Tabel 1 Contoh Blanko Inventarisasi

Tabel 2 Contoh Blanko Inventarisasi

Tabel 3 Contoh Blanko Pemantauan Bangunan Palung Sungai/Sudetan/Floodway
 OP -01.a

Nama Bangunan : PALUNG SUNGAI/ SUDETAN/ FLOODWAY

Lokasi Bangunan : Sungai ………... pada ruas antara patok Km……. S.d Km…….
Inspeksi dilakukan oleh : …….
Tanggal Pelaksanaan inspeksi : ……
Type Bangunan : Sudetan, Kanal Banjir/Floodway

No Bagian bangunan Hasil pengamatan Tindakan yang perlu dilakukan Taksiran Volume
yang diamati Perbaikan

1 Tebing Lereng longsor ;

dasarnya tergerus ;
Tumbuh semak liar
2 Alur Dasar Lumpur mengendap ;
Sampah menumpuk ;
agradasi ; Degradasi
3 Kegiatan di palung Pengerukan ;
dan bantaran Penambangan batu/pasir
sungai ; Pelayaran ;
Pembuangan limbah ;
Bangunan Liar
4 Sempadan Sungai Penambangan Batu/pasir
; Bangunan liar ; Patok
batas sempadan rusak

- Isi Kolom 3 : harap dipilih yang relevan saja

- Dilampiri dengan foto-foto kerusakan

Tanda Tangan Pelaksana Inspeksi

..............................................

Tabel 4 Contoh Blanko Pemantauan Bangunan Tanggul Banjir

 OP -01.b

Nama Bangunan : TANGGUL BANJIR

Lokasi Bangunan : Sungai ………... pada ruas antara patok Km……. S.d Km…….
Inspeksi dilakukan oleh :
Tanggal Pelaksanaan inspeksi :
Type Bangunan : Konstruksi tanah timbun

No Bagian bangunan Hasil pengamatan Tindakan yang perlu dilakukan Taksiran Volume
yang diamati Perbaikan

1 Puncak tanggul Retak ; Amblas ;

Berlubang ; Tumbuh
semak liar
2 Lereng Tanggul Retak ; Longsor ;
Berlubang ; Gebalan
rumput botak ; Tumbuh
semak liar
3 Sistem drainase Tertutup tanah ; Tertutup
tanggul sampah
4 Tanah disekitar Longsor
- -
kaki tanggul
5 Patok kilometer Miring ; Rusak ; Hilang
- -
rusak
6 Portal tanggul Miring ; Rusak
- -
rusak
- Isi Kolom 3 : harap dipilih yang relevan saja
- Dilampiri dengan foto-foto kerusakan

Tanda Tangan Pelaksana Inspeksi

..............................................

Tabel 5 Contoh Blanko Pemantauan Bangunan Tanggul Banjir/Revetmen

 OP -01.c

Nama Bangunan : TANGGUL BANJIR/REVETMEN

Lokasi Bangunan : Sungai ………... pada ruas antara patok Km……. S.d Km…….
Inspeksi dilakukan oleh :
Tanggal Pelaksanaan inspeksi :
Type Bangunan : Tembok Pasangan Batu Kali

No Bagian bangunan Hasil pengamatan Tindakan yang perlu dilakukan Taksiran Volume
yang diamati Perbaikan

1 Puncak bangunan Retak ; Patah ; Amblas ;

Berlubang ; Tumbuh
semak liar
2 Lereng Retak ; Longsor ;
Berlubang ; Pasangan
batu terlepas ; Tumbuh
semak liar
3 Bagian dasar Gerowong ; Tergerus
bangunan
4 Sistem drainases Tertutup tanah ; Tertutup
sampah
- Isi Kolom 3 : harap dipilih yang relevan saja
- Dilampiri dengan foto-foto kerusakan

Tanda Tangan Pelaksana Inspeksi

..............................................

Tabel 6 Contoh Blanko Pemantauan Bangunan Turap/Revetmen

 OP -01.d

Nama Bangunan : TURAP/REVETMEN

Lokasi Bangunan : Sungai ………... pada ruas antara patok Km……. S.d Km…….
Inspeksi dilakukan oleh : …….
Tanggal Pelaksanaan inspeksi : ……
Type Bangunan : Konstruksi Beton atau Baja

No Bagian bangunan Hasil pengamatan Tindakan yang perlu dilakukan Taksiran Volume
yang diamati Perbaikan

1 Puncak bangunan Pecah ; Bengkok

2 Lereng Miring ; Melengkung ;

Retak ; Patah, Berlubang
; Keropos ; Berkarat

3 Bagian dasar Tergerus ; Keropos

bangunan
4 Sistem drainases Tertutup tanah ; Tertutup
sampah
- Isi Kolom 3 : harap dipilih yang relevan saja
- Dilampiri dengan foto-foto kerusakan

Tanda Tangan Pelaksana Inspeksi

..............................................

Tabel 7 Contoh Blanko Pemantauan Bangunan Krib

 OP -01.e

Nama Bangunan : KRIB

Lokasi Bangunan : Sungai ………... pada ruas antara patok Km……. S.d Km…….
Inspeksi dilakukan oleh : …….
Tanggal Pelaksanaan inspeksi : ……
Type Bangunan : Konstruksi balok kayu atau beton

No Bagian bangunan Hasil pengamatan Tindakan yang perlu dilakukan Taksiran Volume
yang diamati Perbaikan

1 Tiang Krib Miring ; Patah , Balok

kayu lapuk
2 Ruang bebas Sampah atau sangkrah
diantara tiang krib tersangkut

3 Sistem sambungan Terlepas, Putus, Bengkok

antara tiang

4 Bagian kaki krib Tergerus; Gerowong;

Menggantung
5 Perikatan dengan Tergerus, Longsor,
tebing sungai Terlepas dari krib
dibelakang krib
- Isi Kolom 3 : harap dipilih yang relevan saja
- Dilampiri dengan foto-foto kerusakan

Tanda Tangan Pelaksana Inspeksi

..............................................

Tabel 8 Contoh Blanko Pemantauan Bangunan Krib

 OP -01.f

Nama Bangunan : KRIB

Lokasi Bangunan : Sungai ………... pada ruas antara patok Km……. S.d Km…….
Inspeksi dilakukan oleh : …….
Tanggal Pelaksanaan inspeksi : ……
Type Bangunan : Tumpukan Batu atau Berojong

No Bagian bangunan Hasil pengamatan Tindakan yang perlu dilakukan Taksiran Volume
yang diamati Perbaikan

1 Formasi tumpukan Miring ;Melorot, Patah

bronjong

2 Bagian dasar Krib Tergerus;Gerowong;Men

ggantung
3 Kawat Berojong Putus; berkarat
4 Batuan Pengisi Terlepas keluar dari
bronjong
5 Perikatan Dengan tergerus, longsor,
Tebing sungai di terlepas dari krib
belakang krib

- Isi Kolom 3 : harap dipilih yang relevan saja

- Dilampiri dengan foto-foto kerusakan

Tanda Tangan Pelaksana Inspeksi

..............................................

Tabel 9 Contoh Blanko Pemantauan Bangunan Pelimpah Banjir (Bendung Tetap)

 OP -01.g

Nama Bangunan : PELIMPAH BANJIR (BENDUNG TETAP)

Lokasi Bangunan : Sungai ………... pada ruas antara patok Km……. S.d Km…….
Inspeksi dilakukan oleh : …….
Tanggal Pelaksanaan inspeksi : ……
Type Bangunan : Konstruksi pasangan Batu; konstruksi beton, tumpukkan bronjong

No Bagian bangunan Hasil pengamatan Tindakan yang perlu dilakukan Taksiran Volume
yang diamati Perbaikan

1 Puncak pelimpah Retak ,pecah ,pasangan

batu terlepas; Kawat
bronjong putus

2 Stiling basin Retak;Patah ; tergerus

(kolam olak) bagian ujungnya
gerowongan :Kawat
bronjong putus

3 Pangkal kiri/kanan Struktur terlepas dari

pelimpah tebing sungai

4 Pintu pelimpah Daun pintu rusak : tak

(jika ada) dapat tertutup sempurna;
Mesin penggerak rusak

5. Tembok sayap Retak;pecah ;kawat

bronjong putus

6. Palung sungai di sangkrah menyangkut

hulu :tebingnya longsor

7. palung sungai di Degradasi dasar sungai

hilir ,Tebing tergerus ,Tebing
longsor

8. papan duga air peil- Tak terbaca ; Rusak

skal
- Isi Kolom 3 : harap dipilih yang relevan saja
- Dilampiri dengan foto-foto kerusakan

Tanda Tangan Pelaksana Inspeksi

..............................................

Tabel 10 Contoh Blanko Pemantauan Bangunan Pelimpah Banjir (Bendung Tetap)

 OP -01.h

Nama Bangunan : BANGUNAN PENGENDALI /PEMBAGI ALIRAN /BEND .GERAK

Lokasi Bangunan : Sungai ………... pada ruas antara patok Km……. S.d Km…….
Inspeksi dilakukan oleh : …….
Tanggal Pelaksanaan inspeksi : …….
Type Bangunan : Konstruksi beton ,pasangan batu

No Bagian bangunan Hasil pengamatan Tindakan yang perlu dilakukan Taksiran Volume Perbaikan
yang diamati

1 Puncak Pelimpah Retak ,Pecah;Pasangan

batu terlepas

2 Stiling basin Retak : Patah ; Tergerus

(kolam olak) bagian ujungnya :
Gerowongan

3 Struktur dasar Tergerus Gerowongan

bangunan Menggantung
4 Tembok sayap Retak :pecah ;pasangan
batu terlepas

5 Pintu Bangunan Terganjal : Daun pintu

rusak : Tak dapat tertutup
/ Terbuka sempurna
,stang bengkok ,Mesin
Penggerak rusak

6 Palung sungai bag Sangkrah menyangkut ;

hulu Tebingnya longsor
7 Papan duga air Tak terbaca ; Rusak
(peil-skal)
- Isi Kolom 3 : harap dipilih yang relevan saja
- Dilampiri dengan foto-foto kerusakan

Tanda Tangan Pelaksana Inspeksi

..............................................

Tabel 11 Contoh Blanko Pemantauan Bangunan Bendung Karet

 OP -01.i

Nama Bangunan : Bendung Karet

Lokasi Bangunan : Sungai ………... pada ruas antara patok Km……. S.d Km…….
Inspeksi dilakukan oleh : …….
Tanggal Pelaksanaan inspeksi : ……
Type Bangunan : Berisi Air atau Berisi Udara

No Bagian bangunan Hasil pengamatan Tindakan yang perlu dilakukan Taksiran Volume
yang diamati Perbaikan

1 Karet Bendung Retak-retak; Bocor

2 Pompa Bendung Tak berfungsi Maksimal;
rusak
3 Stiling Basin Retak;Patah;tergerus;ger
(Kolam Olak) owong.
4 Struktur Dasar Tergerus;gerowong;
bangunan menggantung
5 Tembok sayap Retak;pecah: Pasangan
batu terlepas
6 pintu pengambilan Daun pintu rusak;tak
dapat tertutup/terbuka
rapat, alat pergerak rusak

7 Palung sungai bag Sangkrah menyangkut;

hulu tebingnya longsor
8 Standby genset/ Mati tak berfungsi;
Power house Rusak: lampu
penerangan Mati
9 Papan Duga Air Tak Terbaca;
(Peilskal)
- Isi Kolom 3 : harap dipilih yang relevan saja
- Dilampiri dengan foto-foto kerusakan

Tanda Tangan Pelaksana Inspeksi

..............................................
 Tabel 12 Contoh Blanko Pemantauan Bangunan Waduk Banjir

OP -01.j

Nama Bangunan : Waduk Banjir

Lokasi Bangunan : Sungai ………... pada ruas antara patok Km……. S.d Km…….
Inspeksi dilakukan oleh : …….
Tanggal Pelaksanaan inspeksi : ……
Type Bangunan : ……

No Bagian bangunan Hasil pengamatan Tindakan yang perlu dilakukan Taksiran Volume
yang diamati Perbaikan

1 Pintu Inlet/ Outlet Terganjal; daun pintu

rusak: tak dapat tertutup/
terbuka rapat; stang
bengkok; alat pergerak
rusak
2 Puncak tanggul Ambles; Bocor; lereng
sekeliling waduk longsor; Tumbuh semak
liar; Gebalan rumput
rontok
3 Lereng tanggul Longsor; berlubang;
tumbuh semak liar
gebalan rumput botak
4 Kolam Waduk Penuh Sedimen; penuh
gulma; ada bangunan liar

5 Papan Duga Tak terbaca; Rusak

(Peilskal)
- Isi Kolom 3 : harap dipilih yang relevan saja
- Dilampiri dengan foto-foto kerusakan

Tanda Tangan Pelaksana Inspeksi

..............................................
 Tabel 13 Contoh Blanko Pemantauan Bangunan Pompa Banjir
OP -01.k

Nama Bangunan : Pompa Banjir

Lokasi Bangunan : Sungai ………... pada ruas antara patok Km……. S.d Km…….
Inspeksi dilakukan oleh : …….
Tanggal Pelaksanaan inspeksi : ……
Type Bangunan : ……

No Bagian bangunan Hasil pengamatan Tindakan yang perlu dilakukan Taksiran Volume
yang diamati Perbaikan

1 Rumah Pomapa Atap bocor; Pintu rusak

2 Mesin Pompa Rusak tak berfungsi

3 standby genset Mati tak berfungsi
4 Lampu penerangan Lampu penerangan mati

5 Sampah dihulu Menutup Saringan

bendung Sampah
6 Pintu outlet Terganjal;Daun Pintu
Rusak: tak dapat tertutup/
Terbuka rapat; stang
bengkok; alat pergerakan
Rusak
- Isi Kolom 3 : harap dipilih yang relevan saja
- Dilampiri dengan foto-foto kerusakan

Tanda Tangan Pelaksana Inspeksi

..............................................
 Tabel 14 Contoh Blanko Pemantauan Bangunan Groundsill
OP -01.l

Nama Bangunan : GROUNDSILL

Lokasi Bangunan : Sungai ………... pada ruas antara patok Km……. S.d Km…….
Inspeksi dilakukan oleh : …….
Tanggal Pelaksanaan inspeksi : ……
Type Bangunan : Konstruksi batu berojong

No Bagian bangunan Hasil pengamatan Tindakan yang perlu dilakukan Taksiran Volume
yang diamati Perbaikan

1 Kontruksi tubuh Kawat beronjong putus;

groundsill ada bagian yang ambles

2 Stiling Basin Patah; tergerus bagian

(Kolam olak) ujungnya; gerowong:
Kawat beronjong Putus

3 Pangkal kiri/Kanan Struktur terlepas dari

Groundsill tebing sungai

4 Palung sungai di sangkrah Menyangkut;

hulu Tebingnya longsor
- Isi Kolom 3 : harap dipilih yang relevan saja
- Dilampiri dengan foto-foto kerusakan

Tanda Tangan Pelaksana Inspeksi

..............................................
 Tabel 15 Contoh Blanko Pemantauan Bangunan Groundsill
OP -01.m

Nama Bangunan : GROUNDSILL

Lokasi Bangunan : Sungai ………... pada ruas antara patok Km……. S.d Km…….
Inspeksi dilakukan oleh : …….
Tanggal Pelaksanaan inspeksi : ……
Type Bangunan : Konstruksi Pasangan batu/beton

No Bagian bangunan Hasil pengamatan Tindakan yang perlu dilakukan Taksiran Volume
yang diamati Perbaikan

1 Kontruksi Tubuh Pecah;Retak; Putus

groundsill
2 Stiling basin Patah;Tergerus bagian
(Kolam olak) ujungnya; gerowong
3 Pangkal kiri/Kanan Struktur terlepas dari
Groundsill tebing sungai

4 Palung Sungai di Sangkrah menyangkut;

hulu Tebingnya longsor
- Isi Kolom 3 : harap dipilih yang relevan saja
- Dilampiri dengan foto-foto kerusakan

Tanda Tangan Pelaksana Inspeksi

..............................................
 Tabel 16 Contoh Blanko Pemantauan Bangunan Tidal Gate

OP -01.n

Nama Bangunan : TIDAL GATE (SALINITY BARRIER)

Lokasi Bangunan : Sungai ………... pada ruas antara patok Km……. S.d Km…….
Inspeksi dilakukan oleh : …….
Tanggal Pelaksanaan inspeksi : …….
Type Bangunan : …….

No Bagian bangunan Hasil pengamatan Tindakan yang perlu dilakukan Taksiran Volume
yang diamati Perbaikan

1 Pintu Bangunan Macet; Seal Bocor;

Terganjal
2 Sistem Pergerakan Tak berfungsi; Macet
Pintu
3 Power House Atap bocor: Dinding/
Pintu rusak; Lampu putus

4 Bagian dasar Retak; Pecah

bangunan
5 Tanggul Di hulu Ambles; tertutup semak
bangunan
6 Sedimen di hulu Menumpuk
dan hilir bangunan

7 Papan duga Tak Terbaca

(Peilskal)
- Isi Kolom 3 : harap dipilih yang relevan saja
- Dilampiri dengan foto-foto kerusakan

Tanda Tangan Pelaksana Inspeksi

..............................................
 Tabel 17 Contoh Blanko Pemantauan Bangunan Revetmen

OP -01.o

Nama Bangunan : Revetmen

Lokasi Bangunan : Sungai ………... pada ruas antara patok Km……. S.d Km…….
Inspeksi dilakukan oleh : …….
Tanggal Pelaksanaan inspeksi : …….
Type Bangunan : Beronjong (Anyaman kawat diisi batu batu)

No Bagian bangunan Hasil pengamatan Tindakan yang perlu dilakukan Taksiran Volume
yang diamati Perbaikan

1 Formasi tumpukan Miring ; Melorot, Patah

bronjong - -

2 Bagian dasar Tergerus ; Gerowong;

Menggantung ;
3 Kawat Berojong Putus; berkarat - -
4 Batuan Pengisi Terlepas keluar dari
- -
bronjong
5 Perikatan Dengan Tergerus, longsor,
Tebing sungai di terlepas dari krib
belakang - -
Revetmen

6 Ruang bebas Sampah atau sangkrah

diantara Bangunan (sampah yang tersangkut)
Beronjong

- Isi Kolom 3 : harap dipilih yang relevan saja

- Dilampiri dengan foto-foto kerusakan

Tanda Tangan Pelaksana Inspeksi

..............................................
 Tabel 18 Contoh Blanko Pemantauan Bangunan Pos Duga
OP -01.p

Nama Bangunan : Pos Duga Air

Lokasi Bangunan : Sungai Belawan
Inspeksi dilakukan oleh : …….
Tanggal Pelaksanaan inspeksi : …….
Type Bangunan : …….
Type Bangunan :
No Bagian bangunan Hasil pengamatan Tindakan yang perlu dilakukan Taksiran Volume
yang diamati Perbaikan

1 Bangunan Pos Retak ; Hancur - -

Pantau
2 Alat pencatat duga Rusak ; Karat - -
air otomatik
3 Papan duga air Retak ; Hancur - -
4 Konsol Retak ; Hancur - -
- Isi Kolom 3 : harap dipilih yang relevan saja
- Dilampiri dengan foto-foto kerusakan

Tanda Tangan Pelaksana Inspeksi

..............................................