CATATAN INSPEKSI PRASARANA EMBUNG

Nama bangunan/Tipe Bangunan :

Segmen/Panjang : Patok/Bangunan………………… s/d Patok/Bangunan………………………./………. meter
Lokasi bangunan : Embung ......., Desa ......, Kec ......., Kab ......
Inspeksi dilakukan oleh :
Tanggal pelaksanaan inspeksi :

Kategori Kerusakan VOLUME

No Bagian Bangunan yang diamati hasil Pengamatan Rusak Koordinat Tindakan yang
Ringan Rusak Rusak Panjang Lebar (m) Tinggi (m) kerusakan perlu dilakukan
(RR) Sedang (RS) berat (RB) (m)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Baik; Terganjal; Daun pintu rusak; Tak

1 Pintu inlet/outlet dapat tertutup/ terbuka rapat; Stang
bengkok; Alat penggerak rusak

Baik; Ambles; Bocor; Lereng longsor;

Puncak tanggul sekeliling
2 embung Tumbuh semak liar; Gebalan rumput
botak

Baik; Longsor; Berlubang; Tumbuh

3 Lereng tanggul
semak liar; Gebalan rumput botak

Baik; Penuh sedimen; Penuh gulma;

4 Kolam embung Ada bangunan liar

5 Papan duga air (Peliskal) Baik; Tak terbaca; Rusak

6 Saluran pelimpah embung Baik; Rusak; Longsor

Keterangan :
*Kolom 3 (hasil pengamatan), dicoret yang tidak perlu

SKET GAMBAR FOTO GAMBAR

Diperiksa Oleh Dibuat Oleh

Koordinator Sarpras OP SDA BBWS Petugas Embung
Bengawan Solo
(………………………………………………….) (.............................)
 URAIAN KEGIATAN PETUGAS OP EMBUNG BBWS BENGAWAN SOLO
NAMA EMBUNG : EMBUNG JOHO

LOKASI EMBUNG : JOHO, PRACIMANTORO, WONOGIRI

BULAN : DESEMBER 2020

NO TANGGAL LOKASI KEGIATAN RENCANA KEGIATAN PENCAPAIAN KENDALA DOKUMENTASI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31
KETERANGAN :
1. Lokasi Kegiatan/Pekerjaan diisi tempat yang akan dilakukan pekerjaan (misal : puncak, lereng atau kom /tampungan)
2. Rencana Kegiatan diisi dalam satu hari kegiatan apa yang mau di lakukan/ dikerjakan (misal rencana babat rumput seluas 300 m2 )
3. Pencapaian diisi hasil dari rencana kegiatan/kerja (misal direncanakan babat seluas 300 m2, namun hanya mampu dilaksanakan 150 m2 )
4. Kendala diisi alasan kenpa pekerjaan tidak bisa tercapai sesuai rencana yang di buat.

Diperiksa Oleh Dibuat Oleh

Koordinator Sarpras OP SDA Petugas Embung
BBWS Bengawan Solo

(………………………………………………….) (.............................)