BERITA ACARA SURVEY

Hari :
Tanggal :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah bersama-sama melakukan survey pada :

SITE ID :
SITE NAME :
KOORDINAT :
ALAMAT :
LUAS SEWA LAHAN :
PROPOSED TOWER :
AKSES ROAD :
DIMENSI PONDASI (RT) :
NOTED :1
2
3
4
5
6
7

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Konsultan Pihak LO Pihak Kontraktor

( ) ( ) ( )

Mengetahui

( )
 TITIK SONDIR DAN BORING
:
Pelaksana
Region :
SUBJECT : SOIL TEST WORK TOWER HEIGHT :
SITE ID : SITE NAME : 1
1A 1 4 4A
2 3
10m 10m
... m
5A 5A
10m

2
5 5

6 6 3
Arah Utara

4
......m

7 7

8 8
10m

8A 8A 6

1
1A 4 4A
2 3

Silahkan hubungi : Catatan :

*. Reg Manager untuk Construction Schedule Jika terdapat perbedaan
dengan data Sitac agar
*. PIC SACME untuk koordinasi pelaksaanaan soil test dengan tim SITAC dilaporkan dalam laporan
mengenai izin mulai konstruksi, patok lahan final dan akses masuk bila ini 8
diperlukan. Dan untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan lokasi site,
pastikan anda mengambil photo patok lahan standard ( Warna Merah )
pada site tersebut yang telah dipasang oleh Subcon Sitac

PICSACME : HP :
SITAC HQ : HP :
1A

*. Site Design Team untuk approval Design Package berdasarkan kondisi Reg Manager
aktual lapangan dengan dilampirkan catatan & sketsa as-planned yang
harus menggambarkan (dimensi/item) kebutuhan aktual di lapangan ( bila HP :
ada/perlu ) dan melampirkan perhitungan volumenya. 1B
Lampirkan 6 lembar dokumen pelaksanaan Soil Test ini pada Design Analisi Pondasi
6 Lembar Laporan Soil Test sementara ini akan dijadikan acuan dalam proses
approval design package : PIC Eng ……………….

Page 1 Soil Test Form

 SKETSA POTONGAN
SITE ID : SITE NAME :
Potongan dibuat hingga jarak minimal 10m di luar tanah yang di BAK. Apabila ada beda
elevasi lebih dari 3m diluar jarak 10m tersebut harap diperlihatkan dalam sketsa potongan.

1-1 4A

2-2 4B

3-3 5A

4-4 5B

5-5 8A

6-6 8B

7-7

8-8

1A-1A

1B-1B

Page 2 Soil Test Form

 SKETSA POTONGAN
SITE ID : SITE NAME :
Potongan dibuat hingga jarak minimal 10m di luar tanah yang di BAK. Apabila ada beda
elevasi lebih dari 3m diluar jarak 10m tersebut harap diperlihatkan dalam sketsa potongan.

4A- 4A

4B-4B

5A-5A

5B-5B

8A-8A

8B-8B

Page 3 Soil Test Form

 SKETSA SITUASI LOKASI
SITE ID : SITE NAME :

Buat sketsa situasi sekitar lokasi yang dapat menjadi pertimbangan konstruksi,
seperti : adanya rumah penduduk, sungai, tebing/jurang, sumur, dll.
Beri keterangan elevasi yang dianggap penting, seperti: jalan utama, titik titik ekstrim,
dll. dengan jalan akses di depan site sebagai referensi titik nol.

Apakah Patok Batas Lahan terpasang pada Site ini ? Ya Tidak

Apakah Dimensi Lahan sesuai dengan BAK ? Ya Tidak

Page 4 Soil Test Form

 DATA SONDIR NO TITIK: S1
SITE ID : SITE NAME :
TANGGAL : INSTITUSI PELAKSANA :

Perlawanan

Perlawanan

Perlawanan
Kedalaman

Kedalaman

Kedalaman
Penetrasi

Penetrasi

Penetrasi
(kg/cm )

(kg/cm )

(kg/cm )

(kg/cm )

(kg/cm )

(kg/cm )
Jumlah

Jumlah

Jumlah
Konus

Konus

Konus
2

2
(m)

(m)

(m)
0,00
0,20 10,20 20,20
0,40 10,40 20,40
0,60 10,60 20,60
0,80 10,80 20,80
1,00 11,00 21,00
1,20 11,20 21,20
1,40 11,40 21,40
1,60 11,60 21,60
1,80 11,80 21,80
2,00 12,00 22,00
2,20 12,20 22,20
2,40 12,40 22,40
2,60 12,60 22,60
2,80 12,80 22,80
3,00 13,00 23,00
3,20 13,20 23,20
3,40 13,40 23,40
3,60 13,60 23,60
3,80 13,80 23,80
4,00 14,00 24,00
4,20 14,20 24,20
4,40 14,40 24,40
4,60 14,60 24,60
4,80 14,80 24,80
5,00 15,00 25,00
5,20 15,20 25,20
5,40 15,40 25,40
5,60 15,60 25,60
5,80 15,80 25,80
6,00 16,00 26,00
6,20 16,20 26,20
6,40 16,40 26,40
6,60 16,60 26,60
6,80 16,80 26,80
7,00 17,00 27,00
7,20 17,20 27,20
7,40 17,40 27,40
7,60 17,60 27,60
7,80 17,80 27,80
8,00 18,00 28,00
8,20 18,20 28,20
8,40 18,40 28,40
8,60 18,60 28,60
8,80 18,80 28,80
9,00 19,00 29,00
9,20 19,20 29,20
9,40 19,40 29,40
9,60 19,60 29,60
9,80 19,80 29,80
10,00 20,00 30,00
Note : Sondir up qc to 200 kg/cm or 30 m

Page 5 Soil Test Form

 DATA SONDIR NO TITIK: S2
SITE ID : SITE NAME :
TANGGAL : INSTITUSI PELAKSANA :

Perlawanan

Perlawanan

Perlawanan
Kedalaman

Kedalaman

Kedalaman
Penetrasi

Penetrasi

Penetrasi
(kg/cm )

(kg/cm )

(kg/cm )

(kg/cm )

(kg/cm )

(kg/cm )
Jumlah

Jumlah

Jumlah
Konus

Konus

Konus
2

2
(m)

(m)

(m)
0,00
0,20 10,20 20,20
0,40 10,40 20,40
0,60 10,60 20,60
0,80 10,80 20,80
1,00 11,00 21,00
1,20 11,20 21,20
1,40 11,40 21,40
1,60 11,60 21,60
1,80 11,80 21,80
2,00 12,00 22,00
2,20 12,20 22,20
2,40 12,40 22,40
2,60 12,60 22,60
2,80 12,80 22,80
3,00 13,00 23,00
3,20 13,20 23,20
3,40 13,40 23,40
3,60 13,60 23,60
3,80 13,80 23,80
4,00 14,00 24,00
4,20 14,20 24,20
4,40 14,40 24,40
4,60 14,60 24,60
4,80 14,80 24,80
5,00 15,00 25,00
5,20 15,20 25,20
5,40 15,40 25,40
5,60 15,60 25,60
5,80 15,80 25,80
6,00 16,00 26,00
6,20 16,20 26,20
6,40 16,40 26,40
6,60 16,60 26,60
6,80 16,80 26,80
7,00 17,00 27,00
7,20 17,20 27,20
7,40 17,40 27,40
7,60 17,60 27,60
7,80 17,80 27,80
8,00 18,00 28,00
8,20 18,20 28,20
8,40 18,40 28,40
8,60 18,60 28,60
8,80 18,80 28,80
9,00 19,00 29,00
9,20 19,20 29,20
9,40 19,40 29,40
9,60 19,60 29,60
9,80 19,80 29,80
10,00 20,00 30,00
Note : Sondir up qc to 200 kg/cm or 30 m

Page 6 Soil Test Form

 BORING LOG NO TITIK: B
SITE ID : SITE NAME :
TANGGAL : INSTITUSI PELAKSANA :

AIR TANAH
Kedalaman

SAMPEL
MUKA
(m)

DESKRIPSI & KLASIFIKASI TANAH & BATUAN

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

LEGENDA : Elevasi Banjir : m

Muka Air Tanah Tertinggi : m
= MUKA AIR TANAH CATATAN : :
di isi pada elevasi diatas Bila tidak ditemukan air tanah hingga kedalaman 6m, lihat sumur
penduduk sekitar lokasi.
Pastikan Muka Air Tanah Tertinggi merupakan elevasi Air Tanah
= SAMPEL TANAH
tertinggi di Site ini. Atau Elevasi Air Sumur tertinggi di sekitar
site ini
"Soil test telah dilakukan sesuai petunjuk yang telah diberikan oleh NSN"

Pelaksana Soil Test CME Kontraktor PIC

................

(................) (....................) (....................)

Laporan Penyelidikan Tanah sementara diserahkan paling lambat 1 hari setelah Soil Test site ini dilakukan
Laporan Penyelidikan Tanah dari Laboratorium diserahkan paling lambat 30 hari setelah Soil Test site ini
dilakukan ( soft copy email / ereport )

Page 7 Soil Test Form