Form IUB-2a

5.1.1 - INSPEKSI ULANG BERSAMA PEMENUHAN INDIKATOR KINERJA JALAN - 1 ( IK-1 )

Kontrak No. :
Ruas Jalan : Tanggal Inspeksi :
Provinsi : Segmen Jalan :
Panjang Jalan : Lingkup Pekerjaan :

Ketidaksesuaian Indikator Kinerja Jalan Kode Kategori Tanggal Perbaikan Masa Denda
No. Kanan/Kiri Keterangan
Sta. - Sta. Tgl.Penemuan Indikator Kinerja Target Realisasi (Hari)
Jalur/Arah
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 -

2 -

3 -

4 -

5 -

6 -

7 -

8 -

9 -

10 -

11 -

12 -
13 -

14 -

15 -
16 -

17 -

18 -
19 -

20 -

21 -

22 -

23 -

24 -

25 -

26 -

27 -

28 -

29 -

30 -

31 -

32 -

33 -
34 -

35 -

36 -
37 -
Catatan :
1 Kolom 4 diisi tanggal penemuan ketidaksesuaian pada saat inspeksi awal 3. Kolom 6 diisi tanggal target perbaikan sesuai SSKK
2 Kolom 5 diisi Kode Kategori Indikator Kinerja Jalan : 4. Kolom 7 diisi tanggal realisasi perbaikan
- Perkerasan jalan tidak : 1a.Lubang ; 1b.Retak ; 1c.Amblas 5. Kolom 8 diisi jumlah hari masa denda = (kolom 7) - (kolom 6)
- Bahu Jalan tidak : 2a.Lubang ; 2b.Amblas
- Drainase : 3a.Bersih&tidak rusak ; 3b.Tidak ada penyumbatan
- Perlengkapan Jalan : 4a.Baik & tidak bengkok ; 4b.Rambu sementara
- Pengendalian Tanaman : 5a.Bebas dari tanaman semak;
5b. Ketinggian tanaman terkendali

Inspeksi Ulang Bersama Oleh :

 Mengetahui , Kontraktor, Konsultan Supervisi

Pengawas Lapangan Surveyor Inspektor