LAPORAN INSPEKSI PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JALAN

Kontrak No : Tanggal Inspe

Ruas Jalan : Segmen Jalan
Propinsi : Lingkup Peke
Panjang Jalan :

Kanan/Kiri Kategori Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan

No Sta. - Sta.
Jalur/Arah 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4a 4b 4c 5a 5b 5c 5d 6a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

00+000 - 00+100

00+100 - 00+200

dst

Catatan :
1 Pada Kolom 4 s/d Kolom 21 beri tanda : 3. Kode Katagori Tingkat Layanan Jalan Yaitu :
V = Memenuhi Indikator Kerja - Perkerasan Jalan : 1a. Lubang ; 1b. Retak ; 1c. Amblas
X = Tidak Memenuhi Indikator Kerja - Bahu Jalan : 2a. Lubang ; 2b. Beda Tinggi ; 2c. Amblas
2 Pada Kolom 22 diisi tanggal sesuai target waktu tanggap perbaikan - Drainase : 3a. Tidak rusak & ada penyumbatan ; 3b. Erosi/Deformasi lereng
3 - Perlengkapan Jalan : 4a. Rambu ; 4b. Median/Trotoar ; 4c. Guard rail/Rel pengaman
Apabila dari kolom 4 s/d 14 salah satunya ada yang tidak memenuhi Syarat
IK, maka kolom 15 diberi tanda x (tdak memenuhi) - Bangunan Pelengkap : 5a. Oprit ; 5b. Dinding Penahan tanah ; 5c. Expansion Joint ; 5d. Pagar Jembatan
- Pengendalian Tanaman : 6a. Bebas dari tanaman ; 6b. Ketinggian tanaman terkendali

Diketahui oleh Mengetahui

Kontraktor

……………………………… ………………………………
Pelaksana Lapangan Pengawas Lapangan
HAN INDIKATOR KINERJA JALAN
Tanggal Inspeksi :
Segmen Jalan : Sta. ………………s/d Sta. ………………
Lingkup Pekerjaan : ……………………………………….

menuhan Indikator Kinerja Jalan

Pemenuhan Tgl Batas Tanggap
Indikator Perbaikan
6b

20 21 22

Inspeksi Oleh :
Konsultan Supervisi

………………………………
Inspector
 INSPEKSI ULANG PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JALAN

Kontrak No : Tanggal Inspeksi

Ruas Jalan : Segmen Jalan : Sta. …………
Propinsi : Lingkup Pekerjaan : …………
Total Panjang Jalan :

Ketidaksesuain Indikator Kinerja Jalan Kode Kategori Tanggal Perbaikan Masa Denda
No
Sta. - Sta. Kanan/Kiri Tgl. Penemuan Indikator Kinerja Target Realisasi (Hari)

1 2 3 4 5 6 7 8

00+000 - 00+100
00+100 - 00+200
dst

Catatan :
1 Kolom 4 diisi tanggal penemuan ketidaksesuaian pada saat inspeksi 3 Kolom 6 diisi tanggal target perbaikan sesuai spesifika
2 Kolom 5 diisi Kode Kategori Indikator Kinerja Jalan Berdasarkan 4 Kolom 7 diisi tanggal realisasi perbaikan
hasil inspeksi lapangan 5 Kolom 8 diisi jumlah hari masa denda = (Kolom 7) - (

Inspeksi Oleh,
Mengetahui, Kontraktor,

……………………………… ………………………………
Pengawas Lapangan Pelaksana Lapangan
HAN INDIKATOR KINERJA JALAN

Segmen Jalan : Sta. ………………s/d Sta. ………………

Lingkup Pekerjaan : ……………………………………….

KETERANGAN

Kolom 6 diisi tanggal target perbaikan sesuai spesifikasi Khusus

Kolom 8 diisi jumlah hari masa denda = (Kolom 7) - (Kolom 6)

Konsultan Supervisi

……………………………………
Inspector