Anda di halaman 1dari 1

CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : Layak huni / Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : Ada / Tidak Jumlah :....................buah
TAHUN : SUMBER AIR : PDAM / Sumur / Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada / Tidak

Status Tgl/Bln/Thn Berkebutuhan


No Nama Anggota Keluarga L/P Tempat Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
Perkawinan Lahir/Umur Khusus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KEGIATAN PJOK YANG DIIKUTI


Penghayatan dan Pengembangan KET
Pendidikan dan Perencanaan
Pengamalan Gotong Royong Kehidupan Pangan Sandang Kesehatan
Keterampilan Sehat
Pancasila Berkoperasi
11 12 13 14 15 16 17 18 19

Anda mungkin juga menyukai