Anda di halaman 1dari 1

CATATAN KELUARGA

Catatan Keluarga Dari : Kriteria Rumah : Layak Huni / Tidak Layak Huni
Anggota Kelompok Dasa Wisma : KUNTUM KENCANA Jamban Keluarga : Ada / Tidak Jumlah : Buah
Tahun : Sumber Air : PDAM / Sumur Lainnya
Tempat Sampah : Ada / Tidak

KEGIATAN YANG DIIKUTI

NAMA ANGGOTA STATUS L/P TEMPAT LAHIR TGL/BL/TH LAHIR/ AGAMA BERKEBUTUHAN PENGHAYATAN
NO PENDIDIKAN PEKERJAAN PENGEMBANGAN KET
KELUARGA PERKAWINAN UMUR KHUSUS DAN GOTONG PENDIDIKAN DAN PERENCANAAN
KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN
PENGALAMAN ROYONG KETERAMPILAN SEHAT
BERKOPERASI
PANCASILA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Anda mungkin juga menyukai