PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN DAYEUHKOLOT
DESA CANGKUANG KULON
Jl. Cibogo, Cangkuang Kulon, Kec. Dayeuhkolot, Bandung, Jawa Barat 40239

SURA KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 374.6/KBI./ Kesra.2021

Kepala Desa Dayeuhkolot Kecamatan Baleendah Kabupaten Bandung, dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : ADE HERAWAN

Tempat, Tanggal Lahir / Umur : Sukabumidesa, 01 – 01 – 1974 / 47
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Cibogo Indah No. 22B RT. 02 RW. 10 Kel. Cangkuang
Kulon Kec. Dayeuhkolot Kab. Bandung
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP : 3204120301740006

Orang tersebut diatas benar telah Meninggal Dunia pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul / Jam :
Penyebab Kematian :

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Hubungan dengan Alm / Almh :

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 21 Februari 2021

a.n Kepala Desa Dayeuhkolot
Kasi Pemerintahan

CECEP AHMAD