LAMPIRAN 12a

DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS TEMPAT LAHIR STATUS

NO. KELAMIN TG/BL/TH.
NO NAMA JABATAN ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
REGISTRASI LAHIR/ UMUR
TIDAK
L P KAWIN KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 LAMPIRAN 12b
DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KELAMIN KEDUDUKAN/ FUNGSI STATUS
TG/BL/TAHUN
NO NO. REGISTRASI NAMA DALAM ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/ UMUR TIDAK
L P KEANGGOTAAN KADER UMUM KADER KHUSUS KAWIN
TP. PKK KAWIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 Lampiran III - 18
CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI : Bambang KRITERIA RUMAH : Sehat
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : Melat JAMBAN KELUARGA : 2 Buah
TAHUN : 2009 SUMBER AIR : Sumur, Sungai

STATUS KEGIATAN PKK

JENIS
NO NAMA ANGGOTA KELAMIN TGL/BL/TH AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
KELUARGA TEMPAT LAHIR LAHIR/ UMUR PENGHAYATAN DAN KERJA BAKTI KEJAR PAKET
TIDAK RUKUN PAUD/ ASEPTOR MEMILIKI
KAWIN KAWIN PENGAMALAN KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN BKB SEJENIS KF POSYANDU KB TABUNGAN KOPERASI
PANCASILA
L P A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Bambang Kawin L TANJAB TIMUR 45 ISLAM TDK TMT SD Petani Y Y T Y T T T T T T Y Y T T Y Y

2 Fitri (bu Bambang) Kawin P 44
3 Heri Kawin L 25
4 Hani Kawin P 21
5 Wulandari Tdk Kawin P 17
6 Dani Tdk Kawin L 1
 Lampiran III - 19a
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : Melat…………………………………

RT : 01
RW : 04
DESA/ KELURAHAN : Sungai Jeruk
TAHUN : 2009

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
NAMA KEPALA RUMAH JUMLAH
NO JML KK TOTAL BALITA 3 BUTA JAMBAN UP2K PEMANFAATAN INDUSTRI KET
TANGGA IBU IBU KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN
PUS WUS HAMIL MENYUSUI LANSIA SEHAT SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS BERAS TANAH RUMAH LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Bambang 2 3 3 1 2 3 1 1 0 1 y y t y y y 2 y y y y t

JUMLAH
 Lampiran III - 19b
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT
RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUMLAH
NO NAMA DASA WISMA TOTAL BALITA 3 BUTA JAMBAN PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
KRT KK PUS WUS IBU IBU LANSIA SEHAT KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS NON UP2K TANAH RUMAH
KESEHATAN
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS PEKARANGAN TANGGA LINGKUNGAN
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JUMLAH
 Lampiran III - 19c

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK PKK RW
RW : ………………………………………………………
DUSUN/ LINGKUNGAN : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH JUMLAH
JUML. MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NOMOR RT DASA JUML. KK TOTAL BALITA IBU 3 BUTA JAMBAN KESEHATAN KETERANGAN
WISMA KRT PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT KURANG TMP. PEMB. MEMILIKI MENEMPEL PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS NON UP2K TANAH RUMAH
MENYUSUI SEHAT SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

JUMLAH
 Lampiran III - 19d
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK DUSUN/ LINGKUNGAN
DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………………………………………………………..
DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………………………………..
TAHUN : …………………………………………………………………………………………..

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUMLAH
NO NOMOR RW JUML. DASA JUML. JUML. TOTAL BALITA 3 BUTA JAMBAN PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
RT KRT KK PUS WUS IBU HAMIL IBU LANSIA SEHAT KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS NON UP2K KESEHATAN
WISMA MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS TANAH RUMAH LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

JUMLAH
 Lampiran III - 20a
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK DESA/ KELURAHAN
TAHUN ……………………..
TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………….
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML.
JUMLAH
NAMA DUSUN/ JUML.
DASA JUML.
JUML. PEMANFAATAN INDUSTRI
NO TOTAL BALITA IBU 3 BUTA JAMBAN KETERANGAN
LINGKUNGAN RW RT WISMA KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS NON UP2K TANAH RUMAH KESEHATAN
MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

JUMLAH
 Lampiran III - 20b
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK KECAMATAN
TAHUN ……………………..
KECAMATAN : …………………………………………….
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUMLAH
NO NAMA DESA/ KELURAHAN DUSUN/ PEMANFAATAN INDUSTRI
LINGK RW JUML. RT WISMA
DASA KRT JUML. KK TOTAL BALITA
PUS WUS IBU HAMIL
IBU
LANSIA
3 BUTA
SEHAT
KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL
PDAM SUMUR SUNGAI DLL
JAMBAN
KELUARGA BERAS
NON
UP2K TANAH RUMAH
KESEHATAN KETERANGAN
MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS PEKARANGAN TANGGA LINGKUNGAN
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

JUMLAH
 Lampiran III - 20c
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK KABUPATEN/ KOTA
TAHUN ……………………..
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUMLAH
NO NAMA KECAMATAN JUML. RT JUML. KRT JUML. TOTAL BALITA 3 BUTA PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
DESA/ KEL DUSUN/ RW DASA KK PUS WUS IBU HAMIL IBU LANSIA SEHAT KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL PDAM SUMUR SUNGAI DLL
JAMBAN
BERAS NON UP2K TANAH RUMAH KESEHATAN
LINGK WISMA MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K KELUARGA BERAS LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

JUMLAH
 Lampiran III - 20d
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK PROVINSI
TAHUN ……………………..
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUMLAH
NO NAMA KAB/ KOTA DESA/ DUSUN/ JUML. JUML. DASA JUML. TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA JAMBAN PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
KEC
KEL LINGK
RW RT
WISMA
KRT KK PUS WUS HAMIL MENYUSUI LANSIA SEHAT KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI
SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL
MENEMPEL
STIKER P4K PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS NON
BERAS UP2K TANAH RUMAH KESEHATAN
LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

JUMLAH
 Lampiran III - 20e

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TP PKK SELURUH INDONESIA
TAHUN ……………………..

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUMLAH
NO NAMA PROVINSI KAB/ DESA/ DUSUN/ DASA JUML. JUML. TOTAL BALITA IBU IBU 3 BUTA JAMBAN PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
KOTA KEC KEL LINGK RW RT WISMA KRT KK PUS WUS LANSIA SEHAT KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL PDAM SUMUR SUNGAI DLL KELUARGA BERAS NON UP2K TANAH RUMAH KESEHATAN
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS PEKARANGAN TANGGA LINGKUNGAN
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 21a

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA : …………………………………………………

KELOMPOK PKK RT : …………………………………………………
KELOMPOK PKK RW : …………………………………………………
DUSUN/LINGKUNGAN : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS (HAMIL/
NO NAMA IBU NAMA SUAMI MELAHIRKAN/ JENIS KELAMIN TGL. AKTE KELAHIRAN NAMA IBU/ STATUS (IBU/ JENIS KELAMIN TGL.
NIFAS) NAMA BAYI SEBAB MENINGGAL KETERANGAN
LAHIR BALITA/ BAYI BALITA/ BAYI) MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN :
1 Jumlah Ibu Hamil : …………………… Orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan : …………………… Orang
3 Jumlah Ibu Nifas : …………………… Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal : …………………… Orang
5 Jumlah Bayi Lahir : …………………… Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal: …………………… Orang
7 Jumlah Balita Meningga: …………………… Orang
 LAMPIRAN III - 21b

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

RT/RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH BAYI
JUMLAH IBU JML. BALITA MENINGGAL
NO NAMA KELOMPOK DASA WISMA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN

HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 21c

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH BAYI
JML. BALITA
JUML. DASA JUMLAH IBU AKTE
NO NOMOR RT LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
WISMA KELAHIRAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 21d

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NOMOR RW DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
RT KELAHIRAN
WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22a

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
NAMA DUSUN/ JUMLAH IBU AKTE
NO
LINGKUNGAN DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
RW RT KELAHIRAN
WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22b

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NAMA DESA/ KELURAHAN LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
DUSUN/ DASA KELAHIRAN
RW RT
LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22c

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

KAB/ KOTA : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NAMA KECAMATAN LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
DESA/ DUSUN/ DASA KELAHIRAN
RW RT
KEL LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22d

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
LAHIR MENINGGAL MENINGGAL
NO NAMA KABUPATEN/ KOTA DESA/ DUSUN/ DASA KELAHIRAN KETERANGAN
KEC RW RT
KEL LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 22e

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NAMA PROVINSI LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
KAB/ DESA/ DUSUN/ DASA KELAHIRAN
KEC RW RT
KOTA KEL LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH
 DATA UMUM PKK
TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………………………………………....
KECAMATAN : …………………………………………………………………………....
KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIA
NAMA DUSUN/
NO LINGKUNGAN ATAU SEBUTAN ANGGOTA TP.
LAIN DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
PKK RW PKK RT WISMA KRT KK L P PKK
L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

TP PKK DESA/KELURAHAN
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23a

A SEKRETARIAT

KETERANGAN
BANTUAN

P
19 20
 LAMPIRAN III - 23b

DATA UMUM PKK

KECAMATAN : …………………………………………………………………………....
KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA

JIWA SEKRETARIAT
NO NAMA DESA/ KETERANGAN
KELURAHAN ANGGOTA TP. UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DUSUN/ PKK RW PKK RT DASA KRT KK L P PKK
LINKUNGAN WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

TP PKK KECAMATAN
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23c

DATA UMUM PKK

KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA
JIWA SEKRETARIAT
NO NAMA KECAMATAN PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
PKK PKK DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DESA KEL DUSUN/ KRT KK L P PKK
RW RT WISMA
LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

TP PKK KAB/KOTA
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23d

DATA UMUM PKK

PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER SEKRETARIAT
NO NAMA KAB/KOTA PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KEC. DESA KEL DUSUN PKK DASA KRT
PKK RT WISMA KK L P PKK
/ LING. RW L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

TP PKK PROVINSI
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23e

DATA UMUM PKK

TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER SEKRETARIAT
NO NAMA PROVINSI PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KAB KOTA KEC. DESA KEL DUSUN/ PKK RW PKK RT KRT KK L P PKK
LING. WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

TP PKK PUSAT
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 24
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA I
NAMA WILAYAH PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG

JUMLAH KADER PKBN KADARKUM POLA ASUH JUMLAH KELOMPOK SUMBERDAYA KELOMPOK
NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ KERJA KETERANGAN
KOTA/PROV)
BAKTI
PKBN KADARKUM POLA ASUH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH RUKUN
SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN SIMULASI PENYULUHAN KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN SUMBER NILAI (RP)
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 25
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA II
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
NAMA WILAYAH PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN
BERKOPERASI

PRA KOPERASI/ KOPERASI

JUMLAH KADER YANG SUDAH
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS USAHA BERBADAN
DILATIH

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

BERSAMA/ UP2K HUKUM

PAKET A PAKET B PAKET C KF TUTOR

KETERANGAN
JUMLAH

JML. KLP. SIMULASI BKB

NO (DUSUN/ LINK./ WARGA YANG

KETRAMPILAN
JML. IBU PESERTA

DAMAS PKK
TPK 3 PKK
PAUD/ SEJENIS

KOPERASI
DESA/KEL./KEC/ KAB/ MASIH 3 BUTA

JML. APE (SET)

PAUD / SEJENIS

JML. KLP
LP3 PKK
KOTA/PROV) JML. JML.

BKB
JML. KLP

JML. KLP
KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR
WARGA WARGA WARGA WARGA PESERTA ANGGOTA

JUMLAH

KF
BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 26
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA III
JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH JUMLAH
NAMA WILAYAH PENYULUHAN RUMAH
JUMLAH INDUSTRI RT
NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ MAKANAN PEMANFAATAN

TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

JUMLAH WARUNG PKK
POKOK PEKARANGAN/HATINYA PKK

TATA LAKSANA RUMAH

KAB/ KOTA/PROV)

KETERANGAN
BIDANG SANDANG
BIDANG PANGAN

KURANG SEHAT
SANDANG
PANGAN

TANGGA

LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS
WARUNG HIDUP
PETERNAKAN

SEHAT
NON BERAS

PERIKANAN

LAIN - LAIN
SANDANG

KONVEKSI
PANGAN
BERAS

TOGA

JASA
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 27
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA IV
NAMA WILAYAH KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

NO JUMLAH KADER KESEHATAN POSYANDU JUMLAH RUMAH JUMLAH KK YANG

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

YANG MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH AKSEPTOR KB
(DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ LANSIA

JUMLAH KADER KB
KOTA/PROV)

PENYULUHAN NARKOBA

KETERANGAN
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
TEMPAT PEMBUANGAN
POSYANDU

JML. YANG

KESLING

PURNAMA
PRATAMA
PHBS

MANDIRI

JUMLAH
GIZI

MEMILIKI

MADYA
JML.

JML. KLP

LAIN - LAIN
KARTU

SAMPAH
JAMBAN

SUNGAI
ANGGOTA

SUMUR
PDAM
BEROBAT

SPAL
GRATIS

L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

JUMLAH

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 28

JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/

JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL

NAMA POSYANDU : …………………………………………………………………...……….

DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………...……….
KECAMATAN : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS DAN KETERANGAN
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PLKB YANG LAHIR MENINGGAL
WUS PARA MEDIS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH
 NAMA POSYANDU : …………………………………………………………………...……….
DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………...……….
KECAMATAN : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

PENIMBANGAN BALITA
FE TAB ( TABLET BESI)

JML. IBU MENYUSUI

JML. ASEPTOR KB
JML. IBU HAMIL

DIPERIKSA

JML. BALITA JML. YANG JML. YANG

JML. YG JML. YANG MENDAPAT
NO BULAN MEMILIKI DITIMBANG
BALITA (S) KMS NAIK (N)
(K) (D) VIT. A

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

IMUNISASI TT JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

IBU HAMIL
DPT POLIO HEPATITIS B
JML. YG
MENDAPAT BCG CAMPAK
PMT
I II III I II III IV I II
I II
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 LAMPIRAN III - 29

BALITA YANG MENDERITA

DIARE

ITIS B
YANG
JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
ORALIT
III

L P L P L P

51 52 53 54 55 56 57
 TP. PKK : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN GOTONG ROYONG

PANCASILA

MAKANAN POKOK

WILAYAH
NO
(DUSUN/DESA/KEL/KEC/ KAB/ KERJA RUKUN
PPBN KADARKUM POLA ASUH KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA
KOTA/ PROV) BAKTI KEMATIAN
BERAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 PERUMAHAN DAN TATA LAKSAN
PANGAN SANDANG TANGGA

KANAN POKOK KEGIATAN EKONOMI RUMAH TANGGA

JML. PENYULUHAN

SEHAT
PEMANFAATAN INDUSTRI RUMAH JML. WARUNG

LAIN - LAIN
PEKARANGAN TANGGA PENYULUHAN PKK

SANDANG

KONVEKSI
NON

JASA
BERAS

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 KETRAMPILAN
40

KOPERASI
39
KADER KHUSUS

BKB
38

PAUD / SEJENIS
37
TUTOR

KEJAR PAKET A/B/C/

36

JML. KLP. SIMULASI BKB

35
BINA KELUARGA BALITA
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

JML. APE (SET)

34

JML. PESERTA
33

JML. KLP
32

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

31

PAUD/SEJENIS
30
10 PROGRAM POKOK PKK

KEAKSARAAN FUNGSIONAL

29
JML. KLP BELAJAR

PAKET C

28
PAKET B

27
PAKET A

26
AHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH
JML. PENYULUHAN

25
TANGGA
KURANG SEHAT

24
 KESEHATAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKO

JUMLAH KADER

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

PRA KOPERASI/ USAHA KOPERASI BE
YANG SUDAH JUMLAH KADER KESEHATAN JUMLAH POSYANDU BERSAMA/ UP2K HUKU
DILATIH

LANSIA

PENYULUHAN NARKOBA
DAMAS PKK

POSYANDU
TPK 3 PKK

JML. KLP

JML. KLP
KESLING
LP3 PKK

PURNAMA
PHBS

PRATAMA

MANDIRI
GIZI

JML. PESERTA

MADYA

TOTAL
JUMLAH
JML. ANGGOTA
KLP

L P L P L P L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
PAN BERKOPERASI KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

KOPERASI BERBADAN
HUKUM

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH AKSEPTOR AKTIF
JUMLAH KADER KB
JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KK YANG
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
JML. ANGGOTA
PEMBUANGAN

LAIN - LAIN
SAMPAH
JAMBAN

TEMPAT

SUNGAI
SUMUR
PDAM
SPAL

L P L P
67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82