BUKU DATA KELUARGA

KEL. DESA WISMA :

RT. RW. :

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN : BANYUMAS
 DATA KELUARGA
(DIISI OLEH KADER SUM BER KEPALA KELUARGA / KADER
DASA WISMA .......................................................................................
RT ....RW ....................Dusun/Link.......................................................
Desa/Kel.....................................................Kec ...................................
Kab/Kota ................................Prov.......................................................

Nama Kepala Rumah Tangga ...............................................................

Jumlah Anggota : .................................... orang
: Laki-laki...................... orang
: Perempuan................. orang
1. Jumlah KK : .................................... KK
2. Jumlah :
a) Balita Anak ; b) PUS ............. orang : c) WUS ........... orang d) 3 buta orang ; e Ibu Hamil …….. orang
f) Ibu Menyusui .....orang ; g) lansia ……. orang
STATUS JENIS
NAMA ANGGOTA KELAMIN TGL.LAHIR
0NO NO REG STATUS DALAM KELUARGA DALAM PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA /UMUR
PERKAWINAN L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

STATUS DALAM KELUARGA : SUAMI, ISTERI, ANAK, MENANTU, KELUARGA, DLL

3. Makanan Pokok Sehari – hari :  Beras  Non Beras
4. Mempunyai Jamban Keluarga :  Ya  tidak Jumlah ……. Buah
5. Sumber Air Keluarga :  PDAM  Sumur  Sumur  Sungai  Lainya
6. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah :  Ya  Tidak  Tidak
7. Mempunyai saluran pembuangan air Limbah :  Ya  Tidak  Tidak
8. Menempel Stiker P4K :  Ya  Tidak  Tidak
9. Keriteria Rumah :  Sehat  Tidak Sehat
10. Aktifitas UP2K :  Ya  Tidak ; Jenis Usaha
11. Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan :  Ya  Tidak