LAMPIRAN 12a

DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KELAMIN TEMPAT LAHIR STATUS
NO. TG/BL/TH.
NO REGISTRASI NAMA JABATAN LAHIR/ UMUR ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
TIDAK
L P KAWIN KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 LAMPIRAN 12b
DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KEDUDUKAN/ FUNGSI STATUS
KELAMIN
NO NO. REGISTRASI NAMA TG/BL/TAHUN ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
DALAM LAHIR/ UMUR
L P KEANGGOTAAN KADER UMUM KADER KHUSUS KAWIN TIDAK
TP. PKK KAWIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 Lampiran 4.9a

DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa/Kel : …………………………… Kecamatan : …………………………….

Kab/Kota : ………………………….. Provinsi : …………………………….

JENIS
TEMPAT TGL/BLN/THN
NO NAMA JABATAN KELAMIN STATUS ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
(L/P) LAHIR LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Digunakan untuk di setiap jenjang TP PKK

Status : Lajang, menikah, cerai mati, cerai hidup
Jabatan : Jabatan dalam struktur keanggotaan TP PKK
Pendidikan: Pendidikan terakhir yang pernah diikuti
Nama lokasi (Desa/Kel, Kec, Kab/Kota, Prov)dapat ditulis di halaman depan buku
 Lampiran 4.9b

DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK DAN KADER

Desa/Kel : …………………………. Kecamatan : …………………………….

Kab/Kota : …………….…………… Provinsi : …………………………….

KEDUDUKAN / FUNGSI
JENIS
No Registrasi DALAM TGL/BLN/THN PEKERJA
NO NAMA KELAMIN KADER KADER STATUS ALAMAT PENDIDIKAN
TP PKK (L/P) KEANGGOTAAN LAHIR/UMUR AN
TP PKK UMUM KHUSUS
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Digunakan untuk di setiap jenjang TP PKK

Status : Lajang, menikah, cerai mati, cerai hidup
Kedudukan dalam keanggotaan PKK : Anggota TP PKK/Kader
Pendidikan : Pendidikan terakhir yang pernah diikuti
Nama lokasi (Desa/Kel, Kec, Kab/Kota, Prov)dapat ditulis di halaman depan buku
Lampiran 4.9b

KET

13
 Lampiran 4.10

BUKU AGENDA SURAT

SURAT MASUK SURAT KELUAR

TANGGAL ASAL
NOMOR DITERUSKAN NOMOR DAN TANGGAL
NO TERIMA SURAT PERIHAL LAMPIRAN NO KEPADA PERIHAL LAMPIRAN
SURAT SURAT KEPADA KODE SURAT SURAT
SURAT DARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Lampiran 4.10

TEMBUSAN

15
 BUKU KEUANGAN

KAS MASUK KAS KELUAR

NOMOR JUMLAH
TANGGAL, TANGGAL,
NO SUMBER DANA URAIAN BUKTI PENERIMAAN NO SUMBER DANA URAIAN
BULAN, TAHUN BULAN, TAHUN
KAS (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH JUMLAH

Pada hari ini …………………. tanggal …… bulan …………………. tahun ……….. Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut :
Sisa Buku Kas Umum : ………………………………
Terdiri dari :
a. Sisa Bank Rp. ………………………
b. Sisa Kas/tunai Rp. ………………………
Total Rp. ………………………

Mengetahui, Nama kota, tanggal, bulan, tahun

Ketua, Bendahara,

Tanda tangan Tanda tangan

Nama Jelas Nama Jelas
 Lampiran 4.11

NOMOR JUMLAH
BUKTI PENGELUARAN
KAS (Rp)
9 10

Nama kota, tanggal, bulan, tahun

Bendahara,

Tanda tangan
Nama Jelas
 BUKU INVENTARIS

TGL TEMPAT KONDISI

NO NAMA BARANG ASAL BARANG JUMLAH
PENERIMAAN/PEMBELIAN PENYIMPANAN BARANG
1 2 3 4 5 6
Lampiran 4.12

KETERANGAN

7
 Lampiran 4.13

BUKU KEGIATAN

KEGIATAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
TANGGAL TEMPAT URAIAN
1 2 3 4 5 6 7

CATATAN KELUARGA DARI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA
TAHUN
Lampiran I4.15
CATATAN KELUARGA
: KRITERIA RUMAH : Layak huni/Tidak layak huni
: JAMBAN KELUARGA : Ada/Tidak ada, jumlah …
: SUMBER AIR : PDAM/Sumur/Lainnya
TEMPAT SAMPAH : ADA/TIDAK

KEGIATAN PKK

NAMA ANGGOTA STATUS TGL/BL/TH BERKEBUTUHAN

NO PERKAWIN (L/P)
LAHIR/ UMUR AGAMA PENDIDI KAN
TEMPAT PEKERJAAN PENGHAYATAN DAN Gotong PENDIDIKAN PENGEMBANGAN KET
KELUARGA KHUSUS
AN LAHIR PENGAMALAN Royong DAN KEHIDUPAN PANGAN SANDANG KESEHATAN PERENCANAAN
PANCASILA KETERAMPILAN BERKOPERASI SEHAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Bpk. BAMBANG (KK) MENIKAH
2 Ny. BAMBANG (ISTRI) MENIKAH
3 PUTRA (ANAK) MENIKAH
4 DEWI (MENANTU) MENIKAH
5 KIKI (CUCU) BELUM
6 Hj. MARIATI (MERTUA) TIDAK

Catatan Keluarga : mengambil data dari tiap rumah yang ada dalam suatu kelompok dasawisma.
Meskipun tidak memiliki KK/KTP wilayah setempat, namun tetap didata masuk dalam Catatan Keluarga Dasawisma
Data di dasawisma berubah misalkan warga ada yg meninggal, pindah, dll
 Lampiran 4.16a
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
`

DASA WISMA :
RT :
RW :
DESA/ KELURAHAN :
TAHUN :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
NAMA KEPALA RUMAH JUMLAH BERKEBU SEHAT TDK SEHAT MEMILIKI PEMANFAA INDUSTRI
NO TOTAL BALITA IBU IBU MENYU LANSIA MEMILIKI TMP. MEMILI KI JAMBAN MENEM PEL NON KERJA KET
TANGGA KK PUS WUS 3 BUTA TUHAN LAYAK LAYAK PEMB. SAMPAH PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TAN TANAH RUMAH
HAMIL SUI SPAL KELUARG STIKER P4K BERAS BAKTI
L P L P KHUSUS HUNI HUNI A PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Pasangan Wanita Saluran Program Usaha
Usia Subur Usia Pembuanga Perencanaan Peningkat
2 Subur n Air Persalinan an
3 Buta limbah dan Pendapat
4 Aksara, Pencegahan an
Buta Komplikasi Keluarga
5 Pengetah
6 uan
Dasar,
Buta
Bahasa
Indonesia

JUMLAH
 Lampiran 4.16b
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT
RT/RW/DUSUN/LINGKUNGAN : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. BERKEBUT MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI
NO NAMA DASA WISMA TOTAL BALITA IBU IBU KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL NON KERJA KETERANGAN
KRT KK PUS WUS LANSIA 3 BUTA UHAN SEHAT JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS BAKTI
L P L P KHUSUS KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Mawar Per Per KK
Rumah

10 15 50 45

JUMLAH
 Lampiran 4.16c
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW
RW : ………………………………………………………
DUSUN/ LINGKUNGAN : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH
NO NOMOR RT DASA JUML. KRT JUML. KK TOTAL BALITA BERKEBUT MEMILIKI MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
IBU KURANG MEMILIKI MENEMPEL KESEHATAN
WISMA PUS WUS IBU HAMIL LANSIA 3 BUTA UHAN SEHAT TMP. PEMB. JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS NON BERAS UP2K TANAH RUMAH
MENYUSUI SEHAT SAMPAH SPAL STIKER P4K LINGKUNGAN
L P L P KHUSUS KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 RT 1 4

JUMLAH
 Lampiran 4.16d
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK DUSUN/ LINGKUNGAN

Dusun/Lingkungan : …………………………………………………………………………………………..
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………………………..
Tahun : …………………………………………………………………………………………..

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML.
NO NOMOR RW JUML. JUML. JUML. TOTAL BALITA BERKEBUTU MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
DASA IBU
RT
WISMA
KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA 3 BUTA HAN SEHAT KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI
JAMBAN
MENEMPEL PDAM SUMUR DLL BERAS NON UP2K TANAH RUMAH
KESEHATAN
MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P KHUSUS KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

JUMLAH
 Lampiran III - 20a
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK DESA/ KELURAHAN
TAHUN ……………………..
TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………….
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML.
NAMA DUSUN/ JUML. JUML. JUML. JUML. BERKEBUT MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI
NO DASA TOTAL BALITA IBU KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN KETERANGAN
LINGKUNGAN RW RT KRT KK PUS WUS IBU HAMIL LANSIA 3 BUTA UHAN SEHAT SEHAT PEMB. SAMPAH JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
WISMA MENYUSUI SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P KHUSUS KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

JUMLAH
 Lampiran III - 20b
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK KECAMATAN
TAHUN ……………………..
KECAMATAN : …………………………………………….
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML.
NO NAMA DESA/ KELURAHAN DUSUN/ JUML. RT DASA JUML. KK TOTAL BALITA IBU BERKEBUTU KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MEMILIKI MENEMPEL NON PEMANFAATAN INDUSTRI KESEHATAN KETERANGAN
RW KRT PUS WUS IBU HAMIL LANSIA 3 BUTA HAN SEHAT JAMBAN PDAM SUMUR DLL BERAS UP2K TANAH RUMAH
LINGK WISMA MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P KHUSUS KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

JUMLAH
 Lampiran 17.c
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK KABUPATEN/ KOTA
TAHUN ……………………..
KAB/ KOTA : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

MAKANAN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
POKOK
JUML. JUML. JUML. JUML.
KURANG MEMILIKI
NO NAMA KECAMATAN DUSUN/ JUML. RW DASA JUML. KRT JUML. KK TOTAL BALITA 3 BUTA MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI
DESA/ KEL LINGK RT IBU IBU MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN KETERANGAN
WISMA PUS WUS HAMIL MENYUSUI LANSIA SEHAT SEHAT TMP. PEMB. SPAL JAMBAN STIKER P4K PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS BERAS UP2K TANAH RUMAH LINGKUNGAN
L P L P L P SAMPAH KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

JUMLAH
 Lampiran III - 20d
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK PROVINSI
TAHUN ……………………..
PROVINSI : …………………………………………….

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. JUML.
NO NAMA KAB/ KOTA DESA/ DUSUN/ DASA TOTAL BALITA BERKEBU MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
KEC RW RT IBU IBU KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL NON KESEHATAN
KEL LINGK WISMA KRT KK PUS WUS HAMIL MENYUSUI LANSIA 3 BUTA TUHAN SEHAT SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL JAMBAN STIKER P4K PDAM SUMUR DLL BERAS BERAS UP2K TANAH RUMAH LINGKUNGAN
L P L P KHUSUS KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

JUMLAH
 Lampiran III - 20e
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK SELURUH INDONESIA
TAHUN ……………………..

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUML. JUML. JUML. JUML.
NO NAMA PROVINSI JUML. JUML. JUML. JUML. JUML. TOTAL BALITA BERKEBUT MEMILIKI PEMANFAATAN INDUSTRI KETERANGAN
KAB/ DESA/ DUSUN/ DASA IBU IBU
KOTA
KEC
KEL LINGK
RW RT
WISMA
KRT KK PUS WUS LANSIA 3 BUTA UHAN SEHAT KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI
JAMBAN
MENEMPEL PDAM SUMUR DLL BERAS NON UP2K TANAH RUMAH
KESEHATAN
HAMIL MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K BERAS LINGKUNGAN
L P L P KHUSUS KELUARGA PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

JUMLAH
 LAMPIRAN 4.18a

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA :
KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN :

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

STATUS CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

(HAMIL/ JENIS AKTE STATUS (IBU/ JENIS
NO NAMA IBU NAMA SUAMI TGL. NAMA IBU/ TGL.
MELAHIRKAN/ NAMA BAYI KELAMIN KELAHIRAN BALITA/ KELAMIN SEBAB MENINGGAL KETERANGAN
NIFAS) LAHIR BALITA/ BAYI MENINGGAL
L P ADA TIDAK BAYI) L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN :
1 Jumlah Ibu Hamil : …………………… Orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan : …………………… Orang
3 Jumlah Ibu Nifas : …………………… Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal : …………………… Orang
5 Jumlah Bayi Lahir : …………………… Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal : …………………… Orang
7 Jumlah Balita Meninggal : …………………… Orang

* Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN III - 21b

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

RT/RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH BAYI
JUMLAH IBU JML. BALITA MENINGGAL
NO NAMA KELOMPOK DASA WISMA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL KETERANGAN

HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN III - 21c

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

RW/DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH BAYI
JML. BALITA
JUML. DASA JUMLAH IBU AKTE
NO NOMOR RT LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
WISMA KELAHIRAN
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN III - 21d

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

DUS/LING : …………………………………………………
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU AKTE
NO NOMOR RW DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
RT KELAHIRAN
WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN III - 22a

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

DESA/KELURAHAN : …………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
NAMA DUSUN/ JUMLAH IBU AKTE
NO DASA LAHIR MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
LINGKUNGAN RW RT KELAHIRAN
WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN 4.19b

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

KECAMATAN : …………………………………………………
KAB/ KOTA : …………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU
NO NAMA DESA/ KELURAHAN LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
DUSUN/ DASA
RW RT
LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN 4.19c

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

KAB/ KOTA : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU
NO NAMA KECAMATAN LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
DESA/ DUSUN/ DASA
RW RT
KEL LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN III - 22d

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

PROVINSI : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU
LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL
NO NAMA KABUPATEN/ KOTA DESA/ DUSUN/ DASA KETERANGAN
KEC RW RT
KEL LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN III - 22e

REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL*, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

BULAN : …………………………………………………
TAHUN : …………………………………………………

JUMLAH JUMLAH BAYI

JML. BALITA
JUMLAH IBU
NO NAMA PROVINSI LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
KAB/ DESA/ DUSUN/ DASA
KEC RW RT
KOTA KEL LINGK WISMA
HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JUMLAH

*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas

 LAMPIRAN 4.20a

DATA UMUM PKK (desa)

TP. PKK DESA/KEL : …………………………………………………………………………....
KECAMATAN : …………………………………………………………………………....
KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT

NO NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN ANGGOTA TP. KETERANGAN

ATAU SEBUTAN LAIN DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
PKK RW PKK RT KRT KK L P PKK
WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

TP PKK DESA/KELURAHAN
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23b

DATA UMUM PKK (kecamatan)

KECAMATAN : …………………………………………………………………………....
KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH JUMLAH TENAGA

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KADER
JIWA SEKRETARIAT
NAMA DESA/
NO ANGGOTA TP. KETERANGAN
KELURAHAN UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DUSUN/ DASA PKK
PKK RW PKK RT KRT KK L P
LINKUNGAN WISMA
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

TP PKK KECAMATAN
JUMLAH
 LAMPIRAN 4.20c

DATA UMUM PKK (kab/kota)

KAB/ KOTA : …………………………………………………………………………....
PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JUMLAH KADER JUMLAH TENAGA
JIWA SEKRETARIAT
NO NAMA KECAMATAN PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
PKK PKK DASA PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
DESA KEL DUSUN/ KRT KK L P
RW RT WISMA
LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

TP PKK KAB/KOTA
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23d

DATA UMUM PKK (prov)

PROVINSI : …………………………………………………………………………....
TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER
SEKRETARIAT
NO NAMA KAB/KOTA PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
PKK DASA UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KEC. DESA KEL DUSUN PKK RT WISMA KRT KK L P PKK
RW
/ LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

TP PKK PROVINSI
JUMLAH
 LAMPIRAN III - 23e

DATA UMUM PKK

TAHUN : …………………………………………………………………………....

JUMLAH TENAGA
JUMLAH TP. PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER
SEKRETARIAT
NO NAMA PROVINSI PKK ANGGOTA TP. KETERANGAN
DASA PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
KAB KOTA KEC. DESA KEL DUSUN/ PKK RW PKK RT KRT KK L P
WISMA
LING. L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

TP PKK PUSAT
JUMLAH
 LAMPIRAN 4.21
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA I
PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
JUMLAH KADER
NAMA WILAYAH PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK
NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ KETERANGAN
KOTA/PROV)
PKBN PKDRT POLA JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH JML. KEL. JUMLAH KERJA RUKUN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN
ASUH SIMULASI ANGGOTA SIMULASI ANGGOTA ANGGOTA SIMULASI ANGGOTA BAKTI KEMATIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN 4.22
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA II
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

JUMLAH KADER KOPERASI

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB KADER KHUSUS YG SUDAH PRA KOPERASI/ USAHA BERSAMA/ UP2K BERBADAN

JML TAMAN BACAAN/PERPUSTAKAAN

JML WARGA YANG MASIH 3 BUTA DILATIH HUKUM

PAKET A PAKET B PAKET C KF TUTOR PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI

KETERANGAN
NAMA WILAYAH (DUSUN/
NO LINK./ DESA/KEL./KEC/ KAB/

JML KLP SIMULASI

JML IBU PESERTA
KOTA/PROV)

JML KELOMPOK

JML. ANGGOTA
KETERAMPILAN

JUMLAH KELOMPOK

JUMLAH KELOMPOK

JUMLAH KELOMPOK

JUMLAH KELOMPOK
PAUD/SEJENIS

JML APE (SET)

JML KLP BELAJAR

JML KLP BELAJAR

JML KLP BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

DAMAS PKK
KOPERASI

TPK3 PKK

JML. KLP
PAUD SEJENIS

LP3 PKK
BKB

PESERTA

PESERTA

PESERTA

PESERTA
JUMLAH

KF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

JUMLAH

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN 4.23
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : …………………………………………………………………...……….

TAHUN : …………………………………………………………………...……….

POKJA III

JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH INDUSTRI RT JUMLAH RUMAH

MAKANAN

TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

TIDAK SEHAT DAN TIDAK LAYAK

POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK

SEHAT DAN LAYAK HUNI

KETERANGAN
NAMA WILAYAH

LUMBUNG HIDUP
NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/

TANAMAN KERAS
SANDANG

SANDANG
WARUNG HIDUP
PANGAN

PANGAN
PETERNAKAN
KOTA/PROV)

HUNI
NON BERAS

PERIKANAN

JASA
BERAS

TOGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN 4.24
DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK
TAHUN

POKJA IV
KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
JUMLAH KADER
POSYANDU JUMLAH RUMAH JUMLAH KK YANG

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

YANG MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR
JUMLAH

PENYULUHAN NARKOBA
AKSEPTOR KB

KETERANGAN
TEMPAT PEMBUANGAN

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
NAMA WILAYAH JML. ANGGOTA JML.

TERINTEGRASI
POSYANDU

NO (DUSUN/DESA/KEL./KEC/ KAB/ YANG

JUMLAH
KESLING
MEMILI

PHBS
KOTA/PROV)

SAMPAH
GIZI

JML. KLP

LAIN - LAIN
KB
KI

JAMBAN

SUMUR
PDAM
SPAL
KARTU
BEROBA
L P T L P
GRATIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

JUMLAH

Catatan:
# Data Provinsi merupakan rekap dari Kabupaten/Kota dan selanjutnya berjenjang ke bawah
 LAMPIRAN III - 28

JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/

JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL

NAMA POSYANDU : …………………………………………………………………...……….

DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………...……….
KECAMATAN : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS DAN KETERANGAN
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PLKB PARA MEDIS YANG LAHIR MENINGGAL
WUS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JUMLAH
 DATA KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU : …………………………………………………………………...……….

DESA/ KELURAHAN : …………………………………………………………………...……….
KECAMATAN : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

PENIMBANGAN BALITA IMUNISASI TT

FE TAB ( TABLET BESI)

JML. IBU MENYUSUI

JML. ASEPTOR KB IBU HAMIL
JML. IBU HAMIL

DIPERIKSA

JML. BALITA JML. YANG

JML. YANG JML. YANG
JML. YG
JML.
NO BULAN YG MEMILIKI DITIMBANG MENDAPAT MENDAPAT BCG
BALITA (S) KMS (K) NAIK (N)
(D) VIT. A PMT
I

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL I II
L P L P L P L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 LAMPIRAN III - 29

NDU

BALITA YANG MENDERITA

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
DIARE

DPT POLIO HEPATITIS B

YANG
CAMPAK JUMLAH MENDAPAT KETERANGAN
ORALIT
I II III I II III IV I II III

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
 TP. PKK : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN GOTONG ROYONG PANGAN SANDANG

PANCASILA

MAKANAN POKOK KEGIATAN EKONOMI RUMAH TANGGA

WILAYAH
NO
(DUSUN/DESA/KEL/KEC/ KAB/ KERJA RUKUN PEMANFAATAN INDUSTRI RUMAH JML. WARUNG
PPBN KADARKUM POLA ASUH KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA

LAIN - LAIN
BAKTI KEMATIAN PEKARANGAN TANGGA PENYULUHAN PKK

SANDANG

KONVEKSI
KOTA/ PROV)

JASA
BERAS NON BERAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 JUMLAH POSYAND

MANDIRI
58

PURNAMA
57

MADYA
56

PRATAMA
55
KESEHATAN

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER P4K

54
53
P

PHBS
52
L
51
JUMLAH KADER KESEHATAN

PENYULUHAN NARKOBA
50
L
49
P

KESLING
48
L
47
P

GIZI
46
L
45
P

POSYANDU
44
L

DAMAS PKK
JUMLAH KADER

43
YANG SUDAH
DILATIH

TPK 3 PKK
42

LP3 PKK
41

KETRAMPILAN
40

KOPERASI
39
KADER KHUSUS

BKB
38

PAUD / SEJENIS
37
TUTOR

KEJAR PAKET A/B/C/

36

JML. KLP. SIMULASI BKB

35
BINA KELUARGA BALITA
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

JML. APE (SET)

34

JML. PESERTA
33

JML. KLP
32

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

31

PAUD/SEJENIS
30
10 PROGRAM POKOK PKK

KEAKSARAAN FUNGSIONAL
29
JML. KLP BELAJAR

PAKET C

28
PAKET B

27
PAKET A

26
PERUMAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH

JML. PENYULUHAN

25
TANGGA

KURANG SEHAT

24
SEHAT

23
JML. PENYULUHAN

22
 PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JUMLAH POSYANDU PRA KOPERASI/ USAHA KOPERASI BERBADAN

BERSAMA/ UP2K HUKUM

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH AKSEPTOR AKTIF
JUMLAH KADER KB
LANSIA JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KK YANG
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
JML. KLP

JML. KLP
JML. PESERTA JML. ANGGOTA
TOTAL

JUMLAH
JML. ANGGOTA

PEMBUANGAN
KLP

LAIN - LAIN
SAMPAH
JAMBAN

TEMPAT

SUNGAI
SUMUR
PDAM
SPAL
L P L P L P L P
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82