FORMULIR REGISTRASI KOMISIONING LIGHT VEHICLES

PT ADARO INDONESIA

LIGHT VEHICLES
A. DATA KENDARAAN (Dilengkapi oleh Pemohon)
Komisioning Baru Komisioning Ulang Penggantian Nomer Lambung
Merek : Kepemilikan : PRIBADI KONTRAK
Type : Tahun Pembuatan :
Nomor Lambung : Isi Silinder :
Nomor Polisi : Akses : PENUH TERBATAS
Nomor Rangka : Status : SEMENTARA PERMANENT
Nomor Mesin : Masa Berlaku STNK :
Jenis Kendaraan : Pick Up / Station / Micro Bus / BUS Masa Berlaku PAJAK :
Masa Berlaku KIR :
B. DATA PENGGUNA / USER (Dilengkapi oleh Pemohon)
Nama : Nomer Telpon :
Perusahaan :
Sub Contractor :
Jabatan :
Penggunaan :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan ijin beroperasi dan pemeriksaan uji kelayakan kendaraan sesuai dengan standar dan
kelengkapan yang berlaku di PT.Adaro Indonesia.

Tanggal Tanda Tangan

C. DOKUMEN PENDUKUNG (Diperiksa Oleh Bagian Komisioning PT.Adaro Indonesia)

STNK ADA TIDAK Pre Komisioning * ADA TIDAK

PAJAK ADA TIDAK Bukti Pemeriksaan ADA TIDAK
Radio( setting&channel)
Surat Commisioning ADA TIDAK Foto Dokumentasi ADA TIDAK
No Surat :
Preventif Maintenance/ ADA TIDAK Bukti Setting GPS ADA TIDAK
General service Tanggal :
Spooring Balancing ADA TIDAK Historical Maintenance ADA TIDAK
Tanggal :
Sertifikat Uji Tipe(unit ADA TIDAK KIR ADA TIDAK
modifikasi)

Dengan ini telah memeriksa dan menyatakan bahwa kelengkapan Dokumen Pendukung lengkap dan bisa untuk dilakukan proses
pelaksanaan Uji Kelayakan.

Tanggal Nama &Tanda Tangan

Nomor Registrasi

Copy 1. PT.Adaro Indonesia Safety Dept

2. Contractors Safety Dept
*) Pre Komisioning adalah hasil Pemeriksaan Awal yang dilakukan Oleh User dengan Safety Kontraktor (User Pertama)

F-AI-OHS-08-001 Rev.00