SWAPANTAU HARIAN Dibuat :

TAHUN 2020
Nomor Dokumen :

LOGO dan Nama Perusahaan Area : OIL TRAP

Lokasi : BENGKEL Sekertariat P2LK3 Koord. Area Bengkel GR PIC Limbah B3
Petugas pemeriksa :

BULAN :
NO ITEM PEMERIKSAAN STANDAR KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Area Bersih
2 Penutup dan Ventilator Berfungsi baik
3 Bak Kontrol Bersih
Bersih, tidak berbau
4 Air Buangan
PH
5 Debit air buangan Data meter terakhir

Paraf petugas pemeriksa

BULAN :
NO ITEM PEMERIKSAAN STANDAR KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Area Bersih
2 Penutup dan Ventilator Berfungsi baik
3 Bak Kontrol Bersih
Bersih, tidak berbau
4 Air Buangan
PH
5 Debit air buangan Data meter terakhir

Paraf petugas pemeriksa

BULAN :
NO ITEM PEMERIKSAAN STANDAR KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Area Bersih
2 Penutup dan Ventilator Berfungsi baik
3 Bak Kontrol Bersih
Bersih, tidak berbau
4 Air Buangan
PH
5 Debit air buangan Data meter terakhir

Paraf petugas pemeriksa

Keterangan - Beri tanda ( V ) bila sesuai dan beri tanda ( X ) bila tidak sesuai.
- Dilaporkan ke PIC Area setiap akhir bulan.
- Bila ada kelainan yang berdampak mengganggu kinerja atau bahaya harus dilaporkan dengan form identifikasi aspek dampak.