CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH :
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
TAHUN : SUMBER AIR :
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH
NAMA KEPALA RUMAH PEMANFAATAN INDUSTRI
NO JML KK TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON UP2K KESEHATAN KET
TANGGA PUS WUS LANSIA SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
Lampiran III - 19b
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT
RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH
JUML. JUML. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA DASA WISMA TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
KRT KK PUS WUS LANSIA SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
JUMLAH
Lampiran III - 19c
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW
RW : ………………………………………………………
DUSUN/ LINGKUNGAN : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH JUMLAH
JUML. JUML. MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NOMOR RT DASA TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT TMP. PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JUMLAH
Lampiran III - 19d
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUMLAH
JUML. JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NOMOR RW DASA TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
RT KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
JUMLAH
Lampiran III - 20a
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUMLAH
NAMA DUSUN/ JUML. JUML. JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO DASA TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
LINGKUNGAN RW RT KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JUMLAH
Lampiran III - 20b
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK KECAMATAN
TAHUN ……………………..
KECAMATAN : …………………………………………….
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUMLAH
JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA DESA/ KELURAHAN DUSUN/ JUML. RT DASA JUML. KK TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
RW KRT PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
LINGK WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
JUMLAH
Lampiran III - 20c
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUMLAH
JUML. JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA KECAMATAN DUSUN/ JUML. RT DASA JUML. KRT TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
DESA/ KEL RW KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
LINGK WISMA MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
JUMLAH
Lampiran III - 20d
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUMLAH
JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA KAB/ KOTA DESA/ DUSUN/ DASA TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
KEC RW RT KRT KK PUS WUS LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
KEL LINGK WISMA HAMIL MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
JUMLAH
Lampiran III - 20e
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUMLAH
JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. MEMILIKI TMP. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA PROVINSI KAB/ DESA/ DUSUN/ DASA TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN NON KESEHATAN KETERANGAN
KEC RW RT KRT KK PUS WUS LANSIA SEHAT PEMB. PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
KOTA KEL LINGK WISMA HAMIL MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
JUMLAH
LAMPIRAN III - 21a
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
JUMLAH
CATATAN :
1 Jumlah Ibu Hamil : …………………… Orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan : …………………… Orang
3 Jumlah Ibu Nifas : …………………… Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal : …………………… Orang
5 Jumlah Bayi Lahir : …………………… Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal : …………………… Orang
7 Jumlah Balita Meninggal
: …………………… Orang
LAMPIRAN III - 21b
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
RT/RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………
JUMLAH BAYI
JUMLAH IBU JML. BALITA MENINGGAL
NO NAMA KELOMPOK DASA WISMA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN
JUMLAH
LAMPIRAN III - 21c
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………
JUMLAH BAYI
JML. BALITA
JUML. DASA JUMLAH IBU AKTE
NO NOMOR RT LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
WISMA KELAHIRAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
JUMLAH
LAMPIRAN III - 21d
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………
JUMLAH
LAMPIRAN III - 22a
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………
JUMLAH
LAMPIRAN III - 22b
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………
JUMLAH
LAMPIRAN III - 22c
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
JUMLAH
LAMPIRAN III - 22d
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
JUMLAH
LAMPIRAN III - 22e
REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………
JUMLAH
LAMPIRAN III - 23a
JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN
NO ANGGOTA TP. KETERANGAN
ATAU SEBUTAN LAIN DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
PKK RW PKK RT KRT KK L P PKK
WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
TP PKK DESA/KELURAHAN
JUMLAH
LAMPIRAN III - 23b
KECAMATAN : …………………………………………………………………………....
KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....
TP PKK KECAMATAN
JUMLAH
LAMPIRAN III - 23c
TP PKK KAB/KOTA
JUMLAH
LAMPIRAN III - 23d
JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER
SEKRETARIAT
NO NAMA KAB/KOTA PKK DASA ANGGOTA TP. KETERANGAN
PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KEC. DESA KEL DUSU PKK RT WISM KRT KK L P PKK
RW
N/ A L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
TP PKK PROVINSI
JUMLAH
LAMPIRAN III - 23e
TAHUN : …………………………………………………………………………....
JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER
SEKRETARIAT
NO NAMA PROVINSI PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KAB KOTA KEC. DESA KEL DUSUN/ PKK RW PKK RT KRT KK L P PKK
WISMA
LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
TP PKK PUSAT
JUMLAH
LAMPIRAN III - 24
DATA KEGIATAN PKK
POKJA I
NAMA WILAYAH PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
JUMLAH KADER PKBN KADARKUM POLA ASUH JUMLAH KELOMPOK SUMBERDAYA KELOMPOK
(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/
NO KERJA KETERANGAN
KOTA/PROV)
BAKTI
PKBN KADARKUM POLA ASUH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH RUKUN
KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN SUMBER NILAI (RP)
SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN KEMATIAN
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
LAMPIRAN III - 25
DATA KEGIATAN PKK
POKJA II
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
NAMA WILAYAH PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
BERKOPERASI
JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN PRA KOPERASI/ KOPERASI
JUMLAH KADER YANG SUDAH
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS USAHA BERBADAN
DILATIH
BERSAMA/ UP2K HUKUM
KETERANGAN
PAKET A PAKET B PAKET C KF TUTOR
KETRAMPILAN
JUMLAH
JML. KLP. SIMULASI BKB
JML. IBU PESERTA
TPK 3 PKK
NO (DUSUN/ LINK./ KEJAR PAKET A/B/C JML. KLP
WARGA YANG JML. APE (SET) JML. KLP PAUD/ SEJENIS PAUD / SEJENIS KOPERASI DAMAS PKK
DESA/KEL./KEC/ KAB/ LP3 PKK
MASIH 3 BUTA KEL. BELAJAR KEL. BELAJAR KEL. BELAJAR JUMLAH BKB JML. JML.
JML. KLP
KOTA/PROV) WARGA WARGA WARGA WARGA KF PESERTA ANGGOTA
BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
LAMPIRAN III - 26
DATA KEGIATAN PKK
POKJA III
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH KADER PANGAN
NAMA WILAYAH PENYULUHAN RUMAH
TATA LAKSANA RUMAH JUMLAH INDUSTRI RT
NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ MAKANAN PEMANFAATAN JUMLAH WARUNG PKK
KOTA/PROV) POKOK PEKARANGAN/HATINYA PKK TATA LAKSANA RUMAH
KETERANGAN SANDANG
KURANG SEHAT BIDANGBIDANG PANGAN
PANGAN TANGGA SANDANG LUMBUNG
TANAMAN KERAS HIDUPHIDUPPETERNAKAN
NON BERAS
WARUNG
BERAS LAIN - LAIN JASA PERIKANAN SEHATTANGGA
SANDANG
KONVEKSI PANGAN
TOGA
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JUMLAH
Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
LAMPIRAN III - 27
DATA KEGIATAN PKK
POKJA IV
NAMA WILAYAH KESEHATAN
JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN
NO JUMLAH KADER KESEHATAN POSYANDU JUMLAH RUMAH JUMLAH KK YANG JUMLAH AKSEPTOR KB
YANG MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH KADER KB
PENYULUHAN NARKOBA
(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/
KETERANGAN
LANSIA
KOTA/PROV) JUMLAH MCK WUS PUS
JUMLAHJUMLAH
KESLING PRATAMA TEMPAT PEMBUANGAN
POSYANDU PHBS
JML. YANG
JUMLAH
PURNAMA
MANDIRI LAIN - LAIN
MEMILIKI
GIZI MADYA SAMPAH
JML.
JML. KLP PDAM
KARTU
JAMBAN SUNGAISUMUR
ANGGOTA SPAL
BEROBAT
GRATIS
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
JUMLAH
Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
LAMPIRAN III - 28
JUMLAH
DATA KEGIATAN POSYANDU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
JUMLAH
LAMPIRAN III - 29
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57