Form IKJ-1

3.1.1 - LAPORAN INSPEKSI INDIKATOR KINERJA JALAN - 1 ( IK-1 )

Kontrak No. :
Ruas Jalan : Tanggal Inspeksi :
Provinsi : Segmen Jalan :
Panjang Jalan : Lingkup Pekerjaan :

Kanan/Kiri Kategori Pemenuhan Indikator Kinerja Jalan Pemenuhan Tgl Batas Tanggap
No. Sta. - Sta.
Jalur/Arah 1a 1b 1c 2a 2b 3a 3b 4a 4b 5a 5b Indikator Perbaikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
27 -
28 -
29 -
30 -
31 -
32 -
33 -
34 -
35 -
36 -
37 -
38 -
39 -
40 -
41 -
42 -
43 -
44 -
45 -
46 -
47 -
48 -
Catatan :
1 Pada Kolom 4 s/d Kolom 15 beri tanda : 3. Kode Kategori Indikator Kinerja Jalan sesuai SSKK yaitu:
V = Memenuhi Indikator Kinerja - Perkerasan Jalan : 1a.Lubang ; 1b.Retak ; 1c.Amblas
X = Tidak Memenuhi Indikator Kinerja - Bahu Jalan : 2a.Lubang ; 2b.Amblas
2 Pada Kolom 16 diisi tanggal sesuai target waktu tanggap perbaikan - Drainase : 3a.Bersih & tidak rusak ; 3b.Tidak ada penyumbatan > 10%
- Perlengkapan Jalan : 4a.Baik & tidak bengkok ; 4b.Rambu sementara
3 Apabila dari kolom 4 s.d 14 salah satunya ada yang tidak memenuhi - Pengendalian Tanaman : 5a.Bebas dari tanaman semak;
syarat IK, maka kolom 15 diberi tanda x (tidak memenuhi) 5b. Ketinggian tanaman terkendali

Diketahui oleh : Mengetahui : Inspeksi Oleh :

Staff PPK Konsultan Supervisi
Kontraktor Pengawas Lapangan Inspektor