DAFTAR HADIR PESERTA

ALAMAT BULAN
NO NAMA PESERTA Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 DAFTAR HADIR KADER

NO TANGGAL NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6
 BUKU TAMU

NO TANGGAL NAMA ALAMAT KEPERLUAN KESAN/PESAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
 DATA KADER

UMUR TGL MJD SBG KADER

NO NAMA ALAMAT PENDIDIKAN PEKERJAAN PUS PESERTA KB KETERANGAN
(TH) KADER LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 REGISTER KELUARGA
NAMA KELOMPOK : DUSUN/RW :
NAMA KETUA KELOMPOK : DESA/KELURAHAN : TAHUN :

NAMA KELUARGA LANJUT USIA / REMAJA

TAHAPAN POTENSI
NO ALAMAT KETERANGAN
ISTRI SUAMI KELUARGA NO NAMA UMUR PENDIDIKAN BUKAN
EKONOMI
EKONOMI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 JADWAL KEGIATAN KELOMPOK BKR

BULAN
NO MACAM KEGIATAN JENIS KEGIATAN
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

I PENYULUHAN 1. Pelaksanaan fungsi keluarga

2. GPKS

3. Tumbuh Kembang anak & Remaja

4. Reproduksi Sehat
Peran Orang tua dalam membina anak dan
5.
remaja
II TEMU KELUARGA

III KETRAMPILAN

IV KEROHANIAN

V OLAH RAGA
 C/1/BKR/00

CATATAN KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA ANAK DAN REMAJA (BKR)

Nama Kelompok Kegiatan BKR : Dusun/Rukun Warga/Rukun Tetangga*) :
Nama Ketua Kelompok Kegiatan BKR : Desa/Kelurahan*) :
PLKB yang membina : Tahun :

BULAN
NO URAIAN Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Jumlah keluarga yang menjadi sasaran kelompok kegiatan

1
BKR

2 Jumlah keluarga yang menjadi anggota kelompok BKR

Jumlah anggota kelompok BKR yang hadir dalam

3
pertemuan/penyuluhan

4 Jumlah anak usia 6 - < 15 tahun belum kawin

5 Jumlah anak usia 15 - < 21 tahun belum kawin

6 Jumlah pertemuan / penyuluhan

7 Jumlah Kader kelompok BKR yang ada

Jumlah Kader kelompok BKR yang hadir dalam

8
pertemuan/penyuluhan

9 Jumlah Keluarga yang dikunjungi oleh Kader

PARAF KETUA KELOMPOK

PARAF PPKBD
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN BKR LAPORAN BULANAN KEGIATAN BKR LAPORAN BULANAN KEGIATAN BKR

NAMA KEL.KEG.BKR : NAMA KEL.KEG.BKR : NAMA KEL.KEG.BKR :

KELURAHAN/KECAMATAN : KELURAHAN/KECAMATAN : KELURAHAN/KECAMATAN :
BULAN : BULAN : BULAN :

NO URAIAN JUMLAH NO URAIAN JUMLAH NO URAIAN JUMLAH

Keluarga yang menjadisasaran Keluarga yang menjadisasaran Keluarga yang menjadisasaran
1 1 1
kelompok kegiatan BKR kelompok kegiatan BKR kelompok kegiatan BKR

Keluarga yg menjadi anggota Keluarga yg menjadi anggota Keluarga yg menjadi anggota

2 2 2
kelompok kegiatan BKR kelompok kegiatan BKR kelompok kegiatan BKR

Keluarga yg menjadi anggota Keluarga yg menjadi anggota Keluarga yg menjadi anggota

3 kelompok kegiatan BKR yang hadir 3 kelompok kegiatan BKR yang hadir 3 kelompok kegiatan BKR yang hadir
dalam pertemuan penyuluhan dalam pertemuan penyuluhan dalam pertemuan penyuluhan

4 Anak usia 6 - < 15 thn belum kawin 4 Anak usia 6 - < 15 thn belum kawin 4 Anak usia 6 - < 15 thn belum kawin

5 Pertemuan penyuluhan 5 Pertemuan penyuluhan 5 Pertemuan penyuluhan

Kader Kelompok kegiatan BKR Kader Kelompok kegiatan BKR yang Kader Kelompok kegiatan BKR yang
6 6 6
yang ada ada ada

Kader Kelompok kegiatan BKR

Kader Kelompok kegiatan BKR yang Kader Kelompok kegiatan BKR yang
7 yang hadir dalam pertemuan 7 7
hadir dalam pertemuan penyuluhan hadir dalam pertemuan penyuluhan
penyuluhan

Keluarga yang dikunjungi oleh

8 8 Keluarga yang dikunjungi oleh Kader 8 Keluarga yang dikunjungi oleh Kader
Kader

PARAF KADER PARAF KADER PARAF KADER

PARAF PPKBD PARAF PPKBD PARAF PPKBD