12 KANTOR WILAYAH Kantor Wilayah Kementerian Agama D.l. (0274) 513492 / http://yogyaka rta.kemenag. go. id/
KEMENTERIAN AGAMA Yogyakarta, JI.Sukonandi No.8 554520
Dl YOGYAKARTA Yogyakarta 55166
16 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Prov. Banten (0254)8480080 http://banten.kemenag .go.id
PROV. BANTEN Jln Pal Lima-Pakupatan Blok lnstansi
vertikal No.o1 Serang 42171
25 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi 0511-3353150 ka lsel. kemenag .go.id
PROV. KALIMANTAN Kalimantan Selatan Jl. Dl Panjaitan No 19
SELATAN Banjarmasin Kalimantan Selatan
26 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi 0536 3221893, www.kalteng .kemenag .go.id
PROV. KALIMANTAN Kalimantan Tengah Jln. Brigjen Katamso 085228148793
TENGAH No. 03 Palangka Raya
27 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Prov. Kaltim 0541 - 742682. http://kaltim.kemenag.go.id
PROV. KALIMANTAN Jl. Basuki Rahmat No. 42 Samarinda. faxs. 0541 -
TIMUR 746472
28 KANWIL KEMENAG Kanwil Kemenag Provinsi Kalimantan 0552 2023193 .. https://kaltara.kemenag .go.id
PROV. KALIMANTAN Utara, jl. Kol. H. Soetadji no. 71 Tanjung 0552 2023255
UTARA Selor
ALAMAT PEMBERKASAN USUL
NO SATUAN KERJA TELP SATKER WEBSITE SATKER
PENETAPAN NIP
29 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi (077 1) 7335453 https://kepri.kemenag.go.id/
PROV. KEPULAUAN Kepulauan Riau Jalan Daeng Kamboja
RIAU Km 15 Tanjungpinang
30 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi 0721-481533 https:lllamp ung. kemenag. go. id/
PROV. LAMPUNG Lampung Jl. Cut Mutia No. 27
Telukbetung - Bandar Lampung
33 KANWIL KEMENAG PTSP Kanwil Kemenag Prov. NTB Jl. 081339638282/ https://ntb.kemenag .go.id
PROV. NUSA Udayana No.6 Mataram NTB 83122 087766643526
TENGGARA BARAT Telp. 0370 633040
34 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi NTT 0380-8553929 I https://ntt. kemenag .go. id
PROV. NUSA Jl. Frans Seda, Oebobo, Kota Kupang 085242856961
TENGGARA TIMUR
35 KANWIL KEMENAG Kanwil Kementerian Agama Provinsi 0967- 537427, https://papua. kemenag.go.id
PROV. PAPUA Papua Jl. Raya Abepura - Entrop, 533546
Jayapura
36 KANWIL KEMENAG Kanwil Kemenag Prov. Papua Barat. Jl. 8114876048 http://papuabarat. kelemah. go. id
PROV. PAPUA BARAT Brigjend. Marinir Abraham 0 Atururi Arfai
Manokwari
37 KANWIL KEMENAG kanwil Kemenag provinsi Riau jl. Jend 81371333399 http://riau.kemenag.go.id
PROV. RIAU Sudirman no 235 Pekanbaru
39 KANWIL KEMENAG PTSP Kanwil Kementerian Agama Prov. 0411 872219- sulsel.kemenag .go.id
PROV. SULAWESI Sulawesi Selatan, Jln. Nuri No. 53 873459
SELATAN Makassar
40 KANWIL KEMENAG Kanwil Kemenag Prov. Sulawesi Tengah . 0451 - 488921 http://sulteng.kemenag.go.id
PROV. SULAWESI Jl. Prof. DR. Moh. Yamin. No 42 Palu
TENGAH
48 UIN AR RANIRY BANDA Bagian Organisasi dan Kepegawaian Biro 0651-7552921 http://kepeg. ar-ran iry .a c. id
ACEH AUPK UIN Ar-Raniry Banda Aceh
Jln.Syeikh Abdul Rauf Kopelma
Darussalam Banda Aceh, 23111
49 UIN IMAM BONJOL Bagian Organisasi dan Kepegawaian Biro 0751-35711 www.uinib.ac.id
PADANG AUPK UIN Imam Bonjol Padang, Jl.
Prof.Mahmud Yunus Lubuk Lintah
Padang 25153
51 UIN MAULANA MALIK Jl. Gajayana No. 50 Malang 65144 0341-551354 www.uin-malang.ac.id
IBRAHIM MALANG
52 UIN RADEN FATAH Bagian Organisasi dan Kepegawaian dan 0711 - 354668 https://radenfata h.a c.id
PALEMBANG Hukum, Jl. Prof.KH. Zainal Abidin Fikry
No. 1 Kel. Pahlawan Kec. Kemuning
Palembang 30126
53 UIN RADEN INTAN Bagian Organisasi dan Kepegawaian dan 85369406059 www.u inradenintan.ac.id
LAMPUNG Hukum, UIN Raden lntan Lampung , Jln.
Let Kol H. Endro Suratmin Sukarame
Bandar Lampung 35131
55 UIN SULTAN SYARIF Jl. H. R. Soebrantas No. 155 KM 15 81397824335 https ://u in-suska. ac. id
KASIM RIAU Pekanbaru Riau 28294
56 UIN SULTHAN THAHA Jl. Jambi- Muaro Bulian KM.16, Desa 0741-582574 www. uinjambi .a c. id
SAIFUDDIN JAMBI Simpang Sungai Duren, Kec. Jambi Luar
Kota, Kab. Muaro Jambi, Prov. Jambi
36361
57 UIN SUMATERA UTARA Jl. Willem Iskandar Pasar V, Medan 061-6615683- www.uinsu.ac.id
Estate 20371 6622925
58 UIN SUNAN AMPEL Jl. A. Yani 117 Surabaya (kode pos 031-8410298 www.uinsby.ac.id
SURABAYA 60237)
ALAMAT PEMBERKASAN USUL
NO SATUAN KERJA TELP SATKER WEBSITE SATKER
PENETAPAN NIP
59 UIN SUNAN GUNUNG Jl. AH Nasution No 103 Cibiru Bandung 022 7800525 www.uinsgd.ac.id
DJATI BANDUNG
61 UIN SYARIF Jl. Jr. H. Juanda No. 95 Ciputat Jakarta 021-7401925 www.uinjkt.ac.id
HIDAYATULLAH 15412 ex. 1813
JAKARTA
62 UIN WALISONGO Bagian Organisasi dan Kepegawaian . Jl. 024-76469090 www.wa lisongo.ac.id
SEMARANG Walisongo No. 3-5 Semarang
63 lAIN AMBON Jl. Dr. H. Tarmizi Taher kebun Cengkeh 8114795001 www.iainambon.ac.id
Batu Merah Atas Kebun Cengkeh
Kecamatan Sirimau Kota Ambon Prov
Maluku- 97128
67 lAIN BUKITTINGGI Kampus II : Jl. Gurun Aur- Kubang Putih, 0752- 33136/ http://iainbukittinggi.ac.id
Kabupaten Agam, Sumatera Barat 081993682775
68 lAIN CURUP Jl. Dr. Ak. Gani, Kel. Dusun Curup, Kec. 0732-21010/ www.iaincurup.ac.id
Curup Utara, Kab. Rejang Lebong, Prop. 082306703333
Bengkulu
69 lAIN FATAHUL MULUK Jl. Merah Putih Super Waena, Distrik 0967-572125/ www.iainpapua.ac. id
PAPUA Heram, Kota Jayapura, Papua- 99351 081344095036
70 lAIN JEMBER Jl. Mataram No. 1 Kel. Mangli Kec. 0331-487550' www.iain-jember.ac.id
Kaliwates Kab. Jember 68136 427005
71 lAIN KEDIRI Jl. Sunan Ampel No.7 Ngronggo Kota 0354-689282 www. iainkediri.ac.id
Kediri 64127
72 lAIN KENDARI Jl. Sultan Qaimuddin No. 17 Baruga, Kota 0401-3192081 / www.iainkendari.ac.id
Kendari Prov. Sulawesi Tenggara 08114005006
73 lAIN KERINCI Jl. Kapten Muradi Sungai Liuk. Kec. 082307783612 - www. iainkerinci.ac.id
Pesisir Bukit Kota Sungai Penuh Provinsi 081 363723134
Jambi
ALAMAT PEMBERKASAN USUL
NO SATUAN KERJA TELP SATKER WEBSITE SATKER
PENETAPAN NIP
74 lAIN KUDUS Jalan Conge Ngembalrejo Kotak Pos 51 0291-438818
Bae Kudus 59322
77 lAIN MANADO Kampus lAIN Manado Jl. Dr. S.H. 085298227887 - http://iain-manado. ac. id/
Sarundajang Kawasan Ring Road I 085240089983
Kecamatan Paal Dua Kel. Malendeng
Kota Manado
78 lAIN METRO Jalan Ki. Hajar Dewantara Kampus 15A 81215768133 metrouniv.ac.id
lringmulyo Metro Timur Kota Metro
Lampung 34111
79 lAIN Jl. T. Rizal Nurdin Km. 4,5 Sihitang Kota -85265567004 http://iain-padangsidimpuan.ac.id
PADANGSIDIMPUAN Padangsidimpuan
80 lAIN PALANGKARAYA Jl. G.Obos Komplek Islamic Centre No. 0536-3226356 http://iain-palangkaraya.ac.id
24 Palangka Raya
82 lAIN PALU Kampus lAIN Palu, Jalan Diponegoro No. 0451-460798 http://iainpalu .ac.id/
23 Palu, Sulawesi Tengah
83 lAIN PAREPARE Jl. Amal Bakti No.8 lAIN Parepare, 0421-21307 http://iainpare.ac. id
Kecamatan Soreang Kota Parepare
91132
84 lAIN PEKALONGAN lAIN Pekalongan. Jl. Kusumabangsa No. (0285) 412575 http://kepegawaian.iainpekalongan .ac. id
9 Pekalongan 51141
85 lAIN PONOROGO Jl. Pramuka No. 156 Ponorogo 63471 (0352) 481277 wwvv.iainponorogo.ac.id
86 lAIN PONTIANAK Sub Bagian OKPP Bagian Umum Biro 561734170 wwvv. iainptk.ac. id
AUAK lAIN Pontianak, Jl. Letjen
Soeprapto Nomor 19 Pontianak
90 lAIN SULTAN AMAI Kampus II. Jl. Sultan Amai, Desa Pone, (0435)882398 http://www.iain-gorontalo.ac.id
GORONTALO Kecamatan Limboto, Kabupaten
Gorontalo
93 lAIN SYEKH NURJATI lAIN Syekh Nurjati Cirebon Jl. Perjuangan Telp. (0231) http://www.syekhnurjati.ac.id
CIREBON By Pass Sunyaragi Cirebon 45132 481264
Fax. (0231)
489926
94 lAIN TERNATE lAIN Ternate, Jln. Lumba-lumba Kel. Dufa (0921) 3121426- http://iain-ternate.ac.id/
Dufa Kec. Ternate Utara Kota Ternate 08134231 0884/0
Maluku Utara 82344245191
95 lAIN TULUNGAGUNG Jalan Mayor Sujadi Timur No. 46, 0355-321513 okppiainta@gmail.com
Kedungwaru, Tulungagung , Jawa Timur
96 lAIN ZAWIYAH COT Kampus Zawiyah Cot Kala, Jl. Meurandeh (0641) 22619- info@iainlangsa.ac.id
KALA LANGSA - Kota Langsa - Aceh 23129-
08116702261
100 IHDN DENPASAR Jalan Ratna No. 51 Denpasar (0361) 226656 http://www. ihdn.ac.id
101 IAHN PALANGKA RAYA Jalan G .Obos X Palangka Raya (0536) 3229942 http://www. iahntp.ac.id
102 STAIN BENGKALIS Jalan Lembaga - Senggoro Bengkalis (0766) 8001050 I staibengkalis.ac.id
Riau Telp. (0766) 8001050 Fax. (0766) 085264192002
8001050
103 STAIN GAJAH PUTIH STAIN Gajah Putih Takengon Jln. Yos (0643)23268/224
TAKENGON Sudarso/ A. Dimot No 10 Takengon, 22
Aceh Tengah, Aceh
http://stain-gp.ac.id
ALAMAT PEMBERKASAN USUL
NO SATUAN KERJA TELP SATKER WEBSITE SATKER
PENETAPAN NIP
104 STAIN MAJENE Jl. Jenderal Sudirman No. 57 Kel. 085 394 797 820 jinanun06@gmail.com
Labuang Kec. 8anggae Timur Kab.
Majene. Sulawesi 8arat
105 STAIN MANDAILING Jl. Prof. Dr. Andi Hakim Nasution 81397724580 http://www.stainmadina.ac.id
NATAL Komplek STAIN Madina Kel
Panyabungan Kab. Mandailing Natal
108 STAIN SULTAN Jl. Lintas 8arat KM .19 Toapaya 0771-4442607. www.stainkepri.ac.id
A8DURRAHMAN KEPRI Kabupaten 8intan Kepulauan Riau 085228153550
109 STAKN KUPANG STAKN Kupang, Jalan Cak Doko No. 76 0380- 824911 www.staknkupa ng.ac.id
Kupang- NTT
110 STAKN PALANGKA Kampus STAKN Palangka Raya, Jl. 081349209896 www.stakn-pa langkaraya.ac.id
RAYA Tampung Penyang, RTA. Milono Km. 6
Palangka Raya
112 STAKN TANA TORAJA STAKN Toraja, Jalan Poros Makale- (0423)24620, www.stakntoraja.ac.id
Makassar Km. 11,5, Mengkendek, Kab. 081220346900,
Tana Toraja , Sulawesi Selatan 085255329027
114 STAHN GDE PUDJA Jalan Pancaka No. 7 8 Mataram- Nusa (0370) 628382 www.stahn-gdepudja.ac.id
MATARAM Tenggara 8arat
115 STAHN MPU KUTURAN Jl. Kresna, Gang Ill No. 28 Singaraja (0362) 21289 https://stahnmpukuturan.ac.id/
SINGARAJA
116 STA8N RADEN WIJAYA Jl. Kantil 8ulusari 8ulusulur Wonogiri (0273)323439/ www.stbnradenwijaya.ac.id
WONOGIRI Jawa Tengah 081215596800
117 STA8N SRIWIJAYA jalan edutown bsd city, serpong, 08118899116 stabn-sriwijaya.ac.id
TANGERANG 8ANTEN tangerang
118 8ALAI Dl KLAT 8alai Diklat Keagamaan 8andung Jl. (022) http://bdkbandung.kemenag.go.id
KEAGAMAAN BANDUNG Soekarno-Hatta No.716 Kel. Babakan 7800147/081223
Panghulu Kecamatan Cinambo Kota 336717
8andung 40294
ALAMATPEMBERKASANUSUL
NO SATUAN KERJA TELP SATKER WEBSITE SATKER
PENETAPAN NIP
119 BALAI DIKLAT Balai Diklat Keagamaan Banjarmasin. Jl. 0511 4705071/ www.bdkbanjarmasin.kemenag.go.id
KEAGAMAAN A.Yani Km.22 Landasan Ulin Banjarbaru 082150500521
BANJARMASIN Prov. Kalsel
120 BALAI DIKLAT Balai Diklat Keagamaan Denpasar Jl. 811398660 bdkdenpasar.com
KEAGAMAAN Raya Mengwi Km. 14 Beringkit
DENPASAR Mengwitani Badung Bali
121 BALAI DIKLAT Balai Diklat Keagamaan Makassar Jl. S. (0411) 863576 www.bdkmakassar.kemenag.go.id
KEAGAMAAN Alauddin No.1 05
MAKASSAR
122 BALAI DIKLAT Balai Diklat Keagamaan Manado, Jl. MR. 081340851361 I bdkmanado.kemenag.go.id
KEAGAMAAN MANADO A.A. Maramis km.9, Kelr. Paniki Bawah, 0895802559207
Kec. Mapanget, Manado 95256
123 BALAI DIKLAT Balai Diklat Keagamaan Madan Jl. T.B. (061) 8456256 http://bdkmedan.kemenag.go.id
KEAGAMAAN MEDAN Simatupang No. 122 Medan
124 BALAI DIKLAT Balai Diklat Keagamaan Palembang Jl. (0711) 445279 bdkpalembang.com
KEAGAMAAN Demang Lebar Daun Macan Kumbang
PALEMBANG Nomor 4436 Palembang
126 BALAI LITBANG AGAMA Balai Litbang Agama Jakarta, JI.Rawa 021-4800725 https://blajakarta.kemenag.go.id
JAKARTA Kuning No.6 Pulo Gebang, Cakung
Jakarta Timur 13950
127 BALAI LITBANG AGAMA Balai Litbang Agama Makassar, Jl. AP. 0411-452982 https://blamakassar.kemenag.go.id
MAKASSAR Pettarani No. 72 Makassar
128 BALAI LIT BANG AGAMA Balai Litbang Agama Semarang, Jl. 024-7601327 https://blasemarang.kemenag.go.id/
SEMARANG Untung Suropati Kav. 70 Ngaliyan
Semarang
Lampiran 2
CONTOHSURATLAMARAN
Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Ala mat
Nomor Telp./Handphone
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agama Tahun 2018 dengan jenis ketenagaan Guru/Dosen/Penghulu/Penyuluh/
Jabatan lainnya............................ (nama jenis ketenagaan sesuai dengan formasi yang dilamar)
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data
yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
(Peserta)
Lampiran 3
Pas Photo
HitamPutih
3x4cm
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP
6 Agama
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
8 Alamat c. Kecamatan
Rumah d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (em)
c. Rambut
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
NAMA KEPALA
STTB/TANDA
SEKOLAH/
NAMA LULUS/IJAZAH
NO TINGKAT JURUSAN TEMPAT DIREKTUR/
PENDIDIKAN TAHUN
DEKAN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 so
2 SLTP
3 SLTA
4 Dl
5 011
6 0111/AKADEMI
7 DIV
8 S1
9 S2
10 S3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi
IJAZAH/TANDA
LAMANYAITGL
NAMA LULUS/SURAT
NO BLN/THN/S/0 TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN KETERANGAN
TGLIBLN/THN
TAHUN
1 2 3 4 5 6
Ill. RIWAYAT PEKERJAAN
SURAT KEPUTUSAN
BERLAKU PERATURAN
GOL TERHITUNG YANG
NO. PANGKAT
RUANG MULAI GAJI DIJADIKAN
PENGGAJIAN TANGGAL POKOK PEJABAT NOMOR TGL. DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan
MULAI
GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN DAN
PENGGAJIAN POKOK
SAM PAl JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASAIPENGHARGAAN
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
JENISKELAMI TANGGALLAHIR/
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
N UMUR
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM NAMA
NO NAMAORGANISASI DALAM TEMPAT
THS/DTH PIMPINANORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
KEDUDUKAN
DALAM NAMA
NO NAMAORGANISASI DALAM TEMPAT
THS/D TH PIMPINANORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
KEDUDUKAN
DALAM NAMA
NO NAMAORGAN ISASI DALAM TEMPAT
THS/D TH PIMPINANORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
(............................................ .... )
PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan
di atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda.
Lampiran 4
SURAT PERNYATAAN
Nama
Agama
Ala mat
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan :
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipii/TNI/POLRI/BUMN/BUMD, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipii/Pegawai Negeri Sipil.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah.
5. Bersedia mengabdi pada Satuan Kerja dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
6. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Materai 6.000,-
Lampiran 5
Nama
Tempatrrgl. Lahir
Pendidikan/Jurusan
Alamat
Akan kami tempatkan pada unit kerja teknis ............................ 4) sebagai ............ ...... 5) di
lingkungan ............................................................ 2)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
( ......................... )
NIP ............ ..
Keterangan :
1) Tulislah nama dan jabatan pimpinan unit kerja teknis dimaksud sekurang-kurangnya pejabat
struktural eselon II.
2) Tulislah nama Satuan Kerja.
3) Tulislah Kementerian Agama.
4) Tulislah unit kerja teknis yang akan ditempati.
5) Tulislah tug as jabatan yang akan ditempati.
Lampiran 6
Kepada Yth.
Menteri Agama Republik Indonesia
di
Jakarta
dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Agama Tahun Anggaran 2018 untuk formasi jabatan
Demikian surat pengunduran diri ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya,
Nama Lengkap