REKAPITULASI

CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA :
RT :
RW :
KELURAHAN :
TAHUN :

MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KARITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
POKOK

NO NAMA KEPALA RUMAH TANGGA JML KK TOTAL BALITA TIDAK MEMEILIKI PEMANFAAT
BERKEBU SEHAT MEMILIKI INDUSTRI
IBU IBU SEHAT TMP. MEMILIK MENEMPEL NON AN TANAH KERJA
PUS WUS LANSIA 3 BUTA TUHAN LAYAK JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K RUMAH
HAMIL MENYUSUI LAYAK PEMB SPAL STIKER P4K BERAS PEKARANGA BAKTI
KHUSUS HUNI KELUARGA TANGGA
L P L P HUNI SAMPAH N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH
KETERANGA
N

30
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN,KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA :
KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
KELURAHAN :

BULAN :
TAHUN :
CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS (HAMIL JENIS

AKTE KELAHIRAN STATUS IBU JENIS KELAMIN TGL SEBAB
NO NAMA IBU NAMA SUAMI /MELAHIRKAN / KELAMIN NAMA IBU KET
NIFAS) NAMA BAYI TGL LAHIR / BALITA / MENINGGA MENINGG
/BALITA / BAYI
TIDAK BAYI L AL
P L ADA L P
ADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

JUMLAH

CATATAN :
1. JUMLAH IBU HAMIL : ......................... ORANG
2. JUMLAH IBU MELAHIRKAN : ......................... ORANG
3. JUMLAH IBU N IFAS : ......................... ORANG
4. JUMLAH IBU MENINGGAL : ......................... ORANG
5. JUMLAH BAYI LAHIR : ......................... ORANG
6. JUMLAH BAYI MENINGGAL : ......................... ORANG
7. JUMLAH BALITA MENINGGAL : ......................... ORANG
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT

RT :
RW :
KELURAHAN :
TAHUN :

MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KARITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
POKOK

JML JML PEMANF KETERAN

NO NAMA DASAWISMA TOTAL BALITA TIDAK MEMEILI MEMILIKI
KRT KK IBU BERKEBUT SEHAT AATAN INDUSTR GAN
IBU SEHAT KI TMP. MEMILIK JAMBAN MENEMPEL NON KERJA
PUS WUS MENYU LANSIA 3 BUTA UHAN LAYAK PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH I RUMAH
HAMIL LAYAK PEMB SPAL KELUAR STIKER P4K BERAS BAKTI
SUI KHUSUS HUNI PEKARA TANGGA
L P L P HUNI SAMPAH GA
NGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

10

11

12

13

14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN,KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
TAHUN :
BULAN :

RT :
RW :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA Administrasi :
PROVINSI :

JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH

NAMA KELOMPOK AKTE BALITA KETERANG
NO LAHIR MENINGGAL MENINGGAL
DASAWISMA HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL KELAHIRAN AN
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW

RW :
KELURAHAN :
TAHUN :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KARITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

NAMA JML TIDAK MEMILIKI PEMANFAAT KETERANGA

NO JML KRT TOTAL BALITA SEHAT MEMEILIKI MENEMPE INDUSTRI
WILAYAH RT KK IBU IBU BERKEBUTU SEHAT MEMILIK JAMBAN NON AN TANAH KERJA N
PUS WUS LANSIA 3 BUTA LAYAK TMP. PEMB L STIKER PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K RUMAH
HAMIL MENYUSUI HAN KHUSUS LAYAK SPAL KELUARG BERAS PEKARANGA BAKTI
HUNI SAMPAH P4K TANGGA
HUNI A N
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

10

11

12

13

14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN,KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
TAHUN :
BULAN :
RW :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA Administrasi :
PROVINSI :
JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH BALITA
NO RT LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
JUMLAH