasi dengan penandaan lokasi operasi
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi
FORMULA Jumlah pasien operasi dengan penandaan lokasi operasi X 100
Jumlah seluruh tindakan operasi

STANDAR 100%
METODOLOGI Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN Instalasi Bedah Sentral
DATA
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang IBS sebagai
ANALISIS DATA informasi awal untuk unit, kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP. Data
Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP setiap bulannya yang
 akan dilaporkan kepada Tim PMKP dan Direktur. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
METODOLOGI Menggunakan diagram Garis atau diagram batang
ANALISIS DATA - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar
unit
SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan.
Inklusi : Seluruh tindakan operasi
Eksklusi : -
PENANGGUNG Kepala ruang IBS
JAWAB
PENGUMPUL Penangung jawab data IBS
DATA
PUBLIKASI Tiap 3 bulan
DATA

STANDAR SKP.ST 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

JUDUL Persentase kepatuhan petugas melakukan hand hygiene/kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
DEFINISI Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
OPERASIONAL membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO,2009). Audit kebersihan tangan adalah prosedur
penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi
dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien,
sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap
teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/
vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/iembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
 2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan
kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan
(dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).

TUJUAN Meningkatkan budaya hand hygiene seluruh karyawan Rumah Sakit Nur
Rohmah
DIMENSI Fokus pada pasien
DASAR Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
PEMIKIRAN infeksi nosokomial. Tangan adalah instrument yang digunakan untuk
menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga keperluan
pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang periama yang
menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi
staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840, dia memperhatikan
bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu
ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam
pencegahan infeksi.
NUMERATOR Jumlah petugas yang mampu melakukan hand hygiene yang benar
DENOMINATOR Jumlah seluruh petugas
FORMULA Jumlah seluruh petugas yang mampu melakukan hand hyiegene yang benar
Jumlah seluruh petugas
X100%
STANDAR ≥ 80%
METODOLOGI Concurrent dengan observasi langsung
PENGUMPULA
N DATA
CAKUPAN Semua unit
DATA
FREKUENSI Bulanan
PENGAMBILAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS
DATA
METODOLOGI Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
ANALISIS Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-
DATA masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan
SUMBER DATA Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
PENANGGUNG Kepala Instalasi/Ruang
JAWAB
PENGUMPUL IPCLN, IPCN
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

STANDAR SKP.ST 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

JUDUL Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap
DEFINISI Upaya pencegahan jatuh meliputi :
OPERASIONAL 1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah kegiatan mengidentifikasi atau
menilai/skoring faktor risiko jatuh sehingga dapat diambil tindakan
pencegahan sedini mungkin
3. Assesment Ulang risiko iatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah suatu kegiatan mengkaii /melakukan
penilaian ulang faktor risiko jatuh untuk menemukan adanya risiko terjadi
kejadian jatuh pada pasien
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah kegiatan memberikan informasi hal-
hal yang perlu diwaspadai pada pasien risiko jatuh untuk mencegah terjadinya
pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada
pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien
dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan nasian.
DIMENSI MUTU keselamatan pasien dan focus pada pasien
DASAR Permenkes 11/2017 tig SKP
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh
DENOMINATOR Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
FORMULA Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh :Jumlah
kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien X 100%
STANDAR 100%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULA
N DATA
CAKUPAN Semua area klinis
DATA
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULA
N DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS
DATA
METODOLOGI Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
ANALISIS
DATA
SUMBER DATA Rekam medis pasien rawat inap
PENANGGUNG Kepala ruang rawat inap
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data ruang rawat inap
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

PROFIL INDIKATOR MUTU

KEMENKES
JUDUL Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤
INDIKATOR 5 menit).
DEFINISI Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan
OPERASIONAL mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien gawat
darurat.
DIMENSI MUTU efektitifitas, keselamatan dan fokus kepada pasien
DASAR UU 44/2009 pasal 29
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang mendapatkan
pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
FORMULA Numerator .
X 100%
(menit)
Denominator
STANDAR 100%
METODOLOGI Retrospektif dengan menggunakan sampel
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA IGD
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
ANALISIS DATA ke waktu
SUMBER DATA Sensus harian
PENANGGUNG Kepala ruang IGD
JAWAB
PENGUMPUL DATA Penanggung jawab data IGD
PUBLIKASI DATA 3 bulan
JUDUL Kepatuhan penggunaan formularium nasional
INDIKATOR
DEFINISI Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter
OPERASIONAL meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium
Nasional. Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium
nasional.
TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DIMENSI Efektif dan Efisiensi
DASAR Kepmenkes no. 137 tahun 2016
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai formularium nasional
dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam 1 bulan
FORMULA Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai formularium nasional
dalam satu bulan : jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam 1
bulan x 100%.
STANDAR ≥ 80%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Instalasi Farmasi
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram garis atau diagram batang
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Resep yang masuk ke Instalasi Farmasi
Inklusi : Semua resep di farmasi rumah sakit Nur Rohmah
Eksklusi : Resep yang berasal dari luar rumah sakit Nur Rohmah
PENANGGUNG Kepala Instalasi Farmasi
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data instalasi farmasi
DATA
PUBLIKASI DATA Tiap 3 bulan

JUDUL Kepuasan Pasien dan Keluarga

INDIKATOR
DEFINISI • Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa
OPERASIONAL pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan
pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
• Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah
kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat
Inap dan Gawat Darurat
• Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran
persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama
dilayani di RS melalui :
• metode kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak
Puas* sampai *Puas* 1 – 5
• Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap
dan Gawat Darurat
• Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
terhadap:
Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan
• Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester
dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan
ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah.
TUJUAN Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan
keluarga sebagai dasar upaya – upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
DIMENSI MUTU focus kepada pasien dan kesinambungan
DASAR UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
PEMIKIRAN UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS
NUMERATOR Hasil Penilaian IKM
DENOMINATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam
prosen)
FORMULA Hasil Penilaian IKM
________________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
STANDAR ≥ 80
METODOLOGI Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu
PENGUMPULAN kuesioner
DATA Survei
CAKUPAN DATA Seluruh area pelayanan rumah sakit
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 6 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Hasil akhir kuesioner :
ANALISIS DATA - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk membandingkan nilai antar unit
yang disurvei
SUMBER DATA Hasil Kuesioner dan rekapitulasi hasil kuesioner
Hasil survey
PENANGGUNG Kepala unit umum dan SDM
JAWAB
PENGUMPUL DATA Penanggung jawab data ruang
PUBLIKASI DATA Setiap 6 bulan

JUDUL Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

INDIKATOR
DEFINISI Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP Utama adalah
OPERASIONAL kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari
libur.
Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur : visite dokter spesialis dilimpahkan kepada dokter umum yang
bertugas sesuai kebijakan yang berlaku di rumah sakit
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan waktu
melakukan visitasi kepada pasien rawat inap.
DIMENSI MUTU efisiensi, aksesibilitas dan focus pada pasien
DASAR UU No 29 tahun 2004 Tentang
PEMIKIRAN UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
NUMERATOR Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada hari berjalan
DENOMINATOR Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
FORMULA N/D X 100 %
STANDAR ≥ 80 %
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Instalasi Rawat Inap
FREKUENSI 1 Bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 Bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Analisa dilakukan setiap 3 bulan oleh kepala ruang kemudian dilaporkan
ANALISIS DATA ke Tim PMKP
SUMBER DATA Rekam medis
PENANGGUNG Kepala ruang rawat inap
JAWAB
PENGUMPUL DATA Penanggung jawab data rawat inap
PUBLIKASI DATA 3 bulan

JUDUL Kepatuhan penggunaan clinical pathway

INDIKATOR
DEFINISI Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/
OPERASIONAL DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan
klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan
penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
TUJUAN Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit
sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh
pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
medis/klinis pasien.
DIMENSI MUTU efisiensi, efektifitas, kesinambungan
DASAR - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan kedokteran
PEMIKIRAN - Standar Akreditasi Rumah Sakit
NUMERATOR Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical
pathways
DENOMINATOR Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang
ditetapkan.
FORMULA Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
: Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang
ditetapkan x 100%
STANDAR ≥ 80%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Inatalasi Rawat Inap
FREKUENSI 1 bulan
PEGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Diagram garis digunakan untuk menampiikan data dari waktu ke waktu.
ANALISIS DATA Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-
masing Clinical Pathway
SUMBER DATA Format clinical pathway yang telah terisi
PENANGGUNG Kepala ruang rawat inap
JAWAB
PENGUMPUL DATA Penanggung jawab data ruang rawat inap
PUBLIKASI DATA 3 bulan

JUDUL Waktu Tunggu Operasi Elektif

INDIKATOR
DEFINISI Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
OPERASIONAL memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan penjadwalan
operasi
DIMENSI MUTU Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
DASAR SPM RS tahun 2008 dan SNARS Edisi 1
PEMIKIRAN
NUMERATOR jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang
dioperasi dalam 1 bulan
DENOMINATOR jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
FORMULA jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang
dioperasi dalam 1 bulan

jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 bulan

STANDAR ≤ 2 hari
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA IBS
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 Bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan operasi
PENANGGUNG Kepala IBS
JAWAB
PENGUMPUL DATA Penanggung Jawab data IBS
PUBLIKASI DATA Tiap 3 bulan
JUDUL Waktu Tunggu Rawat Jalan
INDIKATOR
DEFINISI Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan
OPERASIONAL petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu petugas
mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien
kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
TUJUAN Tersedianya pelayanan dokter/ dokter spesialis di rawat jalan yang mudah
dan cepat diakses oleh pasien pada hari kerja
DIMENSI MUTU efisiensi, efektifitas,aksesibilitas, fokus kepada pasien dan kesinambungan
DASAR UU 44/2009 Pasal 29
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
FORMULA Numerator .
(menit)
Denominator
STANDAR ≤ 60 menit
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Instalasi Rawat Jalan
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
ANALISIS DATA ke waktu
SUMBER DATA Formulir pengambilan data rawat jalan
PENANGGUNG Kepala ruang rawat jalan
JAWAB
PENGUMPUL DATA Penanggung jawab data Instalasi Rawat Jalan
PUBLIKASI DATA 3 bulan
JUDUL Kecepatan respon Terhadap Komplain
INDIKATOR
DEFINISI Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam
OPERASIONAL menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang
sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah
(hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
Warna Merah:
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.
Warna Hijau:
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning,
hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam
kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan.
DIMENSI MUTU focus pada pasien dan kesinambungan
DASAR UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti
DENOMINATOR Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH
FORMULA Jumlah KKM, KKK dan KKH yang sudah ditanggapi dan ditindaklanjuti :
Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH x 100%
STANDAR ≥ 80 %
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN DATA Seluruh complain
FREKUENSI Bulanan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI 6 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram garis atau diagram batang:
ANALISIS DATA - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data perbandingan
antar unit
SUMBER DATA Register komplain
PENANGGUNG Tim Managemen Komplain
JAWAB
PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI DATA 6 bulan

JUDUL Kepatuhan Identifikasi Pasien

DEFINISI Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan
OPERASIONAL minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang atau label dalam
bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan dalam bentuk regulasi
yang berlaku di rumah sakit.
TUJUAN Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan pasien.
DIMENSI MUTU Safety, focus pada pasien
DASAR Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan
PEMIKIRAN minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk
identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas
pada saat, antara lain :
6. Pemberian obat
7. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
8. Pemberian darah dan produk darah
9. Pengambilan specimen
10. Sebelum melkaukan tindakan disgnostik/terapeutik
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan
menghasilkan lima sub indicator yaitu :
6. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
7. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet khusus
8. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian tranfusi
darah dan produk darah
 9. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan specimen
pemeriksaan
10. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan
diagnosis (contoh : pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement, dll)
NUMERATOR Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
DENOMINATOR Jumlah prose pelayanan yang di observasi
FORMULA N/D x 100%
STANDAR 100%
METODOLOGI Concurrent
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN Instalasi rawat inap
DATA
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Tiap 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Menggunakan diagram Garis atau diagram batang :
ANALISIS DATA - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan antar
unit
SUMBER DATA Sensus saat pengambilan data (observasi)
PENANGGUNG Kepala ruang
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data mutu
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

JUDUL
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
DEFINISI Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk
OPERASIONAL memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai
hasilnva diterima oleh dokter/perawat yang mengirim (lisan).
Standar : harus diterima oleh dokter/perawat yang mengirim dalam waktu
kurang dari 15 (lima belas) menit secara lisan.
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam
kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS. Waktu tunggu yang
memanjang dapat berakibat :
- Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
- Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
DIMENSI MUTU Safety
DASAR Permenkes No 11 Tahun 2004
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan
< 15 menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
FORMULA N/D x 100%
STANDAR 100%
METODOLOGI Sensus harian
PENGUMPULAN
DATA
CAKUPAN Instalasi Laboratorium
DATA
FREKUENSI Tiap 1 bulan
PENGUMPULAN
DATA
FREKUENSI Tiap 3 bulan
ANALISIS DATA
METODOLOGI Grafik garis
ANALISIS DATA
SUMBER DATA Catatan data Instalasi Laboratorium
PENANGGUNG Kepala Instalasi Laboratorium
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data laboratorium
DATA
PUBLIKASI Setiap 3 bulan
DATA

JUDUL Persentase kepatuhan petugas dan pengunjung melakukan hand

hygiene/kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen
DEFINISI Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
OPERASIONAL membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO,2009). Audit kebersihan tangan adalah prosedur
penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi
dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien,
sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap
teknik melakukan kebersihan tangan. Lima indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
 2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/
vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/iembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO
2. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan

6. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
7. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
8. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
9. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
7. Gosokkan dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan
kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan
(dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).

TUJUAN Meningkatkan budaya hand hygiene seluruh karyawan Rumah Sakit Nur
Rohmah
DIMENSI Fokus pada pasien
DASAR Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
PEMIKIRAN infeksi nosokomial. Tangan adalah instrument yang digunakan untuk
menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga keperluan
pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang periama yang
menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi
staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840, dia memperhatikan
bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu
ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam
pencegahan infeksi.
NUMERATOR Jumlah petugas dan pengunjung yang mampu melakukan hand hygiene yang
benar
DENOMINATOR Jumlah seluruh petugas dan pengunjung
FORMULA Jumlah seluruh petugas dan pengunjung yang mampu melakukan hand
hyiegene yang benar
Jumlah seluruh petugas dan pengunjung X100%

STANDAR ≥ 80%
METODOLOGI Concurrent dengan observasi langsung
PENGUMPULA
N DATA
CAKUPAN Semua unit
DATA
FREKUENSI Bulanan
PENGAMBILAN
DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS
DATA
METODOLOGI Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
ANALISIS Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-
DATA masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan
SUMBER DATA Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
PENANGGUNG Kepala Instalasi/Ruang
JAWAB
PENGUMPUL IPCLN, IPCN
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA

JUDUL Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada
pasien Rawat Inap
DEFINISI Upaya pencegahan jatuh meliputi :
OPERASIONAL 1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah kegiatan mengidentifikasi atau
menilai/skoring faktor risiko jatuh sehingga dapat diambil tindakan
pencegahan sedini mungkin
3. Assesment Ulang risiko iatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah suatu kegiatan mengkaii /melakukan
penilaian ulang faktor risiko jatuh untuk menemukan adanya risiko terjadi
kejadian jatuh pada pasien
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah kegiatan memberikan informasi hal-
hal yang perlu diwaspadai pada pasien risiko jatuh untuk mencegah terjadinya
pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada
pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs
TUJUAN Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien
dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan nasian.
DIMENSI MUTU keselamatan pasien dan focus pada pasien
DASAR Permenkes 11/2017 tig SKP
PEMIKIRAN
NUMERATOR Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh
DENOMINATOR Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
FORMULA Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan pasien jatuh :Jumlah
kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien X 100%
STANDAR 100%
METODOLOGI Retrospektif
PENGUMPULA
N DATA
CAKUPAN Semua area klinis
DATA
FREKUENSI 1 bulan
PENGUMPULA
N DATA
FREKUENSI 3 bulan
ANALISIS
DATA
METODOLOGI Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
ANALISIS
DATA
SUMBER DATA Rekam medis pasien rawat inap
PENANGGUNG Kepala ruang rawat inap
JAWAB
PENGUMPUL Penanggung jawab data ruang rawat inap
DATA
PUBLIKASI 3 bulan
DATA