Banjarmasin, 28 September 2021

Nonor : 841/BL.02/J5/2021
Lampiran : 1 (Satu) Eksemplar
Perihal : Pembentukan Tim Pendamping Keluarga
Provinsi Kalimantan Selatan

Kepada Yth.
Kepala Dinas OPD Pengelola Program KB
Se Kalimantan Selatan
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Menindaklajuti Surat Kepala BKKBN Nomor 1200/BL.02/G3/2021 tanggal 20 September 2021 Perihal
Data Kebutuhan Tim Pendamping Keluarga dan Surat Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan
Selatan Nomor 740/BL.02/J5/2021 tanggal 31 Agustus 2021 Perihal Tim Pendamping Keluarga. Dalam
rangka persiapan pelaksanaan pendampingan keluarga yang dilakukan oleh Tim Pendamping Keluarga
yang terdiri dari Bidan Desa, Kader TP PKK dan Kader KB sebagai upaya untuk menurunkan angka
stunting.

Sekaitan dengan hal tersebut, masing-masing anggota Tim Pendamping Keluarga agar mengisi
formulir data (lampiran 1) dan seluruh rekap anggota tim pendamping keluarga masing-masing
kabupaten/kota direkap dalam lampiran 2 (Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Rekapitulasi Data
Tim Pendamping Keluarga).

Diharapkan agar seluruh OPD Pengelola Program KB Kabupaten dan Kota segera membentuk Tim
Pendamping Keluarga Tingkat Desa/Kelurahan di wilayahnya masing-masing dengan didukung
legalitas SK dari Kepala Desa/Lurah dan melaporkan progres pembentukan Tim Pendamping Keluarga
di wilayahnya kepada Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan Selatan Cq. Bidang ADPIN sesuai
dengan format terlampir paling lambat Minggu I Bulan Oktober Tahun 2021.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih,

Kepala

Ir. H. Ramlan, MA
NIP.19650805 199302 1 002

Tembusan:
Bupati/Walikota Se Kalimantan Selatan

Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan Selatan

Jl. Jend. Gatot Soebroto No. 9 Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70235
T: (+62511) 3252518 | F :(+62511) 32532791 | E: kalsel@bkkbn.go.id
bkkbn.go.id
 Lampiran 1

FORMULIR DATA PRIBADI

TIM PENDAMPING
KELUARGA
DESA/KELURAHAN ………………….

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal
: ,
Lahir
- -
Agama :
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Status : Menikah Belum Menikah
No KTP (NIK) :
Alamat (sesuai dg
:
KTP)
RT/RW :
Desa :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
Provinsi :
Kode Pos :
: -
No. Seluler (HP)
Status Tim
Pendamping (Bidan
desa/PKK/Kader) :
tulis salah satu

tempat/tgl/bulan/tahun

…………………………………

(Nama & Tanda Tangan)

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN

MUTLAK REKAPITULASI DATA TIM PENDAMPING
KELUARGA
Tingkat ………………….

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama ` :
Jabatan :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Menyampaikan Rekapitulasi Pendamping Keluarga:

No Nama NIK No.HP/Wa Alamat Jabatan Asal

desa/kel
(1) (2) (3) (4) (5) (6)*) (7)

Adalah Rekapitulasi Data Tim Pendamping Keluarga Tingkat

Desa/Kelurahan/Kecamatan/Kabupaten/Kota/Provinsi/Pusat untuk
melaksanakan tugas pendampingan keluarga. Kepada mereka dapat
diberikan hak dan tanggungjawab sesuai ketentuan sebagai tim
pendamping keluarga yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang
diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

..................tgl/bulan/tahun yang
menyatakan,
Kepala OPD KB

TTD & Cap

Nama : ……………………..
NIP :……………………..

* Coret salah satu pilihan

Lampiran 3

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DESA/ LURAH......................

KECAMATAN............................,
KABUPATEN..............
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
NOMOR :.............................
PERIODE 2021 - 2024

TENTANG

TIM PENDAMPING KELUARGA

KEPALA DESA................../ LURAH ..........................

Menimbang a. bahwa dalam rangka percepatan penurunan stunting di

Indonesia.
b. bahwa dalam rangka menindaklanjuti hal tersebut, perlu
dibentuk Tim Pendamping Keluarga.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf b, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Desa/
Kelurahan.

Mengingat a. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

: Daerah;
b. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional;
c. Undang-undang Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pangan;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat
Daerah;
e. Peraturan Presiden No. 42 Tahun 2013 tentang Gerakan Nasional
Percepatan Perbaikan Gizi (Gernas PPG);
f. Peraturan Presiden Nomor 60 Tahun 2013 tentang Pengembangan
Anak Usia Dini Holistik-Integratif;
g. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001 tentang Kedudukan,
Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Lembaga Pemerintah Non Kementerian, yang telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia
Nomor 3 Tahun 2013;
h. Keputusan Presiden Nomor 110 Tahun 2001 tentang Unit Organisasi
dan Tugas Eselon I Lembaga Pemerintah Non Kementerian, yang
telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Presiden
Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2013;
i. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 29 Tahun 2019 tentang
Penanggulangan Masalah Gizi Bagi Anak;
j. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2019 tentang
Pelaksanaan Teknis Surveilans Gizi à e-PPGBM (permenkes tentang
PPGBM);
k. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 61/PMK.07/2019 tentang
 Pedoman Penggunaan Transfer ke Daerah dan Dana Desa Untuk
Mendukung Pelaksanaan Kegiatan Intervensi Pencegahan Stunting
Terintegrasi;
l. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2011 tentang
Pedoman Pengintegrasian Layanan Sosial Dasar Di Pos Pelayanan
Terpadu;
m. Peraturan Menteri Sosial Nomor 1 Tahun 2018 tentang Program
Keluarga Harapan; Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Nasional 2010-2024;
n. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 78/PMK.02/2019 tentang
Standar Biaya Masukan Tahun 2020;
o. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional Nomor 6 Tahun 2020 tentang Rencana Strategis Badan
Kependudukan Dan Keluarga Berencana Nasional Tahun 2020 –
2024.
p. Peraturan Kepala Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional Nomor 11 Tahun 2020 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional.

Memperhatikan 1. Surat Kepala Badan Kependudukan dan Kelaurga Berencana

Nasional Nomor 1053/BL.02G3/2021 tanggal 6 Agustus 2021.

MEMUTUSKAN
Menetapkan

Pertama Susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

Kedua Tugas Tim Pendamping Keluarga dimaksud diktum Pertama adalah

:
1. Mendeteksi Dini Faktor Resiko Stunting (Spesifik & Stunting).
2. Pendampingan dan Surveilans yang meliputi ; penyuluhan,
fasilitasi pelayanan rujukan dan penerimaan bantuan sosial

Ketiga Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Surat Keputusan ini
dibebankan pada APBN,APBD dan ADD.

Keempat Surat Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : ................
PADA TANGGAL : Oktober 2021

Kepala Desa/ Lurah..........

...................................
Lampiran : Keputusan Kepala Desa/Lurah……………………………….
Nomor : …………………………………………….

STRUKTUR TIM PENDAMPING KELUARGA

DESA/KELURAHAN.........................................
PERIODE 2021- 2024

I. PENGARAH

1.Tim Percepatan Stunting Kabupaten/ Kota....................

2.Kepala Desa/ Lurah............

II. PELAKSANA
1.Ketua : Ketua TP.PKK
2.Wakil : Sekretaris Desa/ Lurah..................
3.Sekretaris : PPKBD.....................

III. KOORDINASI LAPANGAN TIM PENDAMPING KELUARGA

1.Kooodinator Penyuluh KB....................
2.PKB/ PLKB.............................

IV. KOORDINATOR LAPANGAN PENGELOLA DATA

1.Kader Pembangunan Manusia/ Sub PPKBD......................................

V.TIM PENDAMPING KELUARGA

1.Bidan Desa/ Kelurahan........................
2.Kader PKK Desa/ Kelurahan......................
3.Kader IMP (PPKBD, Sub PPKBD, Kader Poktan, Tenaga Penggerak Desa, Kader KB
Desa......................................

Kepala Desa/ Kelurahan

..........................................
Lampiran 4

Data Tim Pendamping Keluarga(TPK)

se Provinsi Kalimantan Selatan

NO KABUPATEN/ KOTA JUMLAH DESA/KEL JUMLAH TPK

1. TANAH LAUT 135 267

2. KOTABARU 202 238
3. BANJAR 290 432
4. BARITO KUALA 201 266
5. TAPIN 135 182
6. HULU SUNGAI SELATAN 148 210
7. HULU SUNGAI TENGAH 169 226
8. HULU SUNGAI UTARA 219 241
9. TABALONG 131 192
10. TANAH BUMBU 149 242
11. BALANGAN 157 168
12. BANJARMASIN 52 242
13. BANJARBARU 20 166
KALIMANTAN SELATAN 2008 3.072