DATA PERUSAHAAN

Nama Perusahaan Kontraktor

(Contractor Company Name)
Alamat Perusahaan Kontraktor
(Contactor Address)
Nomor IUJP/SKT
(IUJP/SKT Number)
Bidang Jasa
(Service Provided)
Lingkup Usaha / Jasa
Jenis Kontrak
Departemen Pengguna di Balangan Coal Dept.
(Balangan Coal Sponsor) Nama :
(Name)
Phone:
Email :
Kontraktor Pengguna Dept. :
Karyawan Kontraktor Direktur/Manajer Perusahaan :
(Contractor Key Personnel) (Company Director/ Manager)
Phone :
Email
Pengawas Lapangan :
(Site Supervisor)
Phone :
Email :
Perwakilan Petugas K3 :
(HSE Representative/Officer)
Phone :
Email:
Jumlah Pekerja yang bekerja di Balangan Coal
(Number of Employess supporting Balangan Coal Operations)
Jumlah Pengawas yang Berkompetensi POP :
POM :
POU :
Kuesioner ini diisi oleh Nama : Posisi:
(This questionnaire is completed by) (Name) Position
Tanda Tangan :
(Signature)

Disahkan oleh Direktur/Manajer Perusahaan :

(Approved by) (Company Director/ Manager)
Tanda tangan :
(Signature)

Tanggal Pengumpulan
(Date submitted)

Dokumen tidak akan diperiksa dan kontraktor tidak akan diundang untuk mengikuti proses selanjutnya apabila tidak ditandatangani oleh
Direktur/Manajer Perusahaan.
Dengan menandatangi formulir ini maka kontraktor mengijinkan Balangan Coal melakukan verifikasi data dan dokumen yang diberikan.
Lampiran riwayat hidup (pengalaman kerja) dari para pekerja utama termasuk Pengawasan di Lapangan, Manajer Proyek dan Perwakilan
K3LH dan Perwakilan Manajemen Perusahaan.
(Balangan Coal will not review this document and will not invite the contractor for next processes if this document is not signed by Company
Director / Manager)
By signing this form contractor acknowledges that Balangan Coal has the right to conduct verification of the submitted data and documents
in the Contractor’s office and premises.
Please provide resume or work experience (curriculum vitae) for key leadership positions to include site supervisor, project manager, HSE
representative and contractor management representative .

F-LSA-HSE-SFT-07-001 Rev.00
 PEMENUHAN WAJIB
KEPATUHAN
NO. KRITERIA DASAR HUKUM KETERANGAN
YA TIDAK N/A
1 Ijin Usaha Jasa Pertambangan / PERMEN ESDM No. 28 Tahun 2009 Lampirkan Salinannya
Surat Keterangan Terdaftar PERMEN ESDM No. 24 Tahun 2012
2 Pengawasan MemilikI Sertifikat POP/POM/POU KEPMEN PE 555.K/26/M.PE/1995 Lampirkan Salinannya
3 Sertifikat Peralatan yang ada di Jobsite: PERMENAKER 05/MEN/1985 Lampirkan Salinannya
a. Angkat-Angkut PERMENAKERTRANS No.
b. Bejana Tekan PER.01/MEN/1985
4 Sertifikat/Kompetensi Operator atau pekerja: PERMENAKERTRANS 09/MEN/VII/2010 Lampirkan Salinannya
a. Operator Peralatan Angkat-Angkut PERMENAKERTRANS PER.02/MEN/1982
b. Juru Las KEPMEN PE 555.K/26/M.PE/1995
c. Juru Ledak
5 Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekerja KEPMEN PE 555.K/26/M.PE/1995
PERMENAKER 02/MEN/1980
6 Memiliki Ahli K3 PERMENAKER 02/MEN/1992 Lampirkan Salinannya
(untuk pekerja >100 orang, atau berisiko tinggi)
7 Memiliki P2K3 (Panitia Pembina Keselamatan PERMENAKER 04/MEN/1992 Lampirkan Salinannya
dan Kesehatan Kerja, untuk pekerja >100 orang,
atau berisiko tinggi)
8 Perizinan Khusus:
a. Izin Perusahaan Catering Lampirkan Salinannya
b. Izin Pengumpul Limbah B3 Cair / Padat
c. Izin Pengangkutan Limbah B3 Cair / Padat
d. Asuransi Lingkungan
e. UKP/UPL/AMDAL
9 Izin Gangguan Umum (HO) apabila ada workshop Lampirkan Salinannya
di area IUP Balangan Coal
A. KEBIJAKAN, KEPEMIMPINAN DAN ORGANISASI
10 Apakah Perusahaan Memiliki Kebijakan tertulis mengenai K3LH Lampirkan Salinannya
11 Apakah perusahaan Mempunyai Peraturan Internal tentang K3LH atau Sistem Lampirkan Salinannya
Manajemen K3LH
12 Apakah ada organisasi yang khusus mengelola permasalahan K3LH di Perusahaan Lampirkan Salinannya
13 Apakah perusahaan telah memiliki Ahli K3 khusus / sertifikat kompetensi sesuai dengan Lampirkan Salinannya
bidang pekerjaannya.
B. PROGRAM, STANDAR, PENANGANAN BAHAYA DAN DAMPAK
14 Apakah Perusahaan Memiliki Program K3LH Tahunan Lampirkan Salinannya
15 Apakah Perusahaan Memiliki Daftar Pekerjaan yang Dilakukan Lampirkan Salinannya
16 Apakah Perusahaan melakukan Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko terkait
Lampirkan Salinannya
pekerjaan yang ada
17 Apakah perusahaan memiliki prosedur pekerjaan terkait pekerjaan yang ada Lampirkan Salinannya
18 Apakah perusahaan memiliki program:
a. Pemeliharaan APD sesuai pekerjaan
Lampirkan Salinannya
b. Penggunaan APD
c. Perawatan dan Pemeliharaan APD
19 Apakah Perusahaan menyediakan APD yang diperlukan untuk pekerjanya ? Lampirkan Salinannya
20 Apakah perusahaan memiliki catatan daftar persediaan APD dan terdokumentasi
Lampirkan Salinannya
dengan baik ?
21 Apakah perusahaan melaksanakan pemeriksaan kesehatan berkala untuk para pekerja
Lampirkan Salinannya
(1 tahun sekali)
22 Apakah perusahaan memiliki kebijakan/program pemantauan penyalahgunaan
minuman keras dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, Zat Adiktif) saat berada di Lampirkan Salinannya
jobsite/jam kerja
23 Apakah perusahaan melakukan :
a. Identifikasi Jenis Limbah
b. Klasifikasi Jenis Limbah Lampirkan Salinannya
c. Pengurangan Limbah
d. Pengelolaan Limbah
24 Apakah Perusahaan mempunyai program/prosedur penanganan limbah Lampirkan Salinannya

F-LSA-HSE-SFT-07-001 Rev.00
25 Apakah perusahaan menyediakan dan memilihara MSDS untuk bahan kimia yang
digunakan Lampirkan Salinannya

C. IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA

26 Apakah perusahaan memiliki buku (catatan) mengenai insiden yang terjadi di area
Lampirkan Salinannya
kerjanya.
27 Apakah perusahaan memiliki catatan statistik kecelakaan
Lampirkan Salinannya
(Safety Performance)
28 Apakah perusahaan telah melaporkan statistik K3LH / laporan secara rutin tiap bulan Lampirkan Salinannya
29 Apakah hasil investigasi didokumentasikan dengan baik Lampirkan Salinannya
D. PELATIHAN
30 Apakah perusahaan memiliki matrik pelatihan sesuai dengan jabatan yang ada Lampirkan Salinann
31 Apakah pengawas diberikan pelatihan khusus mengenai K3LH Lampirkan Salinann
32 Apakah pekerja memiliki keterampilan yang sesuai dengan pekerjaannya dan memiliki
Lampirkan Salinann
sertifikat
33 Apakah perusahaan memiliki program orientasi/ pengenalan K3LH untuk pekerja baru
Lampirkan Salinann
sebelum dilepas bekerja
E. TANGGAP DARURAT
34 Apakah perusahaan memiliki prosedur keadaan darurat Lampirkan Salinann
35 Apakah ada program/tim untuk menanggulangi keadaan darurat Lampirkan Salinann
36 Apakah anggota dari tim tanggap darurat memiliki kompetensi Lampirkan Salinann
F. INSPEKSI / AUDIT
37 Apakah perusahaan melaksanakan, mendokumentasikan dan menindaklanjuti
Lampirkan Salinann
pemeriksaan/inspeksi pada peralatan kerja
38 Apakah perusahaan melaksanakan, mendokumentasikan dan menindaklanjuti hasil
Lampirkan Salinann
audit

F-LSA-HSE-SFT-07-001 Rev.00