LAMPIRAN 12a

DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
TEMPAT LAHIR STATUS
NO. KELAMIN TG/BL/TH.
NO REGISTRASI
NAMA JABATAN ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/ UMUR TIDAK
L P KAWIN
KAWIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan

 LAMPIRAN 12b
DAFTAR ANGGOTA TP PKK DAN KADER

Desa/Kel. : ……………………………………………………………………. Kec . : ………………………………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………………………………. Prov. : ………………………………………………………………

JENIS
KEDUDUKAN/ FUNGSI STATUS
KELAMIN
TG/BL/TAHUN
NO NO. REGISTRASI NAMA DALAM ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/ UMUR TIDAK
L P KEANGGOTAAN KADER UMUM KADER KHUSUS KAWIN
KAWIN
TP. PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Digunakan oleh TP. PKK Desa/ Kelurahan


CATATAN KELUARGA DARI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA
TAHUN
Lampiran III - 18
CATATAN KELUARGA
: KRITERIA RUMAH :
: JAMBAN KELUARGA :
: SUMBER AIR :

STATUS KEGIATAN PKK

JENIS
NAMA ANGGOTA KELAMIN TGL/BL/TH
NO AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN PENGHAYATAN DAN KERJA BAKTI KET
KELUARGA TEMPAT LAHIR LAHIR/ UMUR RUKUN PAUD/ KEJAR PAKET ASEPTOR MEMILIKI
KAWIN TIDAK KAWIN PENGAMALAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN BKB KF POSYANDU KOPERASI
KEMATIAN SEJENIS KB TABUNGAN
PANCASILA
L P A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Lampiran III - 19a
REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA : ………………………………………………………

RT : ………………………………………………………
RW : ………………………………………………………
DESA/ KELURAHAN : ………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
JUMLAH
NAMA KEPALA RUMAH PEMANFAATAN INDUSTRI
NO JML KK TOTAL BALITA IBU 3 BUTA KURANG MEMILIKI TMP. MEMILIKI MENEMPEL JAMBAN UP2K KESEHATAN KET
TANGGA PUS WUS IBU HAMIL LANSIA SEHAT PDAM SUMUR SUNGAI DLL BERAS NON BERAS TANAH RUMAH
MENYUSUI SEHAT PEMB. SAMPAH SPAL STIKER P4K KELUARGA LINGKUNGAN
L P L P L P PEKARANGAN TANGGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

JUMLAH
 DATA UMUM PKK
TP. PKK DESA/KEL : DESA CIHANJUANG
KECAMATAN : BOJONGPICUNG
KAB/ KOTA : CIANJUR
PROVINSI : JAWA BARAT
TAHUN 2016

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER JUMLA

NAMA DUSUN/ LINGKUNGAN
NO ANGGOTA TP.
ATAU SEBUTAN LAIN DASA UMUM KHUSUS HON
PKK RW PKK RT KRT KK L P PKK
WISMA
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

JUMLAH

Mengetahui; Cihanjuang, 31 Oktober 2016

Ketua TP PKK Desa Cihanjuang SEKRETARIS
H TENAGA SEKRETARIAT

KETERANGAN
ORER BANTUAN
P L P
17 18 19 20
 DATA KEGIATAN PK

TP. PKK : DESA CIAH

TAHUN 2016

POKJA I

JUMLAH KADER PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN

PANCAS
NAMA WILAYAH PKBN PKDRT
No (DUSUN/LING/DESA/KEL/KEC/KAB/
KOTA/PROV) POLA
PKBN PKDRT PAUD
ASUH JML KLP. JUMLAH JML KLP. JUMLAH
SIMULASI ANGGOTA SIMULASI ANGGOTA
JML KLP JML ANGG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KEL/DESA/KEC/KAB/PROV

JUMLAH
K

ANJUANG

ILA GOTONG ROYONG

KETERANGA
LANSIA JUMLAH KELOMPOK N
BKR

RUKUN
JML KLP JML ANGG JML KLP JML ANGG KERJA BAKTI KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN
KEMATIAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 DATA

TP. PKK : DESA JATI

TAHUN 2014

POKJA II

PENDIDIKAN DAN K

JML. TAMAN BACAAN/ PERPUSTAKAAN

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR B

PAKET A PAKET B PAKET C KF

JUMLAH WARGA

JML. IBU PESERTA

NO NAMA WILAYAH YANG MASIH 3

PAUD/ SEJENIS
BUTA

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR

KEL. BELAJAR
WARGA WARGA WARGA WARGA

JML.
KLP
JUMLAH
BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR

L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 DUSUN I - 1 - - - - - - - - - - 1 - 1 17

2 DUSUN II 1 - - - - - - - - - - - 1 - 1 15

3 DUSUN III 1 - - - - - - - - - - - 1 - - -
4 DUSUN IV 1 - - - - - - - - - - - - - - 16

5 DUSUN V - 1 - - - - - - - - - - - - - 18

DESA 1
JUMLAH 3 2 - - - - - - - - - - 3 3 56

MENGETAHUI
KETUA TP. PKK DESA
JATI

NY. IKA KURNIAWATI

 KEGIATAN PKK

PENGEMBANGAN KEHIDUPAN
ETRAMPILAN
BERKOPERASI
PRA KOPERASI/
JUMLAH KADER YANG SUDAH KOPERASI
K B KADER KHUSUS USAHA BERSAMA/
DILATIH BERBADAN HUKUM
UP2K

TUTOR
JML. KLP. SIMULASI BKB

KEJAR PAKET A/B/C

KETRAMPILAN

DAMAS PKK
JML. APE (SET)

PAUD / SEJENIS

TPK 3 PKK
KOPERASI

LP3 PKK

JML. KLP
BKB JML. JML.

JML.
PESERTA ANGGOTA

KLP
KF

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
20 1 - - - - - 5 10 2 2 - - - 3 - - -
- - -
6 1 - - - - - 3 8 2 1 1 - - - - - - -
- - -
- - - - - - - - - 3 - - - 2 - - -
- - -
10 - - - - - - 3 - 4 1 2 - - 1 1 4 - - -
- - -
- - - - - - - - - 2 - - - 1 2 30 70

- - - - - -
36 2 - - - - - 11 18 13 2 - - 5 - - 1 1 10 2 30 70

JATI, 30 NOPEMBER 2014

KETUA POKJA II

N. AAB
 47
KETERANGAN
 DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : DESA

JATI TAHUN2014

POKJA III

JUMLAH KADER PANGAN

JUMLAH INDUSTRI RT
PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA

TATA LAKSANA RUMAH

MAKANAN POKOK
PKK

SANDANG

TANGGA
PANGAN

LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS
WARUNG HIDUP
PETERNAKAN
NO NAMA WILAYAH

NON BERAS

PERIKANAN

LAIN - LAIN
SANDANG

KONVEKSI
PANGAN
BERAS

TOGA

JASA
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 DUSUN I 3 3 704 67 75 150 5 50 14 6

2 DUSUN II 2 3 679 62 67 145 6 42 13 1 5

3 DUSUN III - 3 625 65 67 144 4 41 12 5

4 DUSUN VI - 3 469 50 68 140 3 32 11 1 4

5 DUSUN V - 3 606 54 70 142 4 40 12 1 5

DESA
JUMLAH 5 15 3083 298 347 721 22 205 60 3 25

MENGETAHUI
KETUA TP. PKK DESA JATI
NY. IKA KURNIAWATI
 JUMLAH JUMLAH
PENYULUHAN RUMAH
JUMLAH WARUNG PKK

TATA LAKSANA RUMAH

KETERANGAN
BIDANG SANDANG
BIDANG PANGAN

KURANG SEHAT
TANGGA

SEHAT

22 23 24 25 26 27 28
3 3 3 536 101

3 3 3 539 95

2 2 2 506 89

2 2 2 368 66

2 2 2 488 88

12 12 12 2464 439

JATI, 30 DESEMBER 2014

KETUA POKJA III
IMAS NENO. M
 DATA KEGIATAN PKK

TP. PKK : DESA JATI

TAHUN 2014

POKJA IV
KESEHATAN

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN STIKER

JUMLAH KADER KESEHATAN POSYANDU

PENYULUHAN NARKOBA
POSYANDU
NO NAMA WILAYAH

KESLING

P4K

PURNAMA
PHBS

MANDIRI
PRATAM

JUMLAH
GIZI

MADYA

JML. KLP
JM

A
ANG

1 2
1 MANGLID / ANGGREK
2 JATI / MELATI
3 TJ. SALAM / KENANGA
4 SUKAMANAH/FLAMBOYAN
5 PALALANGON
6 GURUDUG
7 PS. SELA + SADANG
8 SUKASIRNA
L P L P L P L P L P L
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
5 2 1 1
5 2 1 1
5 1 1 1
5 3 1 1
5 1 1 1
5 2 1 1
9 3 2 2
5 2 1 1
9 PASIR BATU 5 2 1 1
10 MEKAR JATI + PS. BADOT 9 2 2 2
11 RAWA PAKU 5 2 1 1 1
JUMLAH 22 13 13 1

MENGETAHUI
KETUA TP. PKK DESA
JATI

NY. IKA KURNIAWATI

 KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

JML. KK YG MEMILIKI TABUNGAN

JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KK YANG

JUMLAH AKSEPTOR KB
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH KADER KB
LANSIA

KETERANGAN
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK
TEMPAT

JUMLAH
PUS
JML. YANG
MEMILIKI

LAIN - LAIN
L.
SAMPAH
PEMBUANGAN

KARTU
JAMBAN

SUNGAI
SUMUR
GOTA PDAM
SPAL

BEROBAT
GRATIS

P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
300 300 300 2 300 1 195 291
352 352 352 2 352 1 208 372
212 212 212 4 212 1 132 226
221 221 221 3 221 1 151 201
237 237 237 3 244 1 138 245
251 251 251 4 253 1 163 254
283 283 283 4 283 2 186 280
290 290 290 5 290 1 180 296
221 221 221 4 221 1 158 228
228 228 228 3 226 2 153 223
185 185 185 3 185 1 134 202
2780 2780 2780 37 2787 13 1798 2818

JATI, 30 DESEMBER 2014

KETUA POKJA IV

NUNUNG. J
 JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU/
JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL

DESA/ KELURAHAN : JATI

KECAMATAN : BOJONGPICUNG
BULAN / TAHUN : JANUARI S/D NOPEMBER 2014

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUG

BALITA IBU
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PL
BARU LAMA BARU LAMA WUS
PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 JANUARI 19 6 61 52 225 280 696 685 71 205 1 62
2 FEBRUARI 9 5 72 64 281 354 849 849 78 245 1 62
3 MARET 7 2 70 51 203 208 603 603 81 311 1 62
4 APRIL 8 12 71 53 3 266 255 640 640 60 295 1 62
5 MEI 7 6 57 42 2 278 277 660 660 60 261 1 62
6 JUNI 11 6 67 48 249 294 683 683 69 259 1 62
7 JULI 12 7 61 52 261 352 650 640 79 260 1 62
8 AGUSTUS 12 7 62 54 250 242 655 642 70 279 1 62
9 SEPTEMBER 11 6 63 55 1 248 232 623 610 79 285 1 62
10 OKTOBER 12 6 61 57 1 2 245 228 625 600 70 286 1 62
11 NOPEMBER
JUMLAH 108 63 645 528 4 5 2506 2722 6684 6612 717 2686 10 620
AS YANG HADIR JUMLAH BAYI

MEDIS DAN KETERANGAN

KB YANG LAHIR MENINGGAL
PARA MEDIS

P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25
1 2 11 8
1 2 7 10
1 2 7 6
1 2 10 6
1 2 11 9
1 2 10 7
1 2 10 6
1 2 11 10 1
1 2 10 6
1 2 14 8

10 20 101 76 1
 DESA/ KELURAHAN : DESA JATI
KECAMATAN : BOJONGPICUNG
BULAN / TAHUN : JANUARI S/D NOPEMBER 2014

PENIMBANGAN BALITA

FE TAB ( TABLET BESI)

JML. IBU MENYUSUI

JML. IBU HAMIL

JML. ASEPTOR KB
DIPERIKSA
JML. BALITA YG JML. YANG
JML. BALITA JML. YANG
NO BULAN MEMILIKI KMS DITIMBANG
(S) NAIK (N)
(K) (D)

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 JANUARI 71 71 40 205 26 503 90 3 20 67 595 357 403 357 403 296 338 144 152
2 FEBRUARI 78 78 37 245 27 503 93 3 20 67 606 357 423 357 423 362 423 71 203
3 MARET 81 80 48 311 12 520 100 3 22 71 689 325 435 325 539 380 261 197 102
4 APRIL 70 67 38 295 7 481 79 3 20 59 648 354 420 354 420 338 322 295 202
5 MEI 73 70 37 261 9 489 80 3 21 59 657 354 428 354 421 342 327 296 285
6 JUNI 72 69 43 259 10 484 97 3 21 60 664 354 426 354 426 327 348 289 280
7 JULI 80 79 43 260 31 472 109 3 22 69 629 354 403 354 403 334 311 290 254
8 AGUSTUS 75 70 35 279 31 472 124 3 22 72 629 354 465 354 465 332 303 250 216
9 SEPTEMBER 87 79 50 269 31 472 129 3 24 72 629 365 475 365 475 322 294 247 219
10 OKTOBER 75 70 40 285 31 472 135 3 24 73 186 403 377 403 377 319 293 245 215
11 NOPEMBER
JUMLAH 762 733 411 2669 215 4868 1036 30 216 669 5932 3577 4255 3577 4352 3352 3220 2324 2128
 DATA KEGIATAN

IMUNISASI TT
IBU HAMIL
JML. YANG JML. YG
MENDAPAT MENDAPAT
VIT. A PMT

I II
L P L P

23 24 25 26 27 28
296 338 21 14
295 390 362 423 20 11
380 261 16 15
330 322 22 18
342 327 19 19
327 348 20 10
334 311 20 16
326 296 332 303 22 21
322 294 23 14
319 293 20 15
621 686 3344 3220 203 153
 POSYANDU

BALIT
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

DPT POLIO HEPATITIS B

BCG CAMPAK JUM
I II III I II III IV I II III

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
9 10 7 10 10 8 9 10 9 11 7 10 10 8 9 10 10 10 9 10 7 10 10 8 4
8 10 8 12 10 9 10 11 8 10 8 12 10 9 11 11 11 12 8 12 16 9 10 8 4
9 6 10 6 9 8 8 6 10 6 9 8 8 6 9 8 9 8 10 6 9 8 8 6 1
8 8 8 7 8 7 8 7 8 10 8 9 8 7 7 6 7 6 8 10 8 9 8 7 1
8 6 8 10 8 9 8 7 8 10 8 9 8 7 8 6 7 6 8 10 8 9 8 7 1
12 17 12 14 13 11 12 16 10 11 12 14 13 11 12 16 12 17 15 17 7 6 7 8 3
10 6 8 7 6 8 11 5 10 6 8 7 6 8 10 5 8 6 8 7 6 8 11 5 2
12 13 9 6 7 6 9 7 9 6 7 6 9 7 9 7 9 7 9 6 7 6 9 7 3
8 6 7 6 8 4 10 6 8 6 7 6 8 4 10 6 9 7 7 6 8 4 10 6 2
8 5 9 6 6 7 7 5 8 5 9 6 7 5 6 7 6 7 9 6 6 7 7 5 2
92 87 86 84 85 77 92 80 88 81 83 87 87 72 91 82 88 86 91 90 82 76 88 67 23
A YANG MENDERITA
DIARE

YANG
LAH MENDAPAT KETERANGAN
ORALIT

P L P

54 55 56 57
3 4 3
2 4 2
2 1 2
1 1 1
2 1 2
2 3 2
2 2 2
1 3 1
2 2 2
2 2 2
19 23 19
 TP. PKK : …………………………………………………………………...……….
TAHUN : …………………………………………………………………...……….

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN

GOTONG ROY
PANCASILA

WILAYAH
NO
(DUSUN/DESA/KEL/KEC/ KAB/ KERJA RUKUN
PPBN KADARKUM POLA ASUH KEAGAMAAN
KOTA/ PROV) BAKTI KEMATIAN

1 2 3 4 5 6 7 8
ONG PANGAN

MAKANAN POKOK

PEMANFAATAN INDUSTRI RUMAH JML. WARUNG

JIMPITAN ARISAN LANSIA
PEKARANGAN TANGGA PENYULUHAN PKK
BERAS NON BERAS

9 10 11 12 13 14 15 16 17
 10

PERUMAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH

SANDANG
TANGGA

KEGIATAN EKONOMI RUMAH TANGGA

JML. PENYULUHAN

JML. PENYULUHAN
KURANG SEHAT
SEHAT
LAIN - LAIN
SANDANG

KONVEKSI

JASA

PAKET A PAKET B

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 SUDAH DI
JUMLAH KAD

TPK 3 PKK
42

LP3 PKK
41

KETRAMPILAN
40

KOPERASI
39
KADER KHUSUS

BKB
38

PAUD / SEJENIS
37
TUTOR

36

KEJAR PAKET A/B/C/

JML. KLP. SIMULASI BKB
35
BINA KELUARGA BALITA
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

JML. APE (SET)

34

JML. PESERTA
33
JML. KLP
32
JML. TAMAN BACAAN/

31
PERPUSTAKAAN

30
PAUD/SEJENIS
PROGRAM POKOK PKK

KEAKSARAAN

29
JML. KLP BELAJAR
FUNGSIONAL

PAKET C

28
 KESEHATAN PEN

ER YANG PRA KO
JUMLAH KADER KESEHATAN JUMLAH POSYANDU

JML. RUMAH IBU HAMIL DGN

LATIH BER

LANSIA

STIKER P4K
PENYULUHA
DAMAS PKK

POSYANDU

NARKOBA
N
KESLING

JML. KLP
PURNAMA
PHBS

PRATAMA

MANDIR
GIZI

MADYA

TOTAL
JUMLAH

I
JML. KLP ANGGOTA

L P L P L P L P L P L P
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
GEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT

PERASI/ USAHA KOPERASI BERBADAN

SAMA/ UP2K HUKUM

JUMLAH AKSEPTOR AKTIF

JUMLAH KADER KB
JUMLAH RUMAH YANG JUMLAH KK YANG

JUMLAH WUS
MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
JML. KLP

JML. PESERTA JML. ANGGOTA

PEMBUANG

LAIN - LAIN
SAMPAH

TEMPAT
JAMBAN

SUNGAI
SUMUR
PDAM
SPAL

AN
L P L P L P
64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
JML. KK YG MEMILIKI

82
TABUNGAN
 DAFTAR NAMA ANAK PAUD DE

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR

1 ADILA M. FAISAL CIANJUR
2 BILQIS MAULIDA HANIFA CIANJUR
3 DEANA MAILA HANA. S CIANJUR
4 FADILAH AZZAHRA. A CIANJUR
5 DAFALEN ALRIZEL D BANDUNG
6 GILANG M. PANGESTU CIANJUR
7 KEISYA ZUHRUF AULIA CIANJUR
8 MAURA NOVIANA CIANJUR
9 M. RIDHO ALPAZRI CIANJUR
10 MUHAMAD PASA CIANJUR
11 M. RIZAL MAULANA CIANJUR
12 M. RIZAL RAMDANI CIANJUR
13 M. WANDA SUGANDA CIANJUR
14 M. WANDI SUGANDI CIANJUR
15 M. YUSUF MAULANA CIANJUR
16 MIQDAD HUDZAIFAH. A CIANJUR
17 NISA CIANJUR
18 NURUL ALMAGFHIRA CIANJUR
19 PRATAMA HENDARTO CIANJUR
20 QUENSHANY. M CIANJUR
21 RAFY ATHA. M CIANJUR
22 RENI RAHAYU CIANJUR
23 RIMA OKTAVIANI CIANJUR
24 RISA RADIA NOVITA CIANJUR
25 ROSYITA CIANJUR
26 SARAH RAFIKA CIANJUR
27 SITI SOBARIYAH. A CIANJUR
28 SYAHRA GRESSINA. A CIANJUR
29 ZAHRA QUROTUL. A TANGGERANG
30 RIZKY TUMANGGOR CIANJUR
31 JULIANT PRATAMA D CIANJUR
32 ADE CITRA AULIA CIANJUR
33 FITRI NURJAMILAH CIANJUR
34 ALIYA NURFAUZIAH CIANJUR
35 AKBAR OKTASEPTYAN CIANJUR
36 ALVINO RAMDHAN CIANJUR
37 KAYLA MAHRUNNISA CIANJUR
38 NAUFAL TRIPUTRA CIANJUR
39 KHANZA RAIFURI. H CIANJUR

Mengetahui
Ketua TP PKK

IKA KURNIAWATI
SA JATI

TGL/BLN/THN LAHIR
23 MEI 2009
26 MEI 2009
13 NOVEMBER 2008
03 JANUARI
11 OKTOBER 2008
06 MARET 2008
17 JULI 2008
07 NOVEMBER 2008
13 FEBRUARI 2008
19 MARET 2009
20 MARET 2008
05 SEPTEMBER 2008
24 JANUARI 2009
24 JANUARI 2009
03 AGUSTUS 2008
28 NOVEMBER 2008
02 JUNI 2009
13 OKTOBER 2008
16 DESEMBER 2008
27 MEI 2009
31 JULI 2008
07 AGUSTUS 2009
23 OKTOBER 2008
12 NOVEMBER 2008
22 APRIL 2009
02 JUNI 2008
17 AGUSTUS 2008
20 APRIL 2009
25 JUNI 2009
27 JANUARI 2009
16 JULI 2008
26 SEPTEMBER 2009
29 NOVEMBER 2009
18 JUNI 2009
07 SEPTEMBER 2009
27 AGUSTUS 2010
22 MEI 2009
19 MARET 2010
13 SEPTEMBER 2009

Jati, 30 Desember 2014

Ketua BKB

AI HASANAH
 DATA KEGIATAN PKK
TP PKK : DESA CIHANJUANG
TAHUN 2016

POKJA II

JUMLAH KADER PENDIDIKAN DAN

KETERAMPIL

YANG SUDAH
TUTOR JUMLAH KELOMPOK BELAJAR
DILATIH

KETERAMPILAN
NAMA WILAYAH
(DUSUN/DESA/KEL/KEC/KAB/ PAKET A PAKET B PAKET C

KOPERAS
NO JUMLAH
KOTA/PROV) BKB WARGA

I
YANG MASIH

DAMAS PKK

JML KLP. BELAJAR

JML KLP. BELAJAR

JML KLP. BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR
TPK3 PKK
BUTA

LP3 PKK
KF

JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
KEL/DESA/KEC/KAB/PROV

JUMLAH
 28

KETERANA
N
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN

BERBADAN
KOPERASI

JML. ANGG
27
HUKUM
BERKOPERASI

JML. KLP
26
KOPERASI/USA

BERSAMA/UP2

JML. PESERTA

25
PRA

HA

JML. KLP

24
JML. KLP. SIMULASI

23
JML. APE (SET)

22
BKB JML. IBU PESERTA

21
JML KLP

20
JML TAMAN BACAAN / PERPUSTAKAAN

19
18
WARGA BELAJAR

AN

KF
 DATA KEGIATAN PK
TP PKK : DESA CIH
TAHUN 2016

PENDIDIKAN KETERAMPILAN

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB

NAMA WILAYAH JML. JML. IBU JML. APE JML. KLP

PAKET A PAKET B PAKET C KF TAMAN JML. KLP
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC PESERTA (SET) SIMULASI
/KAB/KOTA/PROV) BACAAN/P
PAUD ERPUSTAK
SEJENIS AAN
WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR

WARGA BELAJAR
KLP. BELAJAR

KLP. BELAJAR

KLP. BELAJAR

KLP. BELAJAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 K
ANJUANG

PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI

KOPERASI
JUMLAH KADER YANG
KADER KHUSUS PARA KOPERASI/USAHA BERSAMA/UP2K BERBADAN
SUDAH DILATIH
HUKUM

TUTOR PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI KETERANG

AN
JML. JML
KLP ANGG
KETERAMPIL

DAMAS PKK
KOPERASI

TPK3PKK

JML. KLP

JML. KLP

JML. KLP

JML. KLP
SEJENIS

LP3PKK
PAUD

PSRT

PSRT

PSRT

PSRT
BKB

AN
KF

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
 DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : DESA CIHANJUANG
TAHUN 2016
POKJA III
JUMLAH KADER PANGAN
JUMLAH INDUST

TATA LAKSANA RUMAH

MAKANAN POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK

NAMA WILAYAH

LUMBUNG HIDUP

TANAMAN KERAS
WARUNG HIDUP
SANDANG

TANGGA
PANGAN

PETERNAKAN
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC/KAB/KO

NON BERAS

PERIKANAN

SANDANG
PANGAN
TA/PROV)

BERAS

TOGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

KEL/DESA/KEC/KAB/PROV

JUMLAH
 19
KETERANGAN
JUMLAH RUMAH

18
KURANG SEHAT

17
SEHAT

16
JASA

RI RT
 DATA KEGIATAN PKK
TP. PKK : DESA CIHANJUANG
TAHUN 2016
POKJA IV
KESEHATAN KELESTARIAN LINGKU

JUMLAH KADER KESEHATAN JUMLAH RUMAH YANG

MEMILIKI
LANSIA

PENYULUHAN NARKOBA

JUMLAH MCK
TEMPAT PEMBUANGAN
NAMA WILAYAH

TERINTEGRASI
NO (DUSUN/DESA/KEL/KEC/KAB/

POSYANDU

KESLING
KOTA/PROV) JML. YANG

JUMLAH
PHBS

JML. KLP

SAMPAH
GIZI

JAMBAN
MEMILIKI

KB

SPAL
JML.
KARTU
ANGGOTA
BEROBAT
GRATIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

KEL/DESA/KEC/KAB/PROV
JUMLAH
 26
KETERANGAN
JML. KK YG MEMILIKI

25
TABUNGAN
KELUARGA

24
P
JUMLAH AKSEPTOR KB

23
L
22
JUMLAH WUS

21
JUMLAH
PUS
JUMLAH KK YANG

20
LAIN - LAIN

MENGGUNAKAN
NGAN HIDUP

AIR

19
SUMUR

18
PDAM
 DATA KEGIATAN POSYANDU

DESA/ KELURAHAN : DESA CIHANJUANG

KECAMATAN : BOJONGPICUNG
BULAN / TAHUN : …………………………………………………………

PENIMBANGAN BALITA

FE TAB ( TABLET BESI)

JML. IBU MENYUSUI

JML. IBU HAMIL JML. ASEPTOR KB

DIPERIKSA
JML. BALITA YG JML. YANG
JML. BALITA JML. YANG
NO BULAN MEMILIKI KMS DITIMBANG
(S) NAIK (N)
(K) (D)

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT

SUNTIK
MOW
MOP

IUD
PIL
L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
JUMLAH
 IMUNISASI TT
IBU HAMIL
JML. YANG JML. YG
MENDAPAT MENDAPAT
VIT. A PMT

I II
L P L P

23 24 25 26 27 28
 BALIT
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

DPT POLIO HEPATITIS B

BCG CAMPAK JUM
I II III I II III IV I II III

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53
A YANG MENDERITA
DIARE

YANG
LAH MENDAPAT KETERANGAN
ORALIT

P L P

54 55 56 57
 DATA POSYANDU
KECAMATAN BOJONGPICUNG
TAHUN 2016
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUG
BALITA IBU
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PL
BARU LAMA BARU LAMA WUS
PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET
4 APRIL

5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER

10 OKTOBER
11 NOPEMBER

JUMLAH

Mengetahui;
Ketua TP PKK Desa Cihanjuang
AS YANG HADIR JUMLAH BAYI

MEDIS DAN KETERANGAN

KB YANG LAHIR MENINGGAL
PARA MEDIS

P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25

Cibarengkok, 31 Oktober 2016

Ketua Pokja IV
 DATA POSYANDU
KECAMATAN BOJONGPICUNG
TAHUN 2016
NAMA POSYANDU : ………………………………………………………………
DESA / KELURAHAN : ………………………………………………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………
TAHUN : ………………………………………………………………

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUG

BALITA IBU
NO BULAN 0 - 12 BLN 1 - 5 TH KADER PL
BARU LAMA BARU LAMA WUS
PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 JANUARI
2 FEBRUARI

3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER

10 OKTOBER
11 NOPEMBER

JUMLAH
 Mengetahui;
Ketua TP PKK Desa Cibarengkok
AS YANG HADIR JUMLAH BAYI

MEDIS DAN KETERANGAN

KB YANG LAHIR MENINGGAL
PARA MEDIS

P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25
Cibarengkok, 31 Oktober 2016
Ketua Pokja IV