REKAPITULASI

CATATAN DATA KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DASAWISMA

RT : ……………………
RW : …………………...
DESA/KELURAHAHAN : …………...........
TAHUN : ……………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
PEMANFAA
BERKEBUTU SEHAT TIDAK MEMILIKI MEMILIKI TAN INDUSTRI
NAMA KEPALA JUMLAH TOTAL BALITA PUS WUS IBU IBU LANSIA BUTA HAN LAYAK SEHAT TEMPAT MEMILIKI JAMBAN MENEMPEL PDAM SUMUR DLL BERAS NON TANAH RUMAH KERJA
NO HAMIL MENYUSUI LAYAK PEMB SPAL KET
RUMAH TANGGA KK KHUSUS HUNI KELUARGA STIKER P4K BERAS PEKARANG TANGGA BAKTI
HUNI SAMPAH AN

L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH