CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

DESA.
TRIWULAN III TAHUN 2013
TP.PKK KECAMATAN : CIATER
TP.PKK KABUPATEN : SUBANG
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN : ###

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITYERIA RUMAH KRITERIA SUMBER AIR MAKANAN WARGA MENGIKUTI
POKOK KEGIATAN

JUMLAH JAMBAN KELUARGA

JUMLAH DASAWISMA

INDUSTRI RUMAH TANGGA

KESEHATAN LINGKUNGAN
PEMBUANGAN SAMPAH

MENEMPEL STIKER P4K

JUMLAH DUSUN

PEMANFAATAN TANAH

KETRANGAN
JUMLAH RW

JUMLAH RT

MEMILIKI TEMPAT
JUMLAH KK

KURANG SEHAT
IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL

PEKARANGAN
SEBELUMNYA
NAMA

NON BERAS
IBU HAMIL

3 BUTA
BALITA
NO

SUNGAI
SUMUR
DUSUN

LANSIA

BERAS
PDAM
SEHAT

UP2K
WUS
PUS

DLL
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1
2
3
4
5
6
7

JUMLAH

MENGETAHUI DESA
KETUA TP. PKK. DESA. SEKRETARIS TP PKK KECAMATAN CIATER

NY. NY. .
 DATA UMUM PKK
Kecamatan : Ciater
Kabupaten : Subang
Provinsi : Jawa Barat

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
NO NAMA DUSUN PKK PKK PKK DASA ANGG.TP PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN KET
KRT KK L P
DUSUN RW RT WISMA L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1
2
3
4
5
6
7

JUMLAH

MENGETAHUI DESA ..
KETUA TP.PKK DESA . SEKRETARIS TP PKK DESA ..

NY. NY. .
 DATA KEGIATAN
TP PKK DESA ..
TRIWULAN III TAHUN 2013

POKJA 1

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

JUMLAH KADER PKBN KADARKLUM POLA ASUH JUMLAH KELOMPOK SUMBER DANA

JUMLAH PENYULUHAN
JUMLAH PNYULUHAN

KETERANGAN
JMLH PENYULUHAN
JMLH KEL.SIMULASI

JMLH KEL.SIMULASI

JMLH KEL.SIMULASI

RUKUN KEMATIAN
KADARKUM

SUMBER DANA
POLA ASUH

NILAI (RP / 000)

KEAGAMAAN
NO NAMA DUSUN

KERJA BAKTI

JIMPITAN
PKBN

ARISAN
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1
2
3
4
5
6
7

JUMLAH

Mengetahui DESA
KETUA TP. PKK. DESA KETUA POKJA I DESA

NY. NY. .
 DATA KEGIATAN
DESA .
TRIWULAN III TAHUN 2015
POKJA II

PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS PRAKOPRASI KOPRASI
JUMLAH WARGA YG MASIH

JUMLAH KADER YANG USAHA BERBADAN

JUMLAH KELOMPOK SIMULASI

JUMLAH TAMAN BACAAN /
SUDAH DILATIH
PAKET A PAKET B PAKET C KF BERSAMA HUKUM

KEJAR PAKET A/B/C

KETERAMPILAN
JUMLAQH KELOMPOK

JUMLAH IBU PESERTA

PAUD/ SEJENIS
NAMA DUSUN

KETERANGAN
PERPUSTAKAAN

KOPRASI
JUMLAH APE (SET)

JUMLAH PESERTA

JUMLAH PESERTA
BUTA

JUML;AH KELOMPOK
KELOMPOK BELAJAR

KELOMPOK BELAJAR

KELOMPOK BELAJAR

KELOMPOK BELAJAR

JUMLAH KELOMPOK
BKB

DAMAS PKK
TPK3 PKK
NO

KF
WARGA WARGA

LP3 PKK
WARGA WARGA

PAUD
BELAJA BELAJA
BELAJAR BELAJAR
R R

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

1
2
3
4
5
6
7

JUMLAH

MENGETAHUI DESA ..
KETUA TP. PKK. DESA KETUA POKJA II DESA

NY.. NY. ..
 DATA LEMBAGA PENDIDIKAN USIA DINI
POS PAUD BINAAN TP PKK KECAMATAN CIATER
TRIWULAN III TAHUN 2015

PESERTA DIDIK PENDIDIKAN IZIN REKENING KET

NAMA NAMA KETUA
NO NAMA LEMBAGA ALAMAT NO.TELP 0-2 TH 2-4 TH 4-6 TH D1 S1- JML PELATI PENDIR OPERA NO NAMA
DESA POS JMLH L P JML SD SLTP SLTA -D3
L P L P L P D4 HAN IAN SIONAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 SANCA Al fatah Banceuy Cucun cunayah
Nurul Iman Wirangga ST. Aminah
Dahlia Wirangga Tjutju Heryat
Assalam Wanasuka Iin ,Sag
Babussalam Pangkalan Dede A, MSpdi

2 NAGRAK Al-Hikmah Nagrak Ahmad Sadeli

Nurul Huda Nagrak Yayah Apiyah

3 PALASARI Melat Puth Sukamaju Djuhaeriah

Darull ilmi Sukamaju Agus Rahayu
Sartka Sukamaju Uum Suryani
Mawar Merah Sukamaju Ai Suryat
Ceria Babakan Gunung Shant Sumirah
Teratai Sukamaju Ida

4 CISAAT Harapan Bunda Cisaat Ade Supriadi,Sp

Bina Harapan Cilimus I Ocih, Spd
Bina Harapan Cilimus II Ocih, Spd

5 CIBITUNG Harapan bangsa Cibitung Widaningsih

Bina Bakt Citepus Et Liana

6 CIATER Permata Bunda 1 Ciater Eli Karwat

Permata Bunda 2 Ciater Hj. Ai Sit E
Permata Bunda 3 Ciater Neni Widiawat

7 CIBEUSI Miftahul Hidayah Cibeusi Ajiji A, Spdi

Sari Indah Neglasari Karya S pdi
Mekar asih Neglasari Ajiji A, Spdi

JUMLAH

DESA ..
Ketua Pokja II DESA .

NY. .
 DATA PERKEMBANGAN
KELOMPOK KEAKSARAAN FUNGSIONAL (KF) KECAMATAN CIATER
TRIWULAN II TAHUN 2013

TUTOR
NO NAMA DESA JUMLAH PENDIDIKAN JUMLAH DESA/ KEL. YG JUMLAH KF DAPAT JMLH WARGA KETERANGAN
MEMILIKI KF BANTUAN DILATIH BLM DILATIH TOTAL BELAJAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 CIATER
2 CIBEUSI
3 CIBITUNG
4 CISAAT
5 NAGRAK
6 PALASARI
7 SANCA

CIATER, 30 JUNI 2013

Ketua Pokja II kec.Ciater

NY. PUTRI PERTIWI, S. STP. MM

 DATA HASIL KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA ( BKB )
KECAMATAN CIATER
TRIWULAN III TAHUN 2015

JMLH SASARAN JMLH SASARAN JMLH JUMLAH KLASIFIKASI

JMLH KADER JMLAH KADER JUMLAH APE JMLH SIMULASI
NO NAMA DUSUN (ANAK 0-5 TH ) YANG MNJADI KELOMPOK PESERTA BERKEM PARIPURNA KETERANGAN
BKB BKB TERLATIH (SET) DASAR
YANG ADA PESERTA BKB BKB HADIR/ AKTIF BANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
2
3
4
5
6
7

JUMLAH

DESA, ................................... 2015

Ketua Pokja II TP PKK DESA..

NY.
 DATA PERKEMBANGAN
PENGELOLAAN USAHA PENINGKATAN PENDAPATAN KELUARGA ( UP2K ) PKK
DESA:
TRIWULAN III TAHUN 2015

PERKEMBANGAN POKLAK PERKEMBANGAN MODUL PENGELOMPOKAN / TAHAPAN UP2K JUMLAH USAHA

JMLH UP2K
NO NAMA DUSUN POKSUS KET
UP2K AWAL (RP / SEKARANG
AWAL SEKARANG 000) (RP /000) PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI AWAL SEKARANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1
2
3
4
5
6
7

JUMLAH

DESA,.
Ketua pokja II DESA..

NY. ..
 DATA KEGIATAN
TP.PKK DESA
TRIWULAN III TAHUN 2015

POKJA III

PANGAN JUMLAH JUMLAH

JUMLAH WARUNG PKK

JUMLAH KADER MAKANAN POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA PENYULUHAN RUMAH

KETERANGAN
BIDANG SANDANG
LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS

BIDANG PANGAN

RUMAH TANGGA
PERUMAHAN

WARUNG HIDUP

KURANG SEHAT
TATALAKSANA
PETERNAKAN
SANDANG

PERIKANAN
NON BERAS
PANGAN

LAIN-LAIN
SANDANG

KONVEKSI
NO DESA

PANGAN
BERAS

SEHAT
TOGA

JASA
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 CIATER
2 CIBEUSI
3 CIBITUNG
4 CISAAT
5 NAGRAK
6 PALASARI
7 SANCA
KECAMATAN

JUMLAH

Mengetahui DESA .
KETUA TP. PKK. DESA .. Ketua Pokja III DESA

NY. . NY.
 DATA KEGIATAN
TP.PKK DESA ..
TRIWULAN III TAHUN 2015

POKJA IV

KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN

JMLH RUMAH YG PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH RUMAH IBU HAMIL

JUMLAH KADER KESEHATAN JUMLAH POS YANDU LANSIA MEMILIKI JMLH MENGGUNAKAN

JMLH YG MEMILIKI

JMLH KK YG MEMILIKI
DG STIKER P4K

JUMLAH KELOMPOK

JUMLAH MCK
KARTU BEROBAT
PENYULUHAN

AKSEPTOR KB
NAMA

PEMBUANGAN
POSYANDU

JUMLAH WUS
JMLH SEMUA
NO KET

NARKOBA

JUMLAH PUS

JUMLAH
KESLING

TABUNGAN
PRATYAMA

POSYANDU
DUSUN

PURNAMA

GRATIS

LAIN-LAIN
MANDIRI

SAMPAH
JAMBAN
PHBS

2013

TEMPAT

SUNGAI
SUMUR
MADYA
GIZI

PDAM
SPAL
KADER KB
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1
2
3
4
5
6
7

JUMLAH

Mengetahui DESA
KETUA TP. PKK. DESA.. Ketua Pokja IV DESA ..

NY. Ny. .
 JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PTUGAS POSYANDU
JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL
DESA
TRIWULAN III TAHUN 2015

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA
IBU MEDIS DAN YANG LAHIR MENINGGAL
NO BULAN 0-12 BLN 1-5 THN KADER PKB KET
PARAMEDIS
B L B L WUS PUS HAMILMENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 JANUARI
2 PEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOPEMBER
12 DESEMBER

DESA
Ketua Pokja IV TP. PKK DESA .

NY.
 DATA KEGIATAN POSYANDU
TP PKK DESA .
TRIWULAN III TAHUN 2015

JUMLAH PESERTA KB YG BALITA YG

PENIMBANGAN BALITA JUMLAH YG DIIMUNISASI

IMUNISASI TT IBU HAMIL

DAPAT PELAYANAN
JUMLAH IBU MNEYUSUI MENDERITA
JUMLAH IBU HAMIL

DIARE
PETABLET BESI

DPT POLIO

JUMLAH YG NAIK
HEPATITIS B
DIPERIKSA

JMLH MEMILIKI

DITIMBANG (D)

YG MENDAPAT

YG MENDAPAT
JMLH BALITA

KET.
YG MNDAPAT
NO BULAN

VITAMIN

CAMPAK
JMLH YG
KMS (K)
LAIN-LAIN

PMT
KONDOM

BCG

ORALIT
IMPLAN

SUNTIK
JUML
MOW
MOP I II III I II III IV I II III

IUD
PIL

AH

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOPEMBER
12 DESEMBER

DESA
Ketua Pokja IV DESA ..

Ny.