Lampiran : I.

B
Tentang Bukti Visum Pendampingan Keluarga
BUKTI VISUM PENDAMPINGAN KELUARGA BAGI KB PASCA PERSALINAN Bagi KBPP

BULAN : ……………………………………………………….

NAMA ( TPK ) : ……………………………………………………….

JABATAN : ……………………………………………………….
DESA / KELURAHAN : ……...……………………………………………………. KEC. ……………………………………………………………… KAB. KUTAI KARTANEGARA

SASARAN KEGIATAN PASCA PERSALINAN DAN PASCA KEGUGURAN DAN MEMILIKI ANAK USIA ( 0 s/d 23 ) BULAN ( 2 KALI PENDAMPINGAN TIM PENDAMPING KELUARGA )

RINCIAN
HARI / TGL-BLN-THN PENDAMPINGAN KE / TANDA TANGAN
NO NAMA ( IBU KBPP ) / NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) RT SASARAN KEGIATAN KEGIATAN HASIL YANG DICAPAI
PENDAMPINGAN TPK JAM (coret tidak perlu) ( Ibu Pasca Persalinan / Keguguran )

Belum /Telah menjadi anggota KB Baru (Kondom,

Hari ……………………… Ke ……………………. Pasca Persalinan / Pasca
PIL, Suntik, IUD, Implan, MOP/MOW ) dan
1 Keguguran (dan Memiliki 1, 2, 3 Mengikuti pengasuhan dan pembinaan tumbuh
1.
anak Usia 0 - 23 bulan )
Tanggal, …..……/………………/ 20 Jam ………………….. kembang anak yang tepat dengan usianya

Belum /Telah menjadi anggota KB Baru (Kondom,

Hari ……………………… Ke ……………………. Pasca Persalinan / Pasca
PIL, Suntik, IUD, Implan, MOP/MOW ) dan
2 Keguguran (dan Memiliki 1, 2, 3 Mengikuti pengasuhan dan pembinaan tumbuh
2.
anak Usia 0 - 23 bulan )
Tanggal, …..……/………………/ 20 Jam ………………….. kembang anak yang tepat dengan usianya

Belum /Telah menjadi anggota KB Baru (Kondom,

Hari ……………………… Ke ……………………. Pasca Persalinan / Pasca
PIL, Suntik, IUD, Implan, MOP/MOW ) dan
3 Keguguran (dan Memiliki 1, 2, 3 Mengikuti pengasuhan dan pembinaan tumbuh
3.
anak Usia 0 - 23 bulan )
kembang anak yang tepat dengan usianya
Tanggal, …..……/………………/ 20 Jam …………………..

Belum /Telah menjadi anggota KB Baru (Kondom,

Hari ……………………… Ke ……………………. Pasca Persalinan / Pasca
PIL, Suntik, IUD, Implan, MOP/MOW ) dan
4 Keguguran (dan Memiliki 1, 2, 3 Mengikuti pengasuhan dan pembinaan tumbuh
4.
anak Usia 0 - 23 bulan )
Tanggal, …..……/………………/ 20 Jam ………………….. kembang anak yang tepat dengan usianya

Belum /Telah menjadi anggota KB Baru (Kondom,

Hari ……………………… Ke ……………………. Pasca Persalinan / Pasca
PIL, Suntik, IUD, Implan, MOP/MOW ) dan
5 Keguguran (dan Memiliki 1, 2, 3 Mengikuti pengasuhan dan pembinaan tumbuh
5.
anak Usia 0 - 23 bulan )
Tanggal, …..……/………………/ 20 Jam ………………….. kembang anak yang tepat dengan usianya

Belum /Telah menjadi anggota KB Baru (Kondom,

Hari ……………………… Ke ……………………. Pasca Persalinan / Pasca
PIL, Suntik, IUD, Implan, MOP/MOW ) dan
6 Keguguran (dan Memiliki 1, 2, 3 Mengikuti pengasuhan dan pembinaan tumbuh
6.
anak Usia 0 - 23 bulan )
Tanggal, …..……/………………/ 20 Jam ………………….. kembang anak yang tepat dengan usianya

RINCIAN KEGIATAN Mengetahui, Pelaksana Kegiatan,

1. Tim pendamping memberikan promosi dan KIE KBPP, PKB / PLKB / Pejabat yang ditunjuk Tim Pendamping Keluarga (TPK)
2. Pengasuhan dan pembinaan tumbuh kembang anak dengan harapan
saat masih hamil dan merencanakan dan memilih metode kontrasepsi,
sehingga setelah persalinan langsung berKB dan melaksanakan
pengasuhan dan pembinaan tumbuh kembang anak yang tepat sesuai
dengan usianya. ………………………………………… …………………………………………
3. Namun apabila belum merencanakan dan tidak langsung berKB , Nip.
pendamping tetap melakukan promosi dan KIE KBPP dengan harapan
sebelum Masa nifas selesai sudah mnggunakan KBPP