DATA KELUARGA

Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)

RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : DHUHRI AMIN
Jumlah Anggota Keluarga :..................5.................orang
Laki-laki........4...............orang
Perempuan......1............orang
1. Jumlah KK : 1 KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang
STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /
NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN UMUR
L P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Dhuhri Amin Suami, KK Menikah v 7-11-1947/70
2 Astut Istri Menikah v 12-11-1954/63
3 Saeful Anwar Hakim Anak Belum Menikah v 14-8-1975/42
4 Muhammad Hisyam Hamzah Anak Belum Menikah v 2-10-1992/25
5 Muhammad Hasyim Ali Anak Belum Menikah v 2-10-1992/25

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari :V Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga :V Ya Tidak Jumlah 2 buah
5. Sumber air minum :V PDAM Sumur Sungai
 6. Memiliki tempat pembuangan sampah :V Ya Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya V Tidak
8. Menempel stker p4k : Ya V Tidak
9. Kriteria rumah : Sehat V Kurang Sehat
10.Aktfitas UP2K : Ya V Tidak, Jenis Usaha :................
11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya V Tidak
DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : PINTOR
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
 Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah
5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak
8. Menempel stker p4k : Ya Tidak
9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat
10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................
11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak
DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : SITI FATIMAH PUDYASTUTI
Jumlah Anggota Keluarga : 6 orang
Laki-laki 3 orang
Perempuan 3 orang
1. Jumlah KK : 2 KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : 1 pasang c) WUS 1 orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang
STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /
NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN UMUR
 STATUS DLM TGL LAHIR /
NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sit Fatmah Pudyastut KK Janda Cerai mat v 26-10-1944 (72th)
2 Wahyu Setawan Famili Blm Menikah v 26-10-1995 (21th)
3 Agus Setyanto KK Menikah v 17-09-1976 (41th)
4 Fitri Nur Azizatus Sholihah Istri Menikah v 15-06-1979 (38th)
5 Najma Fathina Naziha Anak Blm Menikah v 1-5-2008 (9th)
6 Muhammad Dzaki Ahsanul Fikri Anak Blm Menikah v 21-06-2010 (7th)

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari :v Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga :v Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum :v PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki tempat pembuangan sampah :v Ya Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah :v Ya Tidak
8. Menempel stker p4k : Ya v Tidak
9. Kriteria rumah :v Sehat Kurang Sehat
10.Aktfitas UP2K : Ya v Tidak, Jenis Usaha :................
11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : v Ya Tidak
DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : AHMAD HARIS SUHARTO
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ahmad Haris Suharto KK Menikah v 11-6-1958/59
2 Lestari Istri Menikah v 8-9-1962/55
3 Anggun Ulul Aida Anak Blm menikah v 3-4-1993/24
4 Muhammad Rahid Al Machi Anak Blm menikah v 1-3-2007/10
5 Indah Rahmatningrum Anak Menikah v 9-1-1987/30
6 Nesya Al Meera Kamil Cucu Blm menikah v 19-6-2013/4
7 Muhammad Athar Fahmi Cucu Blm menikah v 2-6-2016/10bl
Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll
3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras
4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah
5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak
8. Menempel stker p4k : Ya Tidak
9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat
 10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................
11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak
DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : NIEN ZAENAH
Jumlah Anggota Keluarga : 1 orang
Laki-laki 0 orang
Perempuan 1 orang
1. Jumlah KK : 1 KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang
STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /
NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Nien Zaenah KK Cerai Mat v 26-7-1936/81

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari :v Beras Non Beras
 4. Mempunyai jamban keluarga :v Ya Tidak Jumlah..........buah
5. Sumber air minum :v PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki tempat pembuangan sampah :v Ya Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah :v Ya Tidak
8. Menempel stker p4k : Ya v Tidak

9. Kriteria rumah : Sehat v Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya v Tidak, Jenis Usaha :................
11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : v Ya Tidak
DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : FARIDA
Jumlah Anggota Keluarga 4 orang
Laki-laki 2 orang
Perempuan 2 orang
1. Jumlah KK : 2 KK
2. Jumlah
a)Balita 1anak b) PUS : 1 pasang c) WUS 1 orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA
PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Farida KK Janda Cerai mat v 11-4-1951/66
2 Delta Satriatama Suami Menikah v 30-5-1978/39
 3 Nurul Fuadah Istri Menikah v 23-10-1978/39
4 Muhammad Adzka Zaidurrizky Anak Blm Menikah v 11-1-2013/4

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras
4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah
5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak
8. Menempel stker p4k : Ya Tidak
9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : SUGIJATI
Jumlah Anggota Keluarga : 7 Orang
Laki-laki 3 orang
Perempuan 4 orang
1. Jumlah KK : 2 KK
2. Jumlah
a)Balita 1 anak b) PUS : 1 pasang c) WUS 1 orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN UMUR
L P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sugijat KK Janda Cerai Mat v 5-7-1955/62
2 Suparno Suami Suami v 25-3-1974 (43th)
3 Ikanita Wijayant Istri Istri v 5-12-1978 (39th)
4 Nadya Fadhila Hamidah Anak Anak v 23-11-2004 (13th)
5 Ahmad Naufal Hamadan Anak Anak v 7-2-2007 (10th)
6 Ahmad Fahmi Hamidan Anak Anak v 30-10-2011 (6th)
7 Karima Soraya Hamidah Anak Anak v 23-8-2014 (3th)
Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll
3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras
4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah
5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

8. Menempel stker p4k : Ya Tidak
9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat
10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................
11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak
DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : WAGINAH
Jumlah Anggota Keluarga : 5 orang
Laki-laki 1 orang
Perempuan 4 orang
1. Jumlah KK : 1 KK
2. Jumlah
a)Balita 1 anak b) PUS : 1 pasang c) WUS 1 orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Waginah KK Janda Cerai Mat v 31-12-1942 (75th)
2 Rachmat Suami Menikah v 2-11-1975 (42th)
3 Sariyah Istri Menikah v 10-10-1980 (37th)
4 Naila Fa'adilla Khairunnisa Anak Blm Menikah v 11-1-2010 (7th)
5 Inara Alisha Naufalin Anak Blm Menikah v 29-6-2015 (2th)

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari :v Beras Non Beras
4. Mempunyai jamban keluarga :v Ya Tidak Jumlah..........buah
5. Sumber air minum :v PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki tempat pembuangan sampah :v Ya Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya v Tidak
8. Menempel stker p4k : Ya v Tidak
 9. Kriteria rumah : Sehat v Kurang Sehat
10.Aktfitas UP2K :v Ya Tidak, Jenis Usaha :................
11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : v Ya Tidak

DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : BAMBANG WEN
Jumlah Anggota Keluarga : 6 orang
Laki-laki 4 orang
Perempuan 2 orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : 1 orang c) WUS 2 orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Bambang WEN Suami Menikah v 10-10-1962/55
2 Herawat Istri Menikah v 6-12-1962/55
3 Faishal Falih Herlambang Anak Blm Menikah v 25-6-1992/25
4 Agam Fath Herlambang Anak Blm Menikah v 19-8-1993/24
5 Elida Diah Ramadhani Anak Blm Menikah v 3-2-1996/21
6 Dimas Herlambang Anak Blm Menikah v 1-12-1997/20
 Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll
3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak
8. Menempel stker p4k : Ya Tidak
9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat
10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : FUAD SUTANTO
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang
STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /
NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
 1 Fuad Sutanto Suami Menikah v 6-7-1964/53
2 Afif Ramadhan Yusrian Anak Blm v 11-1-1997/20
3 Muhammad Razzak Rasyid Anak Blm v 8-12-1999/18
4 Wijdan Muhammad Nabil Al Faruq Anak Blm v 20-3-2008/9
5 Yus Razzak Nabil Al Karby Anak Blm v 7-7-2009/8

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras
4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah
5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK :.................................................
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
 Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari :V Beras Non Beras
4. Mempunyai jamban keluarga :V Ya Tidak Jumlah..........buah
5. Sumber air minum :V PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki tempat pembuangan sampah :V Ya Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah :V Ya Tidak
8. Menempel stker p4k : Ya V Tidak
9. Kriteria rumah :V Sehat Kurang Sehat
10.Aktfitas UP2K : Ya V Tidak, Jenis Usaha :................
11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : V Ya Tidak
DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : MUKHAMAD RUSTAMAJI
Jumlah Anggota Keluarga : 3 orang
Laki-laki 2 orang
Perempuan 1 orang
1. Jumlah KK : 1 KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : pasang c) WUS orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mukhamad Rustamaji Suami Menikah v 28-12-1958 (58th)
2 Rufaidah Istri Menikah v 5-2-1961 (56 th)
3 Al Vickri Maulana Anak Blm Menikah v 5-5-1992 (25th)

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras
4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah
5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak
 8. Menempel stker p4k : Ya Tidak
9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat
10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : FAUZIAH SAROYA
Jumlah Anggota Keluarga 3 orang
Laki-laki 1 orang
Perempuan 2 orang
1. Jumlah KK : 1 KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS 1 orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Fauziah Saroya Ibu, KK Janda, cerai mat v 6-3-1958/59
2 Muhammad Rizki Fauzi Anak Menikah v 7-8-1989/27
3 Nurul Fathia Khairunnisa Anak Belum menikah v 26-11-1999/17
 Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll
3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak
8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : FATCHUL BACHRI
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang
 STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /
NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Fatchul Bachri Suami/KK Menikah v 5-7-1944/73
2 Sit Chikmah Istri Menikah v 8-5-1946/71
3 Achlanudin Yusuf Anak Belum v 16-9-1984/33

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah
5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai

6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak
8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak
DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : HARIYADI
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
 Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Hariyadi Suami, KK Menikah v 22-4-1955/62
2 Suwast Istri Menikah v 17-5-1957/60
3 Addin Fadhila Sukma Anak Menikah v 10-9-1990/27
4 Dilla Adila Anak Menikah v 30-11-1983/33

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras
4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah
5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak
8. Menempel stker p4k : Ya Tidak
9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat
10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................
11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak
 DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : SYARIF HIDAYAT
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Syarif Hidayat Suami/KK Menikah v 18-7-1955/62
2 Endang Widiyart Istri Menikah v 26-2-1961/56
3 Puspa Insani Anak Menikah v 18-12-1987/30
4 Faila Sofia Anak Menikah v 27-9-1993/24

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah
5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai
 6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak
8. Menempel stker p4k : Ya Tidak
9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat
10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................
11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak
DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : MIRZA SULAIMAN
Jumlah Anggota Keluarga :..............4.....................orang
Laki-laki.....2..................orang
Perempuan..2................orang
1. Jumlah KK :....................1..................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mirza Sulaiman Suami. KK Menikah v 5-5-1969/48
2 Bertana Imanda Istri Menikah v 22-11-1970/47
3 Jasmine Azzahra Anak Belum v 24-9-2001/16
4 Ray Fazle Hab Anak Belum v 21-5-2005/11
 Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll
3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak
8. Menempel stker p4k : Ya Tidak
9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
Dasa Wisma Cempaka (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK : MUADZIN
Jumlah Anggota Keluarga :.................5..................orang
Laki-laki........1...............orang
Perempuan....4..............orang
1. Jumlah KK :.....................1.................KK
2. Jumlah
a)Balita...2....anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang
 STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /
NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Muadzin Suami,KK Menikah v 10-1-1981/36
2 Hurriyyatul Ummah Istri Menikah v 1-12-1986/31
3 Tazkia Kayyisa Anak Belum v 14-3-2010/7
4 Jihan Rafif Mahira Anak Belum v 23-9-2013/4
5 Tsabita Rahaf Harvani Anak Belum v 28-12-2014/2

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras
4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah
5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

8. Menempel stker p4k : Ya Tidak
9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat
10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................
11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
Dasa Wisma Cempaka
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah

Nama KK : Tati Tri Elyati Elfa R.

Jumlah Anggota Keluarga :.......................3............orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan............3......orang
1. Jumlah KK :............................1..........KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS..2....orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tat Tri Elyat Elfa R. Ibu, KK Janda v 10-3-1960/57
2 Anitha Triastut W. Anak Menikah v 21-1-1986/31
3 Arini Yuliandari W. Anak Menikah v 10-7-1990/27

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras
4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah
5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai
6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

 9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat
10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................
11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
Dasa Wisma Cempaka
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah

Nama KK : SUKIDJO
Jumlah Anggota Keluarga :............5.......................orang
Laki-laki......2.................orang
Perempuan....3..............orang
1. Jumlah KK :......................2................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS...2...orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sukidjo Suami, KK Menikah v 10-1-1960/57
2 Sumartni Istri Menikah v 10-8-1965/52
3 Bekt Dwi Rahmawat Anak Belum v 7-9-1988/29
4 Asvi Hadi Krisnawan Anak Menikah v 14-3-1986/31
5 Lovita Andrianingsih Menantu Menikah v 30-5-1989/28
 Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai

6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
Dasa Wisma Cempaka
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah

Nama KK :.................................................
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai

 6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
Dasa Wisma Cempaka
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah

Nama KK :.................................................
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang
 STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /
NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai

6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

 11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
Dasa Wisma Cempaka
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah

Nama KK :.................................................
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
 Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai

6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
Dasa Wisma Cempaka
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah
Nama KK :.................................................
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai

6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak

 7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
Dasa Wisma Cempaka
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah

Nama KK :.................................................
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
 1 2 3 4 5 6 7 8

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai

6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

 DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
Dasa Wisma Cempaka
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah

Nama KK :.................................................
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

 3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai

6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
Dasa Wisma Cempaka
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah

Nama KK :.................................................
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
 Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai

6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

 8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
Dasa Wisma Cempaka
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah

Nama KK :.................................................
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai

6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
 (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
Dasa Wisma Cempaka
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah

Nama KK :.................................................
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

 4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai

6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
Dasa Wisma Cempaka
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah

Nama KK :.................................................
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai

6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

 9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
Dasa Wisma Cempaka
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah

Nama KK :.................................................
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
 Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai

6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

DATA KELUARGA
(Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/Kader)
Dasa Wisma Cempaka
RT 07 RW 14 Kauman Utara
Kelurahan Wonosobo Timur Kecamatan Wonosobo
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah

Nama KK :.................................................
Jumlah Anggota Keluarga :...................................orang
Laki-laki.......................orang
Perempuan..................orang
1. Jumlah KK :......................................KK
2. Jumlah
a)Balita.............anak b) PUS : orang c) WUS......orang d) 3 buta......orang e) Ibu hamil :.........orang

STATUS DLM JENIS KELAMIN TGL LAHIR /

NO NO. REG NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA PERKAWINAN L P UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8

Status dlm keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll

3. Makanan pokok sehari-hari : Beras Non Beras

4. Mempunyai jamban keluarga : Ya Tidak Jumlah..........buah

5. Sumber air minum : PDAM Sumur Sungai

6. Memiliki tempat pembuangan sampah : Ya Tidak

7. Mempunyai saluran pembuangan air limbah : Ya Tidak

8. Menempel stker p4k : Ya Tidak

9. Kriteria rumah : Sehat Kurang Sehat

10.Aktfitas UP2K : Ya Tidak, Jenis Usaha :................

11.Aktfitas kegiatan usaha kesehatan lingkungan : Ya Tidak

 Lampiran III-14-2a 1. Dhuhri Amin

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
sd penjahit
sltp irt
s1 wirausaha
sma kary swasta
sma kary swasta

Lainnya
 Lampiran III-14-2a 2. Pintor

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
Lainnya

Lampiran III-14-2a 3. Tamrin

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia : 1

PENDIDIKAN PEKERJAAN
 PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
SMU Pensiunan
SMU Mahasiswa
S1 PNS
S1 PNS
- Sekolah
- Sekolah

Lainnya

Lampiran III-14-2a 4. Haris Suharto

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
S1 WIRAUSAHA
SMU WIRAUSAHA
SMU MAHASISWA
- SEKOLAH
S1 WIRAUSAHA
- -
- -

Lainnya
 Lampiran III-14-2a 5. Nien Zaenah

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia : 1

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
SLTA IRT
Lainnya

Lampiran III-14-2a 6. Farida

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia 1

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
SMU IRT
SMU Wiraswasta
S1 Wiraswasta
- -

Lainnya

Lampiran III-14-2a 7. Sugijati

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia 1

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
SMU Pensiunan
S1 Guru
S1 PNS
- Sekolah
- Sekolah
- Sekolah
- Sekolah

Lainnya

Lampiran III-14-2a 8. Waginah

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia 1

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
SD IRT
SMP Wiraswasta
SMA Wiraswasta
- Sekolah
- -

Lainnya
 Lampiran III-14-2a 9. Bambang WEN

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
s1 PNS
s1 PNS
s1 Mahasiswa
s1 Mahasiswa
smu Sekolah
smu Sekolah
Lainnya

Lampiran III-14-2a 10. Fuad Sutanto

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
s1 wirausaha
sma mahasiswa
smp sekolah
- sekolah
- sekolah

Lainnya

Lampiran III-14-2a 11. Fauzi

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10

Lainnya

Lampiran III-14-2a 12. Rustamaji

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
SMA Pensiunan
SMA IRT
SMA Mahasiswa

Lainnya
 Lampiran III-14-2a 13. Fauziah Saroya

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
s1 PNS
s1 Kary BUMN
smp Sekolah
Lainnya

Lampiran III-14-2a 14. Fatchul Bachri

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

 PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
smu Pensiunan
smu Pensiunan
s1 Kary Swasta

Lainnya

Lampiran III-14-2a 15. Hariyadi

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
s1 Pensiunan
smu Pensiunan
d3 IRT
s1 IRT

Lainnya
 Lampiran III-14-2a 16. Syarif Hidayat

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
s1 Pensiunan
s1 PNS
d3 IRT
s1 IRT

Lainnya
 Lampiran III-14-2a 17. Mirza Sulaiman

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
d3 Swasta
d3 Swasta
SD Sekolah
- Sekolah
Lainnya

Lampiran III-14-2a 20. Muadzin

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

 PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
s1 PNS
smu IRT
- Sekolah
- -
- -

Lainnya

Lampiran III-14-2a
f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
IRT
IRT
IRT

Lainnya
 Lampiran III-14-2a

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
smp pensiunan
smp irt
s1 -
s1 Swasta
d3 -
Lainnya

Lampiran III-14-2a
f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10

Lainnya
 Lampiran III-14-2a

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

 PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10

Lainnya
 Lampiran III-14-2a

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
Lainnya

Lampiran III-14-2a
f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10

Lainnya
 Lampiran III-14-2a

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN
 9 10

Lainnya
 Lampiran III-14-2a

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
Lainnya

Lampiran III-14-2a
f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10

Lainnya
 Lampiran III-14-2a

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
Lainnya

Lampiran III-14-2a
f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
Lainnya

Lampiran III-14-2a
f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10

Lainnya
 Lampiran III-14-2a

f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
Lainnya

Lampiran III-14-2a
f) Ibu menyusui :....orang g) Lansia....

PENDIDIKAN PEKERJAAN

9 10
Lainnya
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : DHUHRI AMIN

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : CEMPAKA
TAHUN : 2017

1
KEGIATAN PKK YANG

STATUS PER KAWINAN

BERKEBUTUHAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

PENGAMALAN

KETRAMPILAN
KHUSUS

PANCASILA
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Dhuhri Amin Menikah l Wonosobo 7-11-1947/70 Islam sd penjahit - ya ya ya
2 Astut Menikah p Wonosobo 12-11-1954/63 Islam sltp irt - ya ya ya
3 Saeful Anwar Hak Belum Mel Wonosobo 14-8-1975/42 Islam s1 wirausah- ya ya ya
4 Muhammad HisyaBelum Me l Wonosobo 2-10-1992/25 Islam sma kary swas- ya ya ya
5 Muhammad Hasyim Belum Mel Wonosobo 2-10-1992/25 Islam sma kary swas- ya ya ya
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : TIMAULI GULTOM

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : CEMPAKA
TAHUN : 2017

2
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 TIMAULI GULTOM JANDA P TAPANULI 31-5-1947/70 KRISTEN SMU DAGANG - YA YA YA
 UTARA PROTESTAN

CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : SITI FATIMAH PUDYASTUTI

ANGGOTA KELOMPOK DAWIS : CEMPAKA
TAHUN : 2017

3
KEGIATAN PKK YANG

ERKEBUTUHAN KHUSUS
STATUS PER KAWINAN

PENDIDIKAN

PEKERJAAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR
 BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Sit Fatmah PudyaJanda Cerp WONOSOBO26-10-1944 (72th) ISLAM SMU Pensiuna- YA YA YA
2 Wahyu Setawan Blm MeniL WONOSOBO26-10-1995 (21th) ISLAM SMU Mahasis - YA YA YA
3 Agus Setyanto Menikah L WONOSOBO17-09-1976 (41th) ISLAM S1 PNS - YA YA YA
4 Fitri Nur Azizatus Menikah P WONOSOBO15-06-1979 (38th) ISLAM S1 PNS - YA YA YA
5 Najma Fathina NazBlm MeniP WONOSOBO1-5-2008 (9th) ISLAM - Sekolah - YA YA YA
6 Muhammad DzakiBlm A MeniL WONOSOBO21-06-2010 (7th) ISLAM - Sekolah - YA YA YA
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : AHMAD HARIS SUHARTO

ANGGOTA KELOMPOK DAWIS : CEMPAKA
TAHUN : 2017

4
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Ahmad Haris SuhaMenikahL WONOSOBO11-6-1958/59 ISLAM S1 WIRAUSA- YA YA YA
Lestari MenikahP WONOSOBO8-9-1962/55 ISLAM SMU WIRAUSA- YA YA YA
Anggun Ulul Aida Blm meniP WONOSOBO3-4-1993/24 ISLAM SMU MAHASI - YA YA YA
Muhammad RahidBlm meniL WONOSOBO1-3-2007/10 ISLAM - SEKOLAH- YA YA YA
Indah Rahmatnin MenikahP WONOSOBO9-1-1987/30 ISLAM S1 WIRAUSA- YA YA YA
Nesya Al Meera KaBlm meniP WONOSOBO19-6-2013/4 ISLAM - - - YA YA YA
Muhammad AtharBlm meniL WONOSOBO2-6-2016/10bl ISLAM - - - YA YA YA
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : DHUHRI AMIN

ANGGOTA KELOMPOK DAWIS : CEMPAKA
TAHUN : 2017

5
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS
STATUS PER KAWINAN

PENDIDIKAN

PEKERJAAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR
 BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Nien Zaenah JANDA P WONOSOBO26-7-1936/81 ISLAM SMU IRT - YA YA YA
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : Farida

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : CEMPAKA
TAHUN : 2017

6
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Farida Janda p jakarta 11-4-1951/66 islam SMU IRT - ya ya ya
2 Delta Satriatama Menikah l jakarta 30-5-1978/39 islam SMU Wiraswas- ya ya ya
3 Nurul Fuadah Menikah p surabaya 23-10-1978/39 islam S1 Wiraswas- ya ya ya
4 Muhammad AdzkaBlm
Z Menikl surabaya 11-1-2013/4 islam - - - ya ya ya
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : Sugijat

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : CEMPAKA
TAHUN : 2017

7
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS
STATUS PER KAWINAN

PENDIDIKAN

PEKERJAAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR
 BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Sugijat Janda p Wonosobo 5-7-1955/62 islam SMU Pensiuna- ya ya ya
2 Suparno Menikah l magetan 25-3-1974 (43th) islam S1 Guru - ya ya ya
3 Ikanita Wijayant Menikah p magelang 5-12-1978 (39th) islam S1 PNS - ya ya ya
4 Nadya Fadhila Ha Blm p Wonosobo 23-11-2004 (13th) islam - Sekolah - ya ya ya
5 Ahmad Naufal Ha Blm l Wonosobo 7-2-2007 (10th) islam - Sekolah - ya ya ya
6 Ahmad Fahmi HamBlm l Wonosobo 30-10-2011 (6th) islam - Sekolah - ya ya ya
7 Karima Soraya Ha Blm p Wonosobo 23-8-2014 (3th) islam - Sekolah - ya ya ya
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : Waginah

ANGGOTA KELOMPOK DAWIS : CEMPAKA
TAHUN : 2017

8
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Waginah Janda Cerp kebumen 31-12-1942 (75th) islam SD IRT - ya ya ya
2 Rachmat Menikah l wonosobo 2-11-1975 (42th) islam SMP Wiraswas- ya ya ya
3 Sariyah Menikah p wonosobo 10-10-1980 (37th) islam SMA Wiraswas- ya ya ya
4 Naila Fa'adilla KhaBlm Menip wonosobo 11-1-2010 (7th) islam - Sekolah - ya ya ya
5 Inara Alisha NaufalBlm Menip wonosobo 29-6-2015 (2th) islam - - - ya ya ya
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : Bambang Wiryanto Edi Nugroho

ANGGOTA KELOMPOK DAWIS : CEMPAKA
TAHUN : 2017

9
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS
STATUS PER KAWINAN

PENDIDIKAN

PEKERJAAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR
 BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Bambang WEN menikah l wonosobo 10-10-1962/55 islam s1 PNS - ya ya ya
2 Herawat menikah p wonosobo 6-12-1962/55 islam s1 PNS - ya ya ya
3 Faishal Falih Herl blm l wonosobo 25-6-1992/25 islam s1 Mahasis - ya ya ya
4 Agam Fath Herla blm l wonosobo 19-8-1993/24 islam s1 Mahasis - ya ya ya
5 Elida Diah Ramadhblm p wonosobo 3-2-1996/21 islam smu Sekolah - ya ya ya
6 Dimas Herlamban blm l wonosobo 1-12-1997/20 islam smu Sekolah - ya ya ya
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : Fuad Sutanto

ANGGOTA KELOMPOK DAWIS : CEMPAKA
TAHUN : 2017

10
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Fuad Sutanto Menikah l wonosobo 6-7-1964/53 islam s1 wirausah- ya ya ya
2 Afif Ramadhan YusBlm l jakarta 11-1-1997/20 islam sma mahasis - ya ya ya
3 Muhammad Razzak Blm l jakarta 8-12-1999/18 islam smp sekolah - ya ya ya
4 Wijdan Muhammad Blm l wonosobo 20-3-2008/9 islam - sekolah - ya ya ya
5 Yus Razzak Nabil ABlm l wonosobo 7-7-2009/8 islam - sekolah - ya ya ya
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : Mukhamad Rustamaji

ANGGOTA KELOMPOK DAWIS : CEMPAKA
TAHUN : 2017

11
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS
STATUS PER KAWINAN

PENDIDIKAN

PEKERJAAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR
 BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Mukhamad Rustam
menikah l Wonosobo 28-12-1958 (58th) islam SMA Pensiuna- ya ya ya
2 Rufaidah menikah p Wonosobo 5-2-1961 (56 th) islam SMA IRT - ya ya ya
3 Al Vickri Maulana blm l Wonosobo 5-5-1992 (25th) islam SMA Mahasis - ya ya ya
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : Fauziah Saroya

ANGGOTA KELOMPOK DAWIS : CEMPAKA
TAHUN : 2017

12
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Fauziah Saroya Janda p wonosobo 6-3-1958/59 islam s1 PNS - ya ya ya
2 Muhammad Rizki FMenikah l wonosobo 7-8-1989/27 islam s1 Kary BU - ya ya ya
3 Nurul Fathia Khair Belum p Kebumen 26-11-1999/17 islam smp Sekolah - ya ya ya
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : Fatchul Bachri

ANGGOTA KELOMPOK DAWIS : CEMPAKA
TAHUN : 2017

13
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS
STATUS PER KAWINAN

PENDIDIKAN

PEKERJAAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR
 BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Fatchul Bachri Menikah l wonosobo 5-7-1944/73 Islam smu Pensiunan- ya ya ya
2 Sit Chikmah Menikah p wonosobo 8-5-1946/71 Islam smu Pensiunan- ya ya ya
3 Achlanudin Yusuf Belum l wonosobo 16-9-1984/33 Islam s1 Kary swast- ya ya ya
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : HARIYADI

ANGGOTA KELOMPOK DAWIS : CEMPAKA
TAHUN : 2017

14
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Hariyadi Menikah L Wonosobo 22-4-1955/62 Islam s1 Pensiuna- ya ya ya
2 Suwast Menikah P Wonosobo 17-5-1957/60 Islam smu Pensiuna- ya ya ya
3 Addin Fadhila Suk Menikah P Wonosobo 10-9-1990/27 Islam d3 IRT - ya ya ya
4 Dilla Adila Menikah P Wonosobo 30-11-1983/33 Islam s1 IRT - ya ya ya
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : Syarif Hidayat

ANGGOTA KELOMPOK DAWIS : CEMPAKA
TAHUN : 2017

15
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS
STATUS PER KAWINAN

PENDIDIKAN

PEKERJAAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR
 BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Syarif Hidayat Menikah l Wonosobo 18-7-1955/62 Islam s1 Pensiuna- ya ya ya
2 Endang Widiyart Menikah p Wonosobo 26-2-1961/56 Islam s1 PNS - ya ya ya
3 Puspa Insani Menikah p Wonosobo 18-12-1987/30 Islam d3 IRT - ya ya ya
4 Faila Sofia Menikah p Wonosobo 27-9-1993/24 Islam s1 IRT - ya ya ya
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : Mirza Sulaiman

ANGGOTA KELOMPOK DAWIS : CEMPAKA
TAHUN : 2017

16
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Mirza Sulaiman Menikah l Wonosobo 5-5-1969/48 Islam d3 Swasta - ya ya ya
2 Bertana Imanda Menikah p Semarang 22-11-1970/47 Islam d3 Swasta - ya ya ya
3 Jasmine Azzahra Blm p Semarang 24-9-2001/16 Islam SD Sekolah - ya ya ya
4 Ray Fazle Hab Blm l Semarang 21-5-2005/11 Islam - Sekolah - ya ya ya
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : Muadzin

ANGGOTA KELOMPOK DAWIS : CEMPAKA
TAHUN : 2017

17
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS
STATUS PER KAWINAN

PENDIDIKAN

PEKERJAAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR
 BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Muadzin Menikah L Banjarnegar10-1-1981/36 Islam s1 PNS - ya ya ya
2 Hurriyyatul UmmaMenikah P Kudus 1-12-1986/31 Islam smu IRT - ya ya ya
3 Tazkia Kayyisa Belum P Banjarnegar14-3-2010/7 Islam - Sekolah - ya ya ya
4 Jihan Rafif Mahira Belum P Banjarnegar23-9-2013/4 Islam - - - ya ya ya
5 Tsabita Rahaf HarvBelum P Wonosobo 28-12-2014/2 Islam - - - ya ya ya
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : SUKIDJO

ANGGOTA KELOMPOK DAWIS : CEMPAKA
TAHUN :6

18
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Sukidjo Menikah l Bantul 10-1-1960/57 Islam smp pensiuna- ya ya ya
2 Sumartni Menikah p Bantul 10-8-1965/52 Islam smp irt - ya ya ya
3 Bekt Dwi RahmawBlm p Kuala Pemb 7-9-1988/29 Islam s1 - - ya ya ya
4 Asvi Hadi Krisnaw Menikah l Bantul 14-3-1986/31 Islam s1 Swasta - ya ya ya
5 Lovita AndrianingsMenikah p Wonosobo 30-5-1989/28 Islam d3 - - ya ya ya
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : DHUHRI AMIN

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :
TAHUN :

19
KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGAMALAN PANCASILA
STATUS PER KAWINAN

PENGHAYATAN DAN

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KETRAMPILAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI :

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :
TAHUN :

KEGIATAN PKK YANG

BERKEBUTUHAN KHUSUS
STATUS PER KAWINAN

PENDIDIKAN

PEKERJAAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT
NO L/P TGL LAHIR (UMUR) AGAMA
KELUARGA LAHIR
1
NO

2
KELUARGA
NAMA ANGGOTA

STATUS PER KAWINAN

4
L/P

5
LAHIR
TEMPAT

6
TGL LAHIR (UMUR)

7
AGAMA

PENDIDIKAN
9

PEKERJAAN
10

BERKEBUTUHAN KHUSUS

PENGHAYATAN DAN
11

PENGAMALAN PANCASILA
12

GOTONG ROYONG

PENDIDIKAN DAN
13

KETRAMPILAN
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

PENGEMBANGAN

PERENCANAAN
BERKOPRASI
KEHIDUPAN

KESEHATAN
SANDANG
PANGAN

SEHAT
KET

14 15 16 17 18 19
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

KEHIDUPAN BERKOPRASI

PERENCANAAN SEHAT
PENGEMBANGAN

KESEHATAN
SANDANG
PANGAN

KET

14 15 16 17 18 19
YA YA YA YA YA
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

KEHIDUPAN BERKOPRASI

PERENCANAAN SEHAT
PENGEMBANGAN

KESEHATAN
SANDANG
PANGAN
KET

14 15 16 17 18 19
YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

KEHIDUPAN BERKOPRASI

PERENCANAAN SEHAT
PENGEMBANGAN

KESEHATAN
SANDANG
PANGAN
KET

14 15 16 17 18 19
YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA
YA YA YA YA YA
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

YA PENGEMBANGAN
14

KEHIDUPAN BERKOPRASI
YA
15

PANGAN
YA
16

SANDANG
YA
17

KESEHATAN
YA
18

PERENCANAAN SEHAT
19
KET
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

KEHIDUPAN BERKOPRASI

PERENCANAAN SEHAT
PENGEMBANGAN

KESEHATAN
SANDANG
PANGAN
KET

14 15 16 17 18 19
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

 KEHIDUPAN BERKOPRASI

PERENCANAAN SEHAT
PENGEMBANGAN

KESEHATAN
SANDANG
PANGAN
KET

14 15 16 17 18 19
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

KEHIDUPAN BERKOPRASI

PERENCANAAN SEHAT
PENGEMBANGAN

KESEHATAN
SANDANG
PANGAN

KET

14 15 16 17 18 19
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

 KEHIDUPAN BERKOPRASI

PERENCANAAN SEHAT
PENGEMBANGAN

KESEHATAN
SANDANG
PANGAN
KET

14 15 16 17 18 19
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

KEHIDUPAN BERKOPRASI

PERENCANAAN SEHAT
PENGEMBANGAN

KESEHATAN
SANDANG
PANGAN
KET

14 15 16 17 18 19
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

ya
ya
ya PENGEMBANGAN
14

KEHIDUPAN BERKOPRASI

ya
ya
ya
15

PANGAN
ya
ya
ya
16

SANDANG
ya
ya
ya
17

KESEHATAN
ya
ya
ya
18

PERENCANAAN SEHAT
19
KET
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

KEHIDUPAN BERKOPRASI

PERENCANAAN SEHAT
PENGEMBANGAN

KESEHATAN
SANDANG
PANGAN
KET

14 15 16 17 18 19
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

ya
ya
ya PENGEMBANGAN
14

KEHIDUPAN BERKOPRASI

ya
ya
ya
15

PANGAN
ya
ya
ya
16

SANDANG
ya
ya
ya
17

KESEHATAN
ya
ya
ya
18

PERENCANAAN SEHAT
19
KET
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

KEHIDUPAN BERKOPRASI

PERENCANAAN SEHAT
PENGEMBANGAN

KESEHATAN
SANDANG
PANGAN
KET

14 15 16 17 18 19
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

ya
ya
ya
ya PENGEMBANGAN
14

KEHIDUPAN BERKOPRASI

ya
ya
ya
ya
15

PANGAN
ya
ya
ya
ya
16

SANDANG
ya
ya
ya
ya
17

KESEHATAN
ya
ya
ya
ya
18

PERENCANAAN SEHAT
19
KET
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

KEHIDUPAN BERKOPRASI

PERENCANAAN SEHAT
PENGEMBANGAN

KESEHATAN
SANDANG
PANGAN
KET

14 15 16 17 18 19
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

ya
ya
ya
ya
ya PENGEMBANGAN
14

KEHIDUPAN BERKOPRASI

ya
ya
ya
ya
ya
15

PANGAN

ya
ya
ya
ya
ya
16

SANDANG
ya
ya
ya
ya
ya
17

KESEHATAN
ya
ya
ya
ya
ya
18

PERENCANAAN SEHAT
19
KET
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

KEHIDUPAN BERKOPRASI

PERENCANAAN SEHAT
PENGEMBANGAN

KESEHATAN
SANDANG
PANGAN
KET

14 15 16 17 18 19
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

KEHIDUPAN BERKOPRASI

PERENCANAAN SEHAT
PENGEMBANGAN

KESEHATAN
SANDANG
PANGAN

KET

14 15 16 17 18 19
RGA Lampiran III-15

KRITERIA RUMAH : layak huni / tdak

JAMBAN KELUARGA : ada / tdak Jumlah:
SUMBER AIR : PDAM/Sumber lain
TEMPAT SAMPAH : Ada / tdak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

 PENGEMBANGAN
14

KEHIDUPAN BERKOPRASI
15

PANGAN
16

SANDANG
17

KESEHATAN
18

PERENCANAAN SEHAT
19
KET
 REKAP
CATATAN DATA DA
KELOMP
RT : 07
RW : 14
KELURAHAN : WONOSOBO TIMUR
TAHUN : 2017

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

TOTAL BALITA

IBU MENYUSUI
IBU HAMIL
NAMA
NO JML KRT JML KK
DAWIS

WUS
PUS
L P L P

1 Cempaka 19 27 39 40 1 5 10 21 - 1
 UARGA

9
LANSIA

-
3 BUTA

BERKEBUTUHAN

-
KHUSUS
REKAPITULASI

16
SEHAT
KELOMPOK PKK RT

3
TIDAK SEHAT
MEMILIKI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

TEMPAT

19
PEMBUANGAN
SAMPAH

19
MEMILIKI SPAL
JUMLAH RUMAH

MEMILIKI
19
JAMBAN
KELUARGA
MENEMPEL
-

STIKER P4K
19

PDAM
-

SUMUR
-

DLL
SUMBER AIR KELUARGA

19

BERAS
POKOK
MAKANAN
 POKOK

-
NON BERAS

MAKANAN

19
UP2K

PEMANFAATAN

19
TANAH
PEKARANGAN
INDUSTRI

4
RUMAH
TANGGA
KESEHATAN

19
LINGKUNGAN WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
Lampiran III-16b