Lampiran 1

FORMULIR DATA PRIBADI TIM PENDAMPING KELUARGA

DESA/KELURAHAN ………………….

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal
: ,
Lahir
- -
Agama :
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Status : Menikah Belum Menikah
No KTP (NIK) :
Alamat (sesuai dg
:
KTP)
RT/RW :
Desa :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
Provinsi :
Kode Pos :
No. Seluler -
(HP) :

Status Tim Pendamping

(Bidan desa/PKK/Kader)
:
tulis salah satu

tempat/tgl/bulan/tahun

…………………………………

(Nama & Tanda Tangan)

Lampiran 2 :

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA TIM PENDAMPING KELUARGA

Yang Bertanda Tangan di bawah ini

Nama :

Nik :

No. HP :

Jabatan :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kota :

Dengan ini menyatakan bersedia meluangkan waktu untuk melakukan pendampingan Keluarga
yang beresiko stunting di wilayah domisili/wilayah kerja dan melaporkan secara rutin sesuai
ketentuan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun juga agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Banjarmasin, Oktober 2021

Yang membuat pernyataan,

( )
Lampiran 3

Rekapitulasi Data Tim Pendamping Keluarga(TPK)

Kelurahan

NO Nama NIK No.HP/Wa Alamat Jabatan Asal /kelurahan

.
Ti
m
(1) (2) (3) (4) (5) (6)*) (7)
1 Bidan
Kader pkk ..
PPKBD
2