LAMPIRAN III-13

BUKU KEGIATAN

N KEGIATAN TANDA
NAMA JABATAN
O TANGGAL TEMPAT URAIAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7

DAFTAR RUMAH
DUSUN :
 DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

JUMLAH JENIS RUMAH

NO NAMA ALAMAT JUMLAH TIDAK KETERANGAN
KK SEHAT
RUMAH SEHAT
1 2 3 4 5 6

JUMLAH
DAFTAR MAKANAN POKOK
DUSUN :

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :
 KABUPATEN :

JENIS MAKANAN
NO NAMA KK ALAMAT ( DUSUN ) KETERANGAN
BERAS/KK NON BERAS/KK
1 2 3 4 5

JUMLAH
 DAFTAR KADER KHUSUS POKJA III
TP PKK DESA/KELURAHAN : SUMBERAGUNG

KECAMATAN : PRACIMANTORO

KABUPATEN : WONOGIRI

JENIS KADER KHUSUS

JENIS TANGGAL ALAMAT TATA KET
NO NAMA STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PANGAN SANDANG
LAKS RT
KELAMIN LAHIR/UMUR (DUSUN)
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH
 DAFTAR INDUSTRI RUMAH TANGGA
TP PKK DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

JENIS RUMAH
KATEGORI KETERANGAN
NO NAMA ALAMAT ( DUSUN)
Pakaian
Pangan Sandang Konveksi Jasa Catring Beras
Jadi
1 2 3 4 5 6
 JUMLAH

PEMANFAATAN LAHAN PEKARANGAN / HATINYA PKK

TP PKK DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

KOMODITI/VOLUME
KATEGORI KET
NO NAMA ALAMAT ( DUSUN) Waru Lumb Tana
Petern perika Kamb Teron Ubi Kencu Man
ng ung Toga man Dll Sapi Ayam Lele Cabe Jahe
akan nan ing g Kayu r gga
Hidup Hidup keras

1 2 3 4 5 6

JUMLAH