FORM WIP, PB, & PA Revisi 02

CHECK LIST INSPEKSI HSE WORK PRACTICE
Nama Perusahaan : ______________________

Jenis Pekerjaan : _____________________
Lokasi Pekerjaan : _____________________

Tanggal penilaian : ______________________
NOT MAX ACTUAL

No POKOK BAHASAN NEED
NEED SCORE SCORE
CATATAN
1
Kepatuhan penggunaan APD
Seluruh pekerja telah menggunakan
- APD sesuai dengan persyaratan yang 2
ditentukan
Kondisi APD dalam keadaan baik dan
- 2
dapat berfungsi
Kontraktor menyediakan APD bagi
- 2
seluruh pekerja
Jumlah APD telah memenuhi kebutuhan
- 2
proteksi pekerja
Dilakukan pemeriksaan & evaluasi APD
- 2
maksimum sebulan sekali
2
Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang beresiko tersengat listrik
Pemasangan LOTO telah

- 3
dikomunikasikan kepada pihak terkait
Tag Out telah dipasang secara jelas dan
- terpasang pada pemutus arus atau pada 2
peralatan yang diperbaiki
Memasang & melepaskan LOTO hanya

- 2
dilakukan oleh pihak yang berwenang
3
Penerapan HSE Sign
- HSE sign tersedia di lokasi project 2

HSE sign relevan dengan pekerjaan
- 2
yang sedang dilaksanakan
HSE sign mudah dilihat oleh pekerja di
- 2
lokasi tersebut
4
Pengawas HSE Kontraktor untuk project tersebut
Pengalaman minimum 2 tahun dibidang

- 3
HSE
- Memenuhi kompetensi yang butuhkan 3
Memahami tugas dan tanggung

- 3
jawabnya sebagai pengawas HSE
Lampiran 1. F-001/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Checklist Inspeksi HSE Work Practice
NOT MAX ACTUAL

NEED SCORE SCORE
CATATAN
5 Terdapat pengawas pekerjaan dari kontraktor

Pengalaman minimum 2 tahun dalam
- 3
project sejenis
- Memenuhi kompetensi yang butuhkan 3
Memahami tugas dan tanggung
- 3
jawabnya sebagai pengawas pekerjaan
6 Prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaan
Prosedur keadaan darurat telah
- disosialisasikan ke seluruh pekerja 2
proyek
Telah dilakukan simulasi keadaan
- 3
darurat untuk project tersebut
- Jalur evakuasi telah tersedia & jelas 3
Alarm keadaan darurat telah tersedia &
- 3
berfungsi dengan baik
7 Fire Protection & Detection System
Tersedia APAR sesuai standard dengan
- 3
jumlah yang cukup
Tersedia hydrant sesuai standar dan
- 3
cukup untuk memadamkan kebakaran
- Tersedia Fire detection dilokasi kerja 3
Dilakukan pemeriksaan & pengetesan
- 3
performance Fire Protection secara rutin
Pekerja mampu menggunakan fire
- 3
protection
8 Penanganan kecelakaan, sakit & meninggal
Tersedia kotak P3K & obat-obatan
- 3
sesuai standar dan tidak kadaluarsa
Tersedia ambulans bila terjadi kondisi
- 2
darurat
Terdapat personil terlatih sebagai
- 3
petugas P3K
Seluruh pekerja telah diasuransikan /
- 3
jamsostek
Memiliki daftar lokasi Puskesmas / RS
- 1
terdekat
- Menyediakan fasilitas kesehatan / klinik 2
9 Pengelolaan & Penanganan limbah B3
Tersedia tempat penampungan limbah
- 2
B3 di setiap unit kerja
Identifikasi tempat penampungan
- 2
limbah B3 telah jelas
- Limbah B3 disimpan maksimum 90 hari 2

Tempat penampungan limbah B3 dalam
kondisi yang baik (tidak
- 2
pecah/berlubang) dan terhindar dari
masuknya air
NOT MAX ACTUAL

NEED SCORE SCORE
CATATAN
Tersedia peralatan untuk

- penanggulangan & penanganan 2
tumpahan limbah B3 di unit
Prosedur penanggulangan dan
- penanganan tumpahan limbah B3 telah 2
dipahami oleh pekerja
Memiliki program untuk meminimalisir
- 2
limbah B3
Semua limbah yang dibuang telah
- 2
diidentifikasi serta diregister
10 SIKA untuk pekerjaan critical
SIKA telah sesuai dengan jenis
- 2
pekerjaan yang dilakukan
- SIKA masih berlaku 2
Dilakukan pengetesan/pemeriksaan
- terlebih dahulu sebelum SIKA 2
diterbitkan
Bahaya dan rekomendasi SIKA telah
- 2
dikomunikasikan ke pekerja yang terkait
11 Kebersihan & kerapihan lokasi kerja
Bahan & peralatan disimpan ditempat
- 2
yang teratur
Memisahkan material yang berbahaya,
- 2
beracun dan mudah terbakar
Sarana & jalur mobilisasi serta evakuasi
- 3
tidak terhalang
- Menjaga kebersihan lokasi kerja 2
Tidak ada bahan berbahaya & beracun
- 2
yang berserakan dilokasi jalur mobilisasi
12 Pengelolaan sampah / material bekas
Sampah dari pekerjaan tersebut telah di
kelompokkan berdasarkan pada
- 2
jenisnya (B3, Anorganik, Organik dan
limbah klinis)
Identifikasi kategori dari limbah tersebut
telah dilakukan sesuai dengan jenis
- 2
limbah yang ada di tempat
penampungan limbah tersebut
Tempat penampungan limbah dalam
- kondisi yang baik (tidak bocor / retak / 2
rusak)
13 Keselamatan terhadap paparan material
Material memiliki MSDS (Material Safety
- 2
Data Sheet)
Prosedur penanggulangan paparan
- 2
telah dipahami pekerja
MSDS material yang digunakan telah
- 2
dipahami pekerja
Tidak merokok dilokasi yang tidak

14 2
diperbolehkan
NOT MAX ACTUAL

NEED SCORE SCORE
CATATAN
Tidak membawa / mengkonsumsi minuman /

15 obat-obatan terlarang & senjata yang 2
dilarang dilokasi kerja
16 Keselamatan bekerja dalam kondisi gelap
- Menyediakan penerangan yang cukup 2
Seragam pekerja memiliki Fluoresence
- 2
(berpendar)
Dilakukan pengawasan yang lebih ketat
- 2
untuk pekerjaan critical dimalam hari
- Tidak ada pekerja yang rabun senja 2
17 Keselamatan listrik
Tangan dan kaki tidak dalam kondisi
- 2
basah
Pekerja menggunakan alas kaki yang
- 2
bersifat isolator
Terdapat tanda bahaya (high voltage)
- 2
untuk pekerjaan tegangan tinggi
- Tidak ada kabel yang terkelupas 2
Kabel listrik dalam kondisi yang bagus
- 2
dan layak
- Grounding terpasang dengan baik 2
18 Penerapan SOP terhadap peralatan operasi
Setiap peralatan yang digunakan
- 2
memiliki SOP
- SOP telah disosialisasikan ke pekerja 2
SOP tersedia dan mudah ditemukan
- 2
dilokasi kerja
19 Keselamatan perkakas tangan (hand tools : grinding, cutting, sawing, bor, dll)
Perkakas tangan hanya boleh
- digunakan oleh orang yang sudah 2
memiliki kompetensi
Dilakukan pemeriksaan sebelum
- 2
digunakan
Operator menggunakan APD yang
- 2
disyaratkan
Posisi pengoperasian aman dan
- 2
nyaman
Safety device terpasang pada peralatan
- 2
perkakas dan berfungsi
20 Keselamatan Radiasi
Mengkomunikasikan daerah yang akan
- 2
dilakukan radiography test
- Tidak ada orang di area radiasi X-ray 2
Diberikan rambu pembatas area radiasi
- 2
X-ray
NOT MAX ACTUAL

NEED SCORE SCORE
CATATAN
21 Ventilasi udara
Lokasi pekerjaan memiliki ventilasi yang
- 2
cukup untuk sirkulasi udara
Tidak meletakan bahan berbahaya dan
- 2
beracun dilokasi ventilasi udara
22 Keselamatan gas bertekanan
Tabung bertekanan telah di inspeksi
- 2
secara rutin
- Tidak ada kebocoran gas bertekanan 2
23 Keselamatan pada pekerjaan panas (Pengelasan, Heater, burner, cutter, dll)
a. Pengelasan
Welder harus sudah memiliki sertifikasi
- 2
pengelasan sesuai dengan persyaratan
penempatan peralatan harus dalam
- 2
kondisi stabil
Telah dilakukan gas test pada
- 2
pengelasan
- Terdapat APAR di dekat lokasi welding 2
Grounding telah dipasang selama
- 2
pengelasan
b. burner / cutter
Telah dilakukan gas test sebelum
- 2
pemotongan dengan burner
Terdapat APAR di dekat lokasi

- 2
pemotongan dengan burner
Melakukan pemantauan & mengantisipasi
dampak perubahan temperatur panas yang 2
ekstrim terhadap pekerja
24 Keselamatan di ruang terbatas
Pekerja menggunakan Breathing
- 2
Aparatus
dilakukan pemeriksaan gas beracun
- 2
secara berkala
Pekerja memiliki competency bekerja di
- 2
confined space
25 Keselamatan bekerja diketinggian (> 2m)
a. Tangga
Tangga terbuat dari material yang kuat
- 2
dan tahan terhadap cuaca
Kondisi tangga masih baik dan layak
- 2
difungsikan
Tangga diletakkan didasar yang stabil,
- 2
kuat dan tidak slip
Kemiringan tangga sesuai dengan
- 2
ketentuan keselamatan
NOT MAX ACTUAL

NEED SCORE SCORE
CATATAN
- Tangga diletakkan ditempat yang aman 2

- Tangga memiliki railing untuk pegangan 2
Pekerja menggunakan tangga secara
- 2
aman
b. Scaffolding
Perancah terbuat dari bahan yang kuat
- 2
serta tahan terhadap cuaca
Perancah memiliki bracing untuk
- 2
menahan gaya kesamping / goyangan
Telah dilakukan pemeriksaan sebelum
- 2
& pada saat perancah digunakan
Tangga naik ke perancah sudah
- 2
disediakan
Perancah diletakkan didasar yang kuat
- 2
dan stabil
Pekerja sudah mengantisipasi
- kemungkinan jatuhnya benda dari 2
pekerjaan ketinggian
Pekerja yang bekerja diketinggian harus
- 2
sudah terlatih dan dalam kondisi sehat
Scaffolding memiliki railing dan papan
- 2
pijakan untuk pekerja
Terdapat instalasi penangkal petir
sementara untuk pekerjaan di
c. 2
ketinggian (yang belum tercover oleh
sistem penangkal petir yang ada)
26 Penggunaan alat / pesawat angkut secara aman
- 2
digunakan
Pengemudi telah memiliki kompetensi &
- 2
ijin mengemudi
Pengemudi mematuhi rambu-rambu
- 2
yang ada
safety device tersedia pada pesawat /
- 2
alat angkut & berfungsi
27 Penggunaan alat / pesawat angkat secara aman
a. Crane
Operator yang mengoperasikan crane
- harus memenuhi kompetensi yang 2
ditentukan / memiliki surat ijin operasi
Tabel kapasitas beban, informasi
- 2
bahaya khusus telah terpasang di crane
Operator dibantu oleh minimal satu
- orang pemandu / helper saat 2
mengoperasikan
Daerah yang berada di pada radius
- putaran crane / dilintasan alat angkat 2
harus diberi rambu dilarang melintas
NOT MAX ACTUAL

NEED SCORE SCORE
CATATAN
Kait (hook) memiliki kancing pengaman

- 2
(safety latches)
Beban yang diangkat sesuai dengan
- 2
kapasitas kekuatan sling
Melakukan pemeriksaan crane, sling
- 2
secara periodik
Mobil crane berada diatas landasan
- yang stabil dan dilengkapi tangkai 2
penahan (Boowe Stop)
Crane telah disertifikasi & masa
- 2
sertifikasi masih berlaku
b. Passenger Lift
Telah dilakukan pengetesan semua
- 2
fungsi listrik sebelum digunakan
Lokasi erection aman dari kejatuhan
- 2
benda-benda
Pintu masuk / keluar harus dalam
- keadaan terkunci pada saat lift 2
digunakan
Beban penumpang tidak melebihi batas
- 2
yang diijinkan
c. Excavator
- 2
excavator digunakan
Posisi excavator stabil dan aman dari
- 2
potensi longsoran
Tidak ada orang didalam area
- 2
jangkauan excavator
28 Keselamatan pekerjaan penggalian
Memastikan tidak ada pipa / kabel-kabel
- 2
/gas di lokasi yang akan digali
Terdapat rambu yang menunjukan ada
- 2
pekerjaan penggalian / lubang
Mengantisipasi dampak kerusakan
- 2
struktur galian
JUMLAH SCORE 244
% TOTAL NILAI
Keterangan tambahan :
Σ Score aktual yang dicapai dari seluruh item

% Total X 100%
Nilai = Σ Score
yang maksimum dari seluruh item yang
diperiksa
diperiksa
Auditee,
Wakil Kontraktor Nama Tanda tangan
Verifikator
( )
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan
FORMULIR PENILAIAN BERJALAN (PB)
A. Formulir Penilaian Berjalan (PB)
Mitra Kerja :
NPWP :
Nomor Kontrak :
Deskripsi Kontrak :
Lokasi Kerja :
Periode Kontrak :
Kategori Risiko :
Nilai Bobot/
No Elemen N/A Nilai
A=0 B=3 C=6 D = 10 Persentase
A. RENCANA K3LL
1 Kepemimpinan dan 10%
Komitmen*
2 Kebijakan dan Sasaran 10%
Strategis K3LL*
3 Organisasi, Tanggungjawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi
3.1 Struktur Organisasi dan 1/4
Tanggungjawab
3.2 Rapat K3LL 1/4
3.3 Pelatihan/Training 1/4
3.4 Peraturan dan Standar K3LL 1/4
Sub Total Elemen 3 10%
4 Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan Pengendalian 1/8
Risiko*
4.2 Bahaya Terhadap Kesehatan 1/8
Kerja
4.3 Bahaya Terhadap 1/8
Keselamatan Kerja
4.4 Bahaya Terhadap Kegiatan 1/8
Logistik
Nilai Bobot/
No Elemen N/A Nilai
4.5 Bahaya Terhadap Lingkungan 1/8
4.6 Bahaya Terhadap Keamanan 1/8
4.7 Bahaya Terhadap Aspek 1/8
Sosial
4.8 Alat Pelindung Diri (APD) 1/8
5 Prosedur Kerja K3LL
5.1 Manual Operasi K3LL* 1/4
5.2 Kehandalan Infrastruktur dan 1/4
Peralatan
5.3 Manajemen Perubahan 1/4
5.4 Implementasi Tanggap Darurat 1/4
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL
6.1 Implementasi Sistem 1/3
Manajemen K3LL Dan
Pemantauan Kinerja Secara
Aktif
6.2 Pemantauan Kinerja K3LL 1/3
6.3 Investigasi dan Tindaklanjut 1/3
Insiden K3LL
7 Audit dan Tinjauan Manajemen SMK3LL
7.1 Audit 1/2
7.2 Tinjauan Manajemen SMK3LL 1/2
SUB TOTAL RENCANA K3LL 70%*
B. NILAI KUALIFIKASI K3LL 30%

DARI CIVD
C. TOTAL NILAI PB 100%

Catatan:
* Elemen 1, Elemen 2, Elemen 4.1 dan Elemen 5.1 merupakan elemen mandatory/wajib
** Total bobot untuk Rencana K3LL adalah 70%. Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada
beberapa elemen yang tidak berlaku (N/A), maka dihitung proporsional sehingga total tetap
70%
Keterangan:
Tanggal Evaluasi :
Penanggung Jawab Kontrak Perwakilan Mitra Kerja
Tanda tangan
Nama
Jabatan
B. Kriteria Penilaian Berjalan (PB)
1 KEPEMIMPINAN & KOMITMEN: Untuk mengukur sejauh mana komitmen K3LL dijalankan di
seluruh tingkatan organisasi, dari posisi senior manajemen suatu perusahaan hingga ke level
pekerja di bawahnya.
A B C D
Tidak ada bukti Ada bukti keterlibatan Senior manajemen Mitra Selain telah memenuhi
keterlibatan senior senior manajemen Mitra Kerja secara aktif terlibat kriteria C, senior
manajemen Mitra Kerja Kerja dalam aspek langsung dalam manajemen Mitra Kerja
dalam aspek K3LL, K3LL, termasuk pengelolaan aspek K3LL di juga melakukan program-
tidak ada bukti senior melakukan kunjungan lokasi kerja, termasuk program K3LL tambahan
manajemen pernah K3LL namun belum melakukan program di luar dari yang telah
melakukan program sesuai dengan yang kunjungan K3LL disepakati di dalam
kunjungan K3LL disepakati di dalam (management walktrough) program Rencana K3LL
(management program Rencana K3LL sesuai dengan yang
walktrough) disepakati di dalam
program Rencana K3LL
Lakukan pemeriksaan terhadap adanya bukti-bukti keterlibatan senior manajer dan manajer lini
Mitra Kerja dalam pengelolaan aspek K3LL di lokasi kerja, lihat bagaimana komitmen K3LL di
seluruh tingkatan organisasi.
Tanyakan tugas dan tanggungjawab K3LL Senior Manajer, Projek Manajer dan Penyelia Projek,
lakukan penilaian terhadap kepemimpinan mereka dan keterlibatan mereka dalam pengelolaan
manajemen K3LL di lokasi kerja.
2 KEBIJAKAN & SASARAN STRATEGIS K3LL : Komitmen seluruh tingkatan organisasi untuk
mematuhi dan melaksanakan kebijakan K3LL meruapakan salah satu kunci untuk mencapai
tujuan strategis perusahaan
A B C D
Kebijakan K3LL & Hanya Kebijakan K3LL Kebijakan dan sasaran Selain telah memenuhi
Sasaran strategis K3LL atau hanya sasaran strategis K3LL kriteria C, Mitra kerja
tidak pernah strategis K3LL yang disosialisasikan secara melakukan program-
disosialisasikan disosialisasikan, konsisten melaui rapat- program lain untuk
Kebijakan dan sasaran rapat K3LL, papan mensosialisasikan
strategis K3LL tidak pengumuman, induction dll. kebijakan dan sasaran
pernah dibahas di dalam strategis K3LL di luar
pertemuan-pertemuan Update pencapaian sasaran yang telah ditetapkan
K3LL strategis dikomunikasikan di dalam Rencana K3LL
seluruh tingkatan orgasiasi (EHS Plan).
Seluruh pekerja telah

memahami kedua aspek
tersebut diatas
Lakukan pemeriksaan apakah pekerja di seluruh tingkatan organisasi telah mamahami kebijakan
K3LL perusahaan, termasuk sasaran strategis K3LL yang ingin dicapai.
Bukti-bukti sosialisasi harus dapat ditunjukan, termasuk sosialisasi kepada pegawai baru dan
pengunjung yang datang ke lokasi kerja.
3.1 ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBERDAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI: Untuk

memastikan seluruh aktivitas operasi dapat dilaksanakan dengan aman, Mitra Kerja memastikan
seluruh aktivitas dilakukan oleh orang-orang yang berkompeten dan sesuai dengan standar-
standar industri yang berlaku, termasuk peraturan-peraturan pemerintah. Program pelatihan
untuk meningkatkan kompetensi para pekerja dilaksanakan di semua tingkatan organisasi.
STRUKTUR ORGANISASI DAN TANGGUNGJAWAB
A B C D
Tidak ada pekerja yang Jumlah pekerja yang Jumlah pekerja yang Selain telah memenuhi
berkompeten berkompeten berkompeten (tersertifikasi) kriteria C, Para penyelia
(tersertifikasi) yang (tersertifikasi) yang yang melakukan memiliki kompetensi di
melakukan pengawasan melakukan pengawasan pengawasan K3LL sudah bidang K3LL
K3LL. K3LL tidak mencukupi. mencukupi sesuai dengan
kesepakatan awal di
rencanan kerja K3LL
Penanggungjawab K3LL haruslah orang yang memiliki kompetensi di bidang K3LL, hal ini
dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan K3LL.
Periksa matrik kompetensi untuk masing-masing jenis aktivitas operasi, pastikan semua aktivitas
dilakukan oleh pekerja yang kompeten.
3.2 RAPAT K3LL
A B C D
Tidak ada bukti Rapat-rapat K3LL hanya Rapat-rapat K3LL dilakukan Selain telah memenuhi
dilakukan nya rapat- dilakukan pada saat secara rutin dan melibatkan kriteria C, rapat-rapat
rapat K3LL tertentu seluruh pekerja K3LL telah diintegrasikan
secara penuh di
keseluruhan kegiatan
operasional
Periksa bukti rapat-rapat K3LL dilakukan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan di dalam
Rencana K3L.
3.3 IMPLEMENTASI PELATIHAN/TRAINING
A B C D
Tidak dilakukan Hanya sebagian training Seluruh program training Selain telah memenuhi
pelatihan sesuai saja yang direalisasikan yang ada di training matrik kriteria C, Mitra Kerja
dengan training matrix dari training matrik yang direalisasikan melakukan training lain di
yang ada di dalam ada di Rencana K3LL luar yang telah ditentukan
Rencana K3LL
Lakukan pemeriksaan terhadap adanya bukti-bukti training yang telah dilakukan, termasuk di
dalamnya materi training, kesesuaian dengan lingkup pekerjanya dll.
3.4 PERATURAN DAN STANDAR K3LL
A B C D
Prosedur kerja tidak Tidak semua prosedur Semua prosedur kerja Selain telah memenuhi
memuat peraturan dan kerja memuat peraturan memuat peraturan dan kriteria C, Mitra Kerja
standar-standar industri dan standar-standar standar-standar industri melakukan review secara
yang dipersyaratkan industri yang yang dipersyaratkan berkala untuk
dipersyaratkan memastikan
pemutakhiran peraturan
dan standar-standar
industri yang ada
Lakukan pemeriksaan terhadap prosedur kerja yang digunakan sebagai acuan dalam kegiatan
operasional, pastikan seluruh prosedur kerja mengacu kepada peraturan dan standar-standar
industri yang masih berlaku.
4.1 MANAJEMEN RISIKO : Seluruh aktivitas operasi, diidentifikasi dan diukur tingkat risikonya
terhadap aspek Kesehatan, Keselamatan, Lindung Lingkungan, Transportasi, Lingkungan sosial
dan Keamanan di lokasi kerja. Program pencegahan (mitigasi) diimplemetasikan dan di monitor
keefektifannya.
PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO
A B C D
Tidak ada bukti proses Ada bukti proses Seluruh kegiatan operasi Selain telah memenuhi
identifikasi risiko (risk identifikasi risiko telah diidentifikasi risikonya, kriteria C, Mitra Kerja
assessment) dilakukan sebelum mitigasi sudah dilakukan. melakukan audit untuk
melakukan aktifitas memastikan seluruh
operasi, namun belum aktivitas operasi telah
dilakukan secara diidentifikasi bahayanya
menyeluruh dan dipastikan mitigasi
telah dilakukan
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh kegiatan operasi (izin kerja) dilengkapi
dengan identifikasi risikonya.
Pastikan Mitra Kerja memiliki daftar identifikasi risiko dari seluruh kegiatan operasi yang akan
dilakukan.
4.2 BAHAYA TERHADAP KESEHATAN KERJA
A B C D
Tidak ada bukti Terdapat bukti program Seluruh program kesehatan Selain telah memenuhi
penerapan program manajemen kesehatan kerja yang telah disepakati kriteria C, Mitra Kerja
kesehatan kerja di kerja di lapangan di dalam Rencana telah melakukan pemantauan
lapangan dilakukan, namun belum dilaaksanakan secara secara rutin keefektifan
mengelola keseluruhan konsisten program ini
program yang disepakati
di dalam Rencana K3LL
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pekerja yang ada di lapangan sudah melakukan
MCU dan sudah direkomendasikan ”layak kerja” oleh dokter perusahaan.
Lakukan pemeriksaaan apakah dilakukan proses pemeriksaan terhadap makanan yang disajikan
melalui program “food hygiene”.
Seluruh bahaya paparan bahan kimia, radioaktif, penyakit menular dan lainnya telah dikelola
dengan baik.
4.3 BAHAYA TERHADAP KESELAMATAN KERJA
A B C D
Tidak ada bukti Terdapat bukti program Seluruh program Selain telah memenuhi
penerapan program manajemen keselamatan kerja yang kriteria C, Mitra Kerja
keselamatan kerja di keselamatan kerja di telah disepakati di dalam melakukan pemantauan
lapangan lapangan dilakukan, Rencana telah secara rutin keefektifan
namun belum mengelola dilaksanakan secara program ini
keseluruhan program konsisten
yang disepakati di dalam
Rencana K3LL
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh program-program bahaya terhadap

keselamatan kerja telah diimplementasikan di lapangan.
4.4 BAHAYA TERHADAP KEGIATAN LOGISTIK
A B C D
Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi

pengelolaan K3LL pengelolaan K3LL pengelolaan K3LL kegiatan kriteria C, Mitra Kerja
terhadap kegiatan kegiatan logistik di logistik kerja yang telah melakukan pemantauan
logistik lapangan dilakukan, disepakati di dalam secara rutin keefektifan
namun belum mengelola Rencana telah program ini
keseluruhan program dilaksanakan secara
yang disepakati di dalam konsisten
Rencana K3LL
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengemudi kendaraan telah mendapatkan

pelatihan yang dibutuhkan.
Pastikan Mitra Kerja memiliki program keselematan mengemudi yang mencakup pemeriksaan
kendaraan secara regular, pemeriksaan penyalahgunaan minuman beralkohol oleh para
pengemudi dan pembatasan kegiatan berkendaraan di malam hari.
4.5 BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN
A B C D

pengelolaan risiko pengelolaan risiko aspek pengelolaan risiko terhadap kriteria C, Mitra Kerja
terhadap aspek lingkungan di lapangan lingkungan yang telah melakukan pemantauan
lingkungan dilakukan, namun belum disepakati di dalam secara rutin keefektifan
mengelola keseluruhan Rencana telah program ini
program yang disepakati dilaksanakan secara
di dalam Rencana K3LL konsisten
Pastikan Mitra Kerja memiliki daftar identifikasi risiko/dampak terhadap aspek lingkungan dari
seluruh kegiatan operasi yang akan dilakukan.
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengelolaan lingkungan antara lain

pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, pengelolaan sampah dan limbah
B3 dengan mengacu kepada ketentuan dalam Izin Lingkungan, Izin PPLH dan peraturan yang
berlaku.
4.6 BAHAYA TERHADAP KEAMANAN
A B C D

terhadap aspek keamanan di lapangan aspek keamanan yang telah melakukan pemantauan
keamanan dilakukan, namun belum disepakati di dalam secara rutin keefektifan
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan kecukupan jumlah petugas keamanan di

lapangan, dan proses screening orang yang akan memasuki area operasi.
Dapatkan informasi apakah pernah terjadi kasus kehilangan barang, adanya ancaman terhadap
pekerja dan lain-lain.
4.7 BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL
A B C D

terhadap aspek sosial sosial di lapangan aspek sosial yang telah melakukan pemantauan
dilakukan, namun belum disepakati di dalam secara rutin keefektifan
Lakukan inspeksi di lapangan untuk menilai hubungan aktivitas di lapangan dengan warga sekitar
Dapatkan informasi apakah pernah terjadi kasus sosial di lapangan, misal demo dari warga
sekitar
4.8 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
A B C D
Tidak seluruh pekerja Seluruh pekerja telah Seluruh pekerja telah Selain telah memenuhi
menggunakan APD menggunakan APD menggunakan APD baik kriteria C, Mitra Kerja
yang disyarakan namun masih ada yang bersifat umum melakukan pelatihan cara
beberapa APD untuk maupun untuk kegiatan- penggunaan APD yang
kegiatan khusus yang kegiatan khusus seperti benar dan pemantauan
masih belum sesuai yang dipersyaratkan di penggunaan APD di
dengan yang dalam Rencana K3LL lapangan
disyaratkan di dalam
Rencana K3LL
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh pekerja menggunakan APD sesuai
dengan jenis risiko yang ada di tempat kerjanya.
Identifikasi bukti-bukti distrbusi APD kepada pekerja, pelatihan penggunaan APD yang benar dan
pemantauan penggunaan APD di lapangan.
5.1 PROSEDUR KERJA K3LL: Seluruh aktivitas operasi dijalankan mengacu kepada prosedur kerja
standar yang dibuat, prosedur kerja harus mudah dijangkau, pembaharuan terhadap prosedur
dilakukan mengacu kepada kaidah-kaidah manajemen perubahan. Peralatan-peralatan yang
digunakan untuk kegiatan operasi telah diperiksa dan dalam kondisi layak untuk digunakan.
MANUAL OPERASI K3LL
A B C D
Tidak ditemukan Prosedur K3LL hanya Prosedur K3LL telah Selain telah memenuhi
adanya prosedur K3LL melingkup sebagaian melingkup seluruh kegiatan kriteria C, Mitra Kerja
& seluruh prosedur kegiatan operasi dan operasional dan digunakan melakukan pemantauan
operasi tidak tidak digunakan sebagai sebagai acuan dalam untuk memastikan
memasukan aspek acuan dalam menjalankan kegiatan seluruh aktivitas operasi
K3LL menjalankan kegiatan operasinya telah memiliki prosedur
operasinya K3LL
dengan prosedur kerja K3LL
Pastikan prosedur kerja K3LL telah disosialisasikan dan mudah diakses oleh para pekerja
5.2 KEHANDALAN INFRASTRUKTUR DAN PERALATAN
A B C D
Tidak ditemukan Terdapat bukti program Seluruh program untuk Selain telah memenuhi
program untuk untuk memastikan memastikan kehandalan kriteria C, Mitra Kerja
memastikan kehandalan infrastruktur infrastruktur dan peralatan melakukan pemantauan
kehandalan infrastruktur dan peralatan yang telah disepakati di secara rutin keefektifan
dan peralatan kerja dijalankan, namun dalam Rencana telah program ini
belum mengelola dilaksanakan secara
Rencana K3LL
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh peralatan dipersyaratkan untuk

disertifkasi telah memiliki sertifikat sebagaimana yang dipersyaratkan.
Lakukan pemeriksaaan apakah dilakukan proses pemeliharaan rutin terhadap infrastruktur dan
peralatan dijalankan.
5.3 MANAJEMEN PERUBAHAN
A B C D
Segala bentuk Hanya sebagian Seluruh perubahan yang Selain telah memenuhi
perubahan terhadap perubahan-perubahan terjadi di lapangan dikelola kriteria C, Mitra Kerja
prosedur, orang dan yang dikelola dalam melalui mekanisme melakukan pemantauan
peralatan tidak dikelola manajemen perubahan, manajemen perubahan untuk memastikan
manajemen perubahan misal hanya pergantian potensi risiko baru yang
nya alat saja mungkin timbul dari
adanya manajemen
perubahan ini telah
diidentifikasi dan
dimitagasi.
Lakukan inspeksi untuk memeriksa kesesuaian dokumen manajemen perubahan dan apakah
risiko-risiko baru (jika ada) telah diidentifikasi dan dimitigasi.
5.4 IMPLEMENTASI TANGGAP DARURAT: Kemungkinan-kemungkinan kondisi darurat yang dapat

timbul telah di identifikasi, tim penanggulangan keadaan darurat yang dibentuk telah diisi oleh
orang-orang yang kompeten dan peralatan-peralatan penanggulangan keadaan darurat tersedia
dalam kondisi siap digunakan. Untuk memastikan seluruh pekerja memahami prosedur ini,
latihan-latihan tanggap darurat di jadwalkan dan dilakukan secara rutin
A B C D
Tidak ada tim tanggap Terdapat bukti program Seluruh program untuk Selain telah memenuhi
darurat yang dibentuk untuk memastikan memastikan kehandalan kriteria C, Mitra Kerja
dan peralatan tidak kehandalan infrastruktur infrastruktur dan peralatan melakukan pemantauan
memadai dan peralatan yang telah disepakati di secara rutin keefektifan
dijalankan, namun dalam Rencana telah program ini
Rencana K3LL
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan;
 Prosedur tanggap darurat telah dipahami oleh seluruh pekerja di lapangan, lakukan pengujian
jika diperlukan
 Tim tanggap darurat yang dibentuk telah kompeten
 Peralatan-peralatan tanggap darurat diperiksa secara rutin dan dalam kondisi siap pakai,
lakukan pengujian jika diperlukan
 Latihan-latihan rutin dilakukan dan diikuti oleh seluruh pekerja, bukti pelatihan dapat
ditunjukan
6.1 IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA: Monitoring terhadap implementasi program-

program kerja K3LL dilakukan, diukur indikator kinerja K3LLnya secara berkala dan
dikomunikasikan kepada seluruh tingkatan organisasi untuk memastikan rencana strategis K3LL
dapat dicapai.
IMPLEMENTASI SISTEM MANAJEMEN K3LL DAN PEMANTAUAN KINERJA SECARA AKTIF
A B C D
Tidak dilakukan Pemantauan kinerja Dilakukan pemantauan Selain telah memenuhi

pemantauan kinerja yang dilakukan terbatas kinerja terhadap kriteria C, Mitra Kerja
terhadap implementasi pada aspek-aspek keseluruhan implementasi melakukan kajian untuk
program K3LL di tertentu saja (misal program kerja K3LL memperbaiki proses
lapangan kecelakaan kerja) dan seperti yang telah implementasi sistem
bersifat reaktif disepakati di dalam manajemen K3LL di
Rencana K3LL lapangan
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan implementasi pogram K3LL dilakukan sesuai
dengan Rencana K3LL yang telah disepakati.
Pastikan Mitra Kerja menindaklanjuti setiap ketidaksesuaian yang ditemukan agar tidak terjadi
lagi
6.2 PEMANTAUAN KINERJA K3LL
A B C D
Leading indicator dan Leading indicator dan Leading indicator dan Leading indicator dan
lagging indicator tidak lagging indicator lagging indicator tercapai lagging indicator tercapai
tercapai semua tercapai sebagian semua semua
Terjadi kecelakaan Terjadi kecelakaan Terjadi kecelakaan dengan Tidak terjadi kecelakaan
dengan tingkat dengan tingkat tingkat keparahan I selama kontrak
keparahan III, IV dan V keparahan II (Lampiran (Lampiran 2.1 Matriks berlangsung
(Lampiran 2.1 Matriks 2.1 Matriks Penilaian Penilaian Risiko)
Penilaian Risiko) Risiko)
Pencapaian leading indicator dan lagging indicator sesuai dengan Rencana K3LL yang disepakati,
apabila ada yang belum tercapai, harus diidentifikasi factor penyebabnya dan ditindaklanjuti.
Acuan tingkat keparahan mengacu kepada Lampiran 2.1 Matriks Penilaian Risiko.
Pastikan indikator kinerja K3LL ini dikomunikasikan di seluruh tingkatan organisasi.

6.3 INVESTIGASI DAN TINDAKLANJUT INSIDEN K3LL: Seluruh potensi bahaya yang dapat
mengakibatkan insiden harus segera dilaporkan dan dibuatkan mitigasinya. Seluruh jenis insiden
diinvestigasi berdasarkan tingkat keparahannya.
A B C D
Tidak ditemukan Terdapat prosedur Selain telah memenuhi Selain telah memenuhi
adanya bukti prosedur tentang bagaimana cara kriteria B, terdapat bukti kriteria C, tidak terdapat
tentang bagaiamana melaporkan keadaan sosialisasi tentang insiden selama aktivitas
cara melaporkan dan tindakan tidak aman bagaimana cara berlangsung
keadaan dan tindakan serta bagaimana melaporkan kondisi dan
tidak aman termasuk terdapat prosedur tindakan tidak aman
prosedur investiigasi investigasi insiden
insiden
Lakukan inspeksi di lapangan untuk melihat apakah para pekerja mampu mengenali kondisi dan
tindakan tidak aman dan dapat melakukan proses pelaporannya
Lihat kompetensi tim investigasi, apakah sudah mencukupi
7.1 AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL: Audit dilakukan sebagai kontrol terhadap proses
implementasi SMK3LL dalam suatu aktivitas, penyimpangan-penyimpangan yang ditemukan
dibahas dalam tinjauan manajemen untuk dirumuskan tindakan-tindakan perbaikan nya agar
tercapai sistem perbaikan berkelanjutan
AUDIT
A B C D
Tidak ditemukan Ditemukan adaya Keseluruhan audit yang Selain telah memenuhi
adanya bukti pernah aktivitas audit, tapi dipersyaratkan di dalam kriteria C, audit dilakukan
dilakukan proses audit masih belum mencakup Rencana K3LL telah juga oleh senior
di lapangan keseluruhan yang dilakukan manajemen
dipersyaratkan di dalam
Rencana K3LL
Lakukan inspeksi di lapangan untuk mengidentifikasi apakah proses audit telah dilakukan dengan
benar dan oleh orang yang berkompeten.
TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL
A B C D
Tidak ada aktivitas Aktivitas tinjauan Keseluruhan hasil temuan- Selain telah memenuhi
tinjauan manajemen manajemen dilakukan temuan audit dibahas kriteria C, temuan-
sebagai tindaklanjut dari tapi tidak dalam tinjauan manajemen temuan ditindaklanjuti
temuan-temuan audit menindaklanjuti dan ditindaklanjuti secara dan dapat ditutup sesuai
keseluruhan temuan- keseluruhan dengan tata waktu tidak
temuan dalama audit melebihi dari yang
disepakati
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh temuan-temuan dalam audit telah
ditindaklanjuti dalam tinjauan manajemen.
Seluruh temuan-temuan dapat ditutup sesuai dengan tata waku yang dipersyaratkan.
Lampiran 3. F-003/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Akhir
FORMULIR PENILAIAN AKHIR (PA)
A. Formulir Penilaian Akhir (PA)
Mitra Kerja :
NPWP :
Nomor Kontrak :
Deskripsi Kontrak :
Lokasi Kerja :
Periode Kontrak :
Kategori Risiko :
No Elemen Nilai N/A Bobot/ Nilai

A. RENCANA K3LL
1 Kepemimpinan dan 10%
Komitmen*
2 Kebijakan dan Sasaran 10%
Strategis K3LL*
3 Organisasi, Tanggungjawab, Sumberdaya, Standar dan Dokumentasi
3.1 Struktur Organisasi dan 1/4
Tanggungjawab
3.2 Rapat K3LL 1/4
3.3 Pelatihan/Training 1/4
3.4 Prosedur dan Standar K3LL 1/4
4 Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan Pengendalian 1/8
Risiko*
4.2 Bahaya Terhadap Kesehatan 1/8
Kerja
4.3 Bahaya Terhadap 1/8
Keselamatan Kerja
4.4 Bahaya Terhadap Kegiatan 1/8
Logistik
4.5 Bahaya Terhadap Lingkungan 1/8
4.6 Bahaya Terhadap Keamanan 1/8
4.7 Bahaya Terhadap Aspek 1/8
Sosial
4.8 Alat Pelindung Diri (APD) 1/8
5 Prosedur Kerja K3LL
5.1 Manual Operasi K3LL* 1/4
No Elemen Nilai N/A Bobot/ Nilai

5.2 Kehandalan Infrastruktur dan 1/4

Peralatan
5.3 Manajemen Perubahan 1/4
5.4 Implementasi Tanggap Darurat 1/4
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL
6.1 Implementasi Sistem 1/3
Manajemen K3LL Dan
Pemantauan Kinerja Secara
Aktif
6.2 Pemantauan Kinerja K3LL 1/3
6.3 Investigasi dan Tindaklanjut 1/3
Insiden K3LL
7 Audit dan Tinjauan Manajemen SMK3LL
7.1 Audit 1/2
7.2 Tinjauan Manajemen SMK3LL 1/2
SUB TOTAL RENCANA K3LL 70%*
B. NILAI KUALIFIKASI K3LL 30%

DARI CIVD
C. TOTAL NILAI PA 100%

Catatan:
* Elemen 1, Elemen 2, Elemen 4.1 dan Elemen 5.1 merupakan elemen mandatory/wajib
** Total bobot untuk Rencana K3LL adalah 70%. Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada
beberapa elemen yang tidak berlaku (N/A), maka dihitung proporsional sehingga total tetap
70%
Keterangan:
Tanggal Evaluasi :
Penanggung Jawab Kontrak Perwakilan Mitra Kerja
Tanda tangan
Nama
Jabatan
B. Kriteria Penilaian Akhir (PA)
1 KEPEMIMPINAN & KOMITMEN: Untuk mengukur sejauh mana komitmen K3LL dijalankan di
seluruh tingkatan organisasi, dari posisi senior manajemen suatu perusahaan hingga ke level
pekerja di bawah nya.
A B C D
Tidak ada bukti Ada bukti keterlibatan Senior manajemen Mitra Selain telah memenuhi
keterlibatan senior senior manajemen Mitra Kerja secara aktif terlibat kriteria C, senior
manajemen Mitra Kerja Kerja dalam aspek langsung dalam manajemen Mitra Kerja
dalam aspek K3LL, K3LL, termasuk pengelolaan aspek K3LL juga melakukan program-
tidak ada bukti senior melakukan kunjungan di lokasi kerja, termasuk program K3LL tambahan di
manajemen pernah K3LL namun belum melakukan program luar dari yang telah
melakukan program sesuai dengan yang kunjungan K3LL disepakati di dalam
kunjungan K3LL disepakati di dalam (management walktrough) program rencana kerja
(management program rencana kerja sesuai dengan yang K3LL.
walktrough). K3LL. disepakati di dalam
program rencana kerja Tidak ada temuan baik
Seluruh temuan terkait Tidak seluruh temuan K3LL. pada saat PB dan PA
peran aktif senior terkait peran aktif senior terkait peran aktif senior
manajemen Mitra Kerja manajemen Mitra Kerja Seluruh temuan terkait manajemen Mitra Kerja
dalam pengelolaan dalam pengelolaan peran aktif senior dalam pengelolaan aspek
aspek K3LL tidak aspek K3LL manajemen Mitra Kerja K3LL
ditindaklanjuti ditindaklanjuti dan dalam pengelolaan aspek
diselesaikan K3LL ditindaklanjuti dan
diselesaikan sesuai
dengan waktu yang
disepakati
Lakukan pemeriksaan terhadap adanya bukti-bukti keterlibatan senior manajer dan manajer lini
Mitra Kerja dalam pengelolaan aspek K3LL di lokasi kerja, lihat bagaimana komitmen K3LL
diseluruh tingkatan organisasi.
Tanyakan tugas dan tanggungjawab K3LL Senior Manajer, Projek Manajer dan Penyelia Projek,
lakukan penilaian terhadap kepemimpinan mereka dan keterlibatan mereka dalam pengelolaan
manajemen K3LL di lokasi kerja.
2 KEBIJAKAN & SASARAN STARTEGIS K3LL : Komitmen seluruh tingkatan organisasi untuk
mematuhi dan melaksanakan kebijakan K3LL meruapakan salah satu kunci untuk mencapai tujuan
strategis perusahaan
A B C D
Kebijakan K3LL & Hanya Kebijakan K3LL Kebijakan dan sasaran Selain telah memenuhi
Sasaran startegis K3LL atau hanya sasaran startegis K3LL kriteria C, Mitra Kerja
tidak pernah startegis K3LL yang disosialisasikan secara melakukan program-
disosialisasikan. disosialisasikan, konsisten melaui rapat- program lain untuk
Kebijakan san sasaran rapat K3LL, papan mensosialisasikan
Seluruh temuan terkait strategis K3LL tidak pengumuman, induction kebijakan dan sasaran
aspek kebijakan K3LL & pernah di bahas di dll. startegis K3LL di luar yang
sasaran startegis K3LL dalam pertemuan- telah ditetapkan dalam
tidak ditindaklanjuti pertemuan K3LL. Update pencapaian rencana kerja K3LL (EHS
sasaran startegis Plan).
Tidak seluruh temuan dikomunikasikan diseluruh
terkait aspek kebijakan tingkatan orgasiasi. Seluruh pekerja telah
K3LL & sasaran memahami kedua aspek
startegis K3LL Seluruh temuan terkait tersebut diatas.
ditindaklanjuti dan aspek kebijakan K3LL &
diselesaikan sasaran startegis K3LL Tidak ada temuan baik
ditindaklanjuti dan pada saat PB dan PA
diselesaikan sesuai terkait aspek kebijakan
dengan waktu yang K3LL & sasaran startegis
disepakati K3LL
Lakukan pemeriksaan apakah pekerja diseluruh tingkatan organisasi telah mamahami kebijakan
K3LL perusahaan, termasuk sasaran strategis K3LL yang ingin dicapai.
Bukti-bukti sosialisasi harus dapat ditunjukan, termasuk sosialisasi kepada pegawai baru dan
pengunjung yang datang ke lokasi kerja.
3.1 ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBERDAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI: Untuk

memastikan seluruh aktivitas operasi dapat dilaksanakan dengan aman, Mitra Kerja memastikan
seluruh aktivitas dilakukan oleh orang-orang yang berkompeten dan sesuai dengan standar-
standar industri yang berlaku, termasuk peraturan-peraturan pemerintah. Program pelatihan untuk
meningkatkan kompetensi para pekerja dilaksanakan disemua tingkatan organisasi.
STRUKTUR ORGANISASI DAN TANGGUNGJAWAB
A B C D
Tidak ada pekerja yang Jumlah pekerja yang Jumlah pekerja yang Selain telah memenuhi
berkompeten berkompeten berkompeten kriteria C, Para penyelia
(tersertifikasi) yang (tersertifikasi) yang (tersertifikasi) yang memiliki kompetensi
melakukan pengawasan melakukan pengawasan melakukan pengawasan dibidang K3LL.
K3LL. K3LL tidak mencukupi. K3LL sudah mencukupi
sesuai dengan Tidak ada temuan baik
Seluruh temuan terkait Tidak seluruh temuan kesepakatan awal di pada saat PB dan PA
aspek struktur terkait aspek struktur rencanan kerja K3LL. terkait aspek struktur
organisasi dan organisasi dan organisasi dan
tanggungjawab tidak tanggungjawab Seluruh temuan terkait tanggungjawab
ditindaklanjuti ditindaklanjuti dan aspek struktur organisasi
diselesaikan dan tanggungjawab
ditindaklanjuti dan
diselesaikan sesuai
dengan waktu yang
disepakati
Penanggungjawab K3LL haruslah orang yang memiliki kompetensi di bidang K3LL, hal ini
dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan K3LL.
Periksa matrik kompetensi untuk masing-masing jenis aktivitas operasi, pastikan semua aktivitas
dilakukan oleh pekerja yang kompeten.
3.2 RAPAT K3LL
A B C D
Tidak ada bukti Rapat-rapat K3LL hanya Rapat-rapat K3LL Selain telah memenuhi
dilakukan nya rapat- dilakukan pada saat dilakukan secara rutin dan kriteria C, rapat-rapat K3LL
rapat K3LL. tertentu. melibatkan seluruh telah diintegrasikan secara
pekerja. penuh dikeseluruhan
Seluruh temuan terkait Tidak seluruh temuan kegiatan operasional.
penyelenggaraan rapat terkait penyelenggaraan Seluruh temuan terkait
K3LL tidak rapat K3LL penyelenggaraan rapat Tidak ada temuan baik
ditindaklanjuti ditindaklanjuti dan K3LL ditindaklanjuti dan pada saat PB dan PA
diselesaikan diselesaikan sesuai terkait aspek
dengan waktu yang penyelenggaraan rapat
disepakati K3LL
Periksa bukti rapat-rapat K3LL dilakukan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan di dalam
rencana kerja K3L
3.3 PELATIHAN/TRAINING
A B C D
Tidak dilakukan Hanya sebagian training Seluruh program training Selain telah memenuhi
pelatihan sesuai saja yang direalisasikan yang ada di training matrik kriteria C, Mitra Kerja
dengan training matrik dari training matrik yang direalisasikan. melakukan training lain di
yang ada di dalam ada di rencana kerja luar yang telah ditentukan.
rencana kerja K3LL. K3LL. Seluruh temuan terkait
terkait penyelenggaraan Tidak ada temuan baik
Seluruh temuan terkait Tidak seluruh temuan pelatihan (traininig) pada saat PB dan PA
penyelenggaraan terkait terkait ditindaklanjuti dan terkait aspek
pelatihan (traininig) penyelenggaraan diselesaikan sesuai penyelenggaraan pelatihan
tidak ditindaklanjuti pelatihan (traininig) dengan waktu yang (traininig)
ditindaklanjuti dan disepakati
diselesaikan
Lakukan pemeriksaan terhadap adanya bukti-bukti training yang telah dilakukan, termasuk di
dalamnya materi training, kesesuaian dengan lingkup pekerjanya dll.
3.4 STANDAR-STANDAR K3LL
A B C D
Prosedur kerja tidak Tidak semua prosedur Semua prosedur kerja Selain telah memenuhi
memuat standar- kerja memuat standar- memuat standar-standar kriteria C, Mitra Kerja
standar industri yang standar industri yang industri yang melakukan review secara
dipersyaratkan. dipersyaratkan. dipersyaratkan. berkala untuk memastikan
pemutahiran standar-
Seluruh temuan terkait Tidak seluruh temuan Seluruh temuan terkait standar industri yang ada.
implementasi standar- terkait implementasi implementasi standar-
standar K3LL tidak standar-standar K3LL standar K3LL Tidak ada temuan baik
ditindaklanjuti ditindaklanjuti dan ditindaklanjuti dan pada saat PB dan PA
diselesaikan diselesaikan sesuai terkait implementasi
dengan waktu yang standar-standar K3LL
disepakati
Lakukan pemeriksaan terhadap prosedur kerja yang digunakan sebagai acuan dalam kegiatan
operasional, pastikan seluruh prosedur kerja mengacu kepada standar-standar industri yang
masih berlaku.
4.1 MANAJEMEN RISIKO : Seluruh aktivitas operasi, diidentifikasi dan diukur tingkat risikonya
terhadap aspek Kesehatan, Keselamatan, Lindung Lingkungan, Transportasi, Lingkungan sosial
dan Keamanan di lokasi kerja. Program pencegahan (mitigasi) diimplemetasikan dan di monitor
keefektifannya.
PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO
A B C D
Tidak ada bukti proses Ada bukti proses Seluruh kegiatan operasi Selain telah memenuhi
identifikasi risiko (riskidentifikasi risiko telah diidentifikasi kriteria C, Mitra Kerja
assessment). dilakukan sebelum risikonya, mitigasi sudah melakukan audit untuk
melakukan aktifitas dilakukan. memastikan seluruh
Seluruh temuan terkait operasi, namun belum aktivitas operasi telah
penilaian dan dilakukan secara Seluruh temuan terkait diidentifikasi bahayanya
pengenalian risiko tidak menyeluruh. penilaian dan pengenalian dan dipastikan mitigasi
ditindaklanjuti risiko ditindaklanjuti dan telah dilakukan.
Tidak seluruh temuan diselesaikan sesuai
terkait penilaian dan dengan waktu yang Tidak ada temuan baik
pengenalian risiko disepakati pada saat PB dan PA
K3LL ditindaklanjuti terkait penilaian dan
dan diselesaikan pengenalian risiko
dengan identifikasi risikonya.
Pastikan Mitra Kerja memiliki daftar identifikasi risiko dari seluruh kegiatan operasi yang akan
dilakukan.
4.2 BAHAYA TERHADAP KESEHATAN KERJA
A B C D
penerapan program manajemen kesehatan kesehatan kerja yang telah kriteria C, Mitra Kerja
kesehatan kerja di kerja di lapangan disepakati di dalam melakukan pemantauan
lapangan. dilakukan, namun belum rencana kerja telah secara rutin keefektifan
mengelola keseluruhan dilaksanakan secara program ini.
Seluruh temuan terkait program yang konsisten.
bahaya terhadap disepakati di dalam Tidak ada temuan baik
keselamatan kerja tidak rencana kerja K3LL. Seluruh temuan terkait pada saat PB dan PA
ditindaklanjuti bahaya terhadap terkait bahaya terhadap
Tidak seluruh temuan keselamatan kerja keselamatan kerja
terkait bahaya terhadap ditindaklanjuti dan
keselamatan kerjaK3LL diselesaikan sesuai
ditindaklanjuti dan dengan waktu yang
diselesaikan disepakati
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pekerja yang ada di lapangan sudah melakukan
MCU dan sudah direkomendasikan ”layak kerja” oleh dokter perusahaan .
Lakukan pemeriksaaan apakah dilakukan proses pemeriksaan terhadap makanan yang disajikan
melalui program “food hygiene”.
Seluruh bahaya paparan bahan kimia, radioaktif, penyakit menular dan lainnya telah dikelola
dengan baik.
4.3 BAHAYA TERHADAP KESELAMATAN KERJA
A B C D
penerapan program manajemen keselamatan kerja yang kriteria C, Mitra Kerja
keselamatan kerja di keselamatan kerja di telah disepakati di dalam melakukan pemantauan
lapangan. lapangan dilakukan, rencana kerja telah secara rutin keefektifan
namun belum dilaksanakan secara program ini.
Seluruh temuan terkait mengelola keseluruhan konsisten.
bahaya terhadap program yang Tidak ada temuan baik
keselamatan kerja tidak disepakati di dalam Seluruh temuan terkait pada saat PB dan PA
ditindaklanjuti rencana kerja K3LL. bahaya terhadap terkait bahaya terhadap
keselamatan kerja keselamatan kerja
Tidak seluruh temuan ditindaklanjuti dan
terkait bahaya terhadap diselesaikan sesuai
keselamatan kerjaK3LL dengan waktu yang
diselesaikan
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh program-program bahaya terhadap

keselamatan kerja telah diimplementasikan di lapangan.
4.4 BAHAYA TERHADAP KEGIATAN LOGISTIK
A B C D

pengelolaan K3LL pengelolaan K3LL pengelolaan K3LL kriteria C, Mitra Kerja
terhadap kegiatan kegiatan logistik di kegiatan logistik kerja melakukan pemantauan
logistic. lapangan dilakukan, yang telah disepakati di secara rutin keefektifan
namun belum dalam rencana kerja telah program ini.
Seluruh temuan terkait mengelola keseluruhan dilaaksanakan secara
bahaya terhadap program yang konsisten. Tidak ada temuan baik
kegiatan logistik tidak disepakati di dalam pada saat PB dan PA
ditindaklanjuti rencana kerja K3LL. Seluruh temuan terkait terkait bahaya terhadap
bahaya terhadap kegiatan kegiatan logistik
Tidak seluruh temuan logistik ditindaklanjuti dan
kegiatan logistik dengan waktu yang
diselesaikan
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengemudi kendaraan telah mendapatkan

pelatihan yang dibutuhkan.
Pastikan Mitra Kerja memiliki program keselamatan mengemudi yang mencakup pemeriksaan
kendaraan secara regular, pemeriksaan penyalahgunaan minuman beralkohol oleh para
pengemudi dan pembatasan kegiatan berkendaraan di malam hari.
4.5 BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN
A B C D

pengelolaan risiko pengelolaan risiko pengelolaan risiko kriteria C, Mitra Kerja
terhadap aspek aspek lingkungan di terhadap lingkungan yang melakukan pemantauan
lingkungan. lapangan dilakukan, telah disepakati di dalam secara rutin keefektifan
namun belum rencana kerja telah program ini.
Seluruh temuan terkait mengelola keseluruhan dilaksanakan secara
lingkungan tidak disepakati di dalam pada saat PB dan PA
bahaya terhadap lingkungan
Tidak seluruh temuan lingkungan ditindaklanjuti
terkait bahaya terhadap dan diselesaikan sesuai
lingkungan dengan waktu yang
diselesaikan
Pastikan Mitra Kerja memiliki daftar identifikasi risiko/dampak terhadap aspek lingkungan dari
seluruh kegiatan operasi yang akan dilakukan.
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengelolaan lingkungan antara lain pengendalian
pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, pengelolaan sampah dan limbah B3 dengan
mengacu kepada ketentuan dalam Izin Lingkungan, Izin PPLH dan peraturan yang berlaku .
4.6 BAHAYA TERHADAP KEAMANAN
A B C D

terhadap aspek aspek keamanan di terhadap aspek keamanan melakukan pemantauan
keamanan. lapangan dilakukan, yang telah disepakati di secara rutin keefektifan
namun belum dalam rencana kerja telah program ini.
Seluruh temuan terkait mengelola keseluruhan dilaksanakan secara
keamanan tidak disepakati di dalam pada saat PB dan PA
bahaya terhadap keamanan
Tidak seluruh temuan keamanan ditindaklanjuti
terkait bahaya terhadap dan diselesaikan sesuai
keamanan dengan waktu yang
diselesaikan
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan kecukupan jumlah petugas keamanan di

lapangan, dan proses screening orang yang akan memasuki area operasi.
Dapatkan informasi apakah pernah terjadi kasus kehilangan barang, adanya ancaman terhadap
pekerja, dll.
4.7 BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL
A B C D

terhadap aspek sosial. aspek sosial di terhadap aspek sosial melakukan pemantauan
lapangan dilakukan, yang telah disepakati di secara rutin keefektifan
Seluruh temuan terkait namun belum dalam rencana kerja telah program ini.
bahaya terhadap aspek mengelola keseluruhan dilaksanakan secara
sosial tidak program yang konsisten. Tidak ada temuan baik
ditindaklanjuti disepakati di dalam pada saat PB dan PA
rencana kerja K3LL. Seluruh temuan terkait terkait bahaya terhadap
bahaya terhadap aspek aspek sosial
Tidak seluruh temuan sosial ditindaklanjuti dan
aspek sosial dengan waktu yang
diselesaikan
Lakukan inspeksi di lapangan untuk menilai hubungan aktivitas di lapangan dengan warga sekitar.
Dapatkan informasi apakah pernah terjadi kasus social di lapangan, misl demo dari warga sekitar.
4.8 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
A B C D
Tidak seluruh pekerja Seluruh pekerja telah Seluruh pekerja telah Selain telah memenuhi
menggunakan APD menggunakan APD menggunakan APD baik kriteria C, Mitra Kerja
yang disyarakan. namun masih ada yang bersifat umum melakukan pelatihan cara
beberapa APD untuk maupun untuk kegiatan- penggunaan APD yang
Seluruh temuan terkait kegiatan khusus yang kegiatan khusus seperti benar dan pemantauan
alat pelindung diri tidak masih belum sesuai yang dipersyaratkan di penggunaan APD di
ditindaklanjuti dengan yang dalam rencana kerja K3LL. lapangan.
disyaratkan di dalam
rencana kerja K3LL. Seluruh temuan terkait alat Tidak ada temuan baik
pelindung diri pada saat PB dan PA
Tidak seluruh temuan ditindaklanjuti dan terkait alat pelindung diri
terkait alat pelindung diri diselesaikan sesuai
ditindaklanjuti dan dengan waktu yang
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh pekerja menggunakan APD sesuai
dengan jenis risiko yang ada di tempat kerjanya.
Identifikasi bukti-bukti distrbusi APD kepada pekerja, pelatihan penggunaan APD yang benar dan
pemantauan penggunaan APD di lapangan.
5.1 PROSEDUR KERJA K3LL: Seluruh aktivitas operasi dijalankan mengacu kepada prosedur kerja
standar yang dibuat, prosedur kerja harus mudah dijangkau, pembaharuan terhadap prosedur
dilakukan mengacu kepada kaidah-kaidah manajemen perubahan. Peralatan-peralatan yang
digunakan untuk kegiatan operasi telah diperiksa dan dalam kondisi layak untuk digunakan.
MANUAL OPERASI K3LL
A B C D
Tidak ditemukan Prosedur K3LL hanya Prosedur K3LL telah Selain telah memenuhi
adanya prosedur K3LL melingkup sebagaian melingkup seluruh kriteria C, Mitra Kerja
& seluruh prosedur kegiatan operasi dan kegiatan operasional dan melakukan pemantauan
operasi tidak tidak digunakan sebagai digunakan sebagai acuan untuk memastikan seluruh
memasukan aspek acuan dalam dalam menjalankan aktivitas operasi telah
K3LL. menjalankan kegiatan kegiatan operasinya. memiliki prosedur K3LL.
operasinya.
Seluruh temuan terkait Seluruh temuan terkait Tidak ada temuan baik
manual operasi K3LL Tidak seluruh temuan manual operasi K3LL pada saat PB dan PA
tidak ditindaklanjuti terkait manual operasi ditindaklanjuti dan terkait manual operasi
K3LL ditindaklanjuti dan diselesaikan sesuai K3LL
diselesaikan dengan waktu yang
disepakati
dengan prosedur kerja K3LL.
Pastikan prosedur kerja K3LL telah disosialisasikan dan mudah diakses oleh para pekerja.
5.2 KEHANDALAN INFRASTRUKTUR DAN PERALATAN
A B C D
Tidak ditemukan Terdapat bukti program Seluruh program untuk Selain telah memenuhi
program untuk untuk memastikan memastikan kehandalan kriteria C, Mitra Kerja
memastikan kehandalan infrastruktur infrastruktur dan peralatan melakukan pemantauan
kehandalan infrastruktur dan peralatan yang telah disepakati di secara rutin keefektifan
dan peralatan kerja. dijalankan, namun dalam rencana kerja telah program ini.
Seluruh temuan terkait keseluruhan program konsisten. Tidak ada temuan baik
kehandalan infrastruktur yang disepakati di pada saat PB dan PA
dan peralatan tidak dalam rencana kerja Seluruh temuan terkait terkait kehandalan
ditindaklanjuti K3LL. kehandalan infrastruktur infrastruktur dan peralatan
dan peralatan
Tidak seluruh temuan ditindaklanjuti dan
terkait kehandalan diselesaikan sesuai
infrastruktur dan dengan waktu yang
peralatan ditindaklanjuti disepakati
dan diselesaikan
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh peralatan dipersyaratkan untuk

disertifkasi telah memiliki sertifikat sebagaimana yang dipersyaratkan.
Lakukan pemeriksaan apakah dilakukan proses pemeliharaan rutin terhadap infrastruktur dan
peralatan dijalankan.
5.3 MANAJEMEN PERUBAHAN
A B C D
Segala bentuk Hanya sebagian Seluruh perubahan yang Selain telah memenuhi
perubahan terhadap perubahan-perubahan terjadi di lapangan dikelola kriteria C, Mitra Kerja
prosedur, orang dan yang dikelola dalam melalui mekanisme melakukan pemantauan
peralatan tidak dikelola manajemen perubahan, manajemen perubahan. untuk memastikan potensi
manajemen perubahan misal hanya pergantian risiko baru yang mungkin
nya. alat saja. Seluruh temuan terkait timbul dari adanya
manajemen manajemen perubahan ini
Seluruh temuan terkait Tidak seluruh temuan perubahanditindaklanjuti telah diidentifikasi dan
manajemen perubahan terkait manajemen dan diselesaikan sesuai dimitagasi.
tidak ditindaklanjuti perubahan dengan waktu yang
ditindaklanjuti dan disepakati Tidak ada temuan baik
diselesaikan pada saat PB dan PA
terkait manajemen
perubahan
Lakukan inspeksi untuk memeriksa kesesuaian dokumen manajemen perubahan dan apakah
risiko-risiko baru (jika ada) telah diidentifikasi dan dimitigasi.
5.4 IMPLEMENTASI TANGGAP DARURAT: Kemungkinan-kemungkinan kondisi darurat yang dapat

timbul telah di identifikasi, tim penanggulangan keadaan darurat yang dibentuk telah diisi oleh
orang-orang yang kompeten dan peralatan-peralatan penanggulangan keadaan darurat tersedia
dalam kondisi siap digunakan. Untuk memastikan seluruh pekerja memahami prosedur ini, latihan-
latihan tanggap darurat di jadwalkan dan dilakukan secara rutin
A B C D
Tidak ada tim tanggap Terdapat tim tanggap Terdapat tim tanggap Selain telah memenuhi
darurat yang dibentuk darurat dan peralatan darurat dan peralatan nya, kriteria C, dalam
dan peralatan tidak nya, namun tidak pengujian dilakukan melaksanakan pengujian
memadai. pernah dilakukan secara berkala sesuai berkala terdapat seorang
pengujian. dengan rencana kerja observer yang akan
Seluruh temuan terkait K3LL yang telah dibuat. memantau kesesuaian
implementasi tanggap Tidak seluruh temuan prosedur keadaan darurat
darurat tidak terkait implementasi Seluruh temuan terkait dengan kondisi aktual di
ditindaklanjuti tanggap darurat implementasi tanggap lapangan.
ditindaklanjuti dan daruratditindaklanjuti dan
diselesaikan diselesaikan sesuai Tidak ada temuan baik
dengan waktu yang pada saat PB dan PA
disepakati terkait implementasi
tanggap darurat
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan;
 Prosedur tanggap darurat telah dipahami oleh seluruh pekerja di lapangan, lakukan pengujian
jika diperlukan.
 Tim tanggap darurat yang dibentuk telah kompeten.
 Peralatan-peralatan tanggap darurat diperiksa secara rutin dan dalam kondisi siap pakai,
lakukan pengujian jika diperlukan.
 Latihan-latihan rutin dilakukan dan diikuti oleh seluruh pekerja, bukti pelatihan dapat
ditunjukan.
6.1 IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA: Monitoring terhadap implementasi program-

program kerja K3LL dilakukan, diukur indikator kinerja K3LL nya secara berkala dan
dikomunikasikan kepada seluruh tingkatan organisasi untuk memastikan rencana strategis K3LL
dapat dicapai.
IMPLEMENTASI SISTEM MANAJEMEN K3LL DAN PEMANTAUAN KINERJA SECARA AKTIF
A B C D
Tidak dilakukan Pemantauan kinerja Dilakukan pemantauan Selain telah memenuhi

pemantauan kinerja yang dilakukan terbatas kinerja terhadap kriteria C, Mitra Kerja
terhadap implementasi pada aspek-aspek keseluruhan implementasi melakukan kajian untuk
aspek K3LL di tertentu saja (misal program kerja K3LL memperbaiki proses
lapangan. kecelakaan kerja) dan seperti yang telah implementasi system
bersifat reaktif. disepakati di dalam manajemen K3LL di
Seluruh temuan terkait rencana kerja K3LL. lapangan.
implementasi dan Tidak seluruh temuan
pemantauan kinerja terkait implementasi dan Seluruh temuan terkait Tidak ada temuan baik
tidak ditindaklanjuti pemantauan kinerja implementasi dan pada saat PB dan PA
ditindaklanjuti dan pemantauan terkait implementasi dan
diselesaikan kinerjaditindaklanjuti dan pemantauan kinerja
diselesaikan sesuai
dengan waktu yang
disepakati
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan implementasi pogram K3LL dilakukan sesuai
dengan Rencana K3LL yang telah disepakati.
Pastikan Mitra Kerja menindaklanjuti setiap ketidaksesuaian yang ditemukan agar tidak terjadi
lagi.
6.3 PEMANTAUAN KINERJA K3LL
A B C D
Leading indicator dan Leading indicator dan Leading indicator dan Leading indicator dan
lagging indicator tidak lagging indicator lagging indicator tercapai lagging indicator tercapai
tercapai semua tercapai sebagian semua semua
Terjadi kecelakaan Terjadi kecelakaan Terjadi kecelakaan Tidak terjadi kecelakaan

dengan tingkat dengan tingkat dengan tingkat keparahan selama kontrak
keparahan III, IV dan V keparahan II (Lampiran I (Lampiran 2.1 Matriks berlangsung
(Lampiran 2.1 Matriks 2.1 Matriks Penilaian Penilaian Risiko)
Penilaian Risiko) Risiko) Tidak ada temuan baik
Seluruh temuan terkait pada saat PB dan PA
Seluruh temuan terkait Tidak seluruh temuan pemantauan kinerja terkait pemantauan kinerja
pemantauan kinerja terkait pemantauan K3LLditindaklanjuti dan K3LL
K3LL tidak kinerja K3LL diselesaikan sesuai
ditindaklanjuti ditindaklanjuti dan dengan waktu yang
Lakukan analisa terhadap pencapaian-pencapaian indikator kinerja K3LL, jika pencapaian masih di
bawah target, faktor penyebabnya harus dapat diidentifikasi.
Pastikan indikator kinerja K3LL ini dikomuikasikan diseluruh tingkatan organisasi.

6.4 INVESTIGASI DAN TINDAKLANJUT INSIDEN K3LL: Seluruh potensi bahaya yang dapat
mengakibatkan insiden harus segera dilaporkan dan dibuatkan mitigasinya. Seluruh jenis insiden
di investigasi berdasarkan tingkat keparahannya.
A B C D
Tidak ditemukan Terdapat prosedur Selain telah memenuhi Selain telah memenuhi
adanya bukti prosedur tentang bagaiamana kriteria B, terdapat bukti kriteria C, tidak terdapat
tentang bagaiamana cara melaporkan sosialisasi tentang insiden selama aktivitas
cara melaporkan keadaan dan tindakan bagaimana cara berlangsung.
keadaan dan tindakan tidak aman serta melaporkan kondisi dan
tidak aman termasuk bagaimana terdapat tindakan tidak aman. Tidak ada temuan baik
prosedur investiigasi prosedur investigasi pada saat PB dan PA
insiden. insiden. Seluruh temuan terkait terkait investigasi dan
investigasi dan tindaklanjut tindaklanjut insiden K3LL
Seluruh temuan terkait Tidak seluruh temuan insiden K3LLditindaklanjuti
investigasi dan terkait investigasi dan dan diselesaikan sesuai
tindaklanjut insiden tindaklanjut insiden dengan waktu yang
K3LL tidak K3LL ditindaklanjuti dan disepakati
ditindaklanjuti diselesaikan
Lakukan inspeksi di lapangan untuk melihat apakah para pekerja mampu mengenali kondisi dan
tindakan tidak aman dan dapat melakukan proses pelaporannya.
Lihat kompetensi tim investigasi, apakah sudah mencukupi.

AUDIT
A B C D
Tidak ditemukan Ditemukan adaya Keseluruhan audit yang Selain telah memenuhi
adanya bukti pernah aktivitas audit, tapi dipersyaratkan di dalam kriteria C, audit dilakukan
dilakukan proses audit masih belum mencakup rencana kerja K3LL telah juga oleh senior
di lapangan. keseluruhan yang dilakukan. manajemen.
dipersyaratkan di dalam
Seluruh temuan terkait rencana kerja K3LL. Seluruh temuan terkait Tidak ada temuan baik
audit K3LL tidak audit K3LL ditindaklanjuti pada saat PB dan PA
ditindaklanjuti Tidak seluruh temuan dan diselesaikan sesuai terkait audit K3LL
terkait audit K3LL dengan waktu yang
diselesaikan
Lakukan inspeksi di lapangan untuk mengidentifikasi apakah proses audit telah dilakukan dengan
benar dan oleh orang yang berkompeten.
TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL
A B C D
Tidak ada aktivitas Aktivitas tinjauan Keseluruhan hasil temuan- Selain telah memenuhi
tinjauan manajemen manajemen dilakukan temuan audit dibahas kriteria C, temuan-temuan
sebagai tindaklanjut dari tapi tidak dalam tinjauan ditindaklanjuti dan dapat
temuan-temuan audit. menindaklanjuti manajemen dan ditutup sesuai dengan tata
keseluruhan temuan- ditindaklanjuti secara waktu tidak melebihi dari
Seluruh temuan terkait temuan dalama audit. keseluruhan. yang disepakati.
audit dan tinjauan
manajemen K3LL tidak Tidak seluruh temuan Seluruh temuan terkait Tidak ada temuan baik
ditindaklanjuti terkait audit dan tinjauan audit dan tinjauan pada saat PB dan PA
manajemen K3LL manajemen K3LL terkait audit dan tinjauan
ditindaklanjuti dan ditindaklanjuti dan manajemen K3LL
diselesaikan diselesaikan sesuai
dengan waktu yang
disepakati
Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh temuan-temuan dalam audit telah
ditindaklanjuti dalam tinjauan manajemen.
Seluruh temuan-temuan dapat ditutup sesuai dengan tata waku yang dipersyaratkan.
Lampiran 4. F-004/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Temuan Inspeksi dan Evaluasi HSE Kontraktor
TEMUAN INSPEKSI DAN EVALUASI HSE KONTRAKTOR
Tanggal : Lokasi Pekerjaan :

Jangka Waktu : Nama Kontraktor :
Nama Pekerjaan : Alamat :
Nomor Kontrak :
Status
PIC / Penanggung Tanggal
No Temuan Perbaikan Batas Waktu Tidak Keterangan
Jawab Ok selesai
Ok
Wakil Kontraktor Wakil Perusahaan
Nama/Tanggal Nama/Tanggal
Instruksi Kerja
1. Tuliskan temuan evaluasi dan inspeksi HSE
2. Tuliskan tindakan perbaikan yang harus dilakukan beserta penanggung jawab dan batas waktu perbaikan pada masing-masing kolom
3. Tuliskan pada kolom status Tidak OK, apabila temuan belum diperbaiki
4. Laksanakan monitoring untuk mengontrol tindakan perbaikan yang dilakukan
5. Jika perbaikan telah dilaksanakan, tuliskan OK pada kolom status dan tuliskan tanggal perbaikan selesai dilakukan
6. Tuliskan nama dan bubuhkan tanda tangan pelaksana evaluasi dan inspeksi HSE pada formulir ini

FORM WIP, PB, & PA Revisi 02

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM WIP, PB, & PA Revisi 02

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CHECK LIST INSPEKSI HSE WORK PRACTICE

Nama Perusahaan : ______________________

Lokasi Pekerjaan : _____________________

NOT MAX ACTUAL

Pemasangan LOTO telah

Memasang & melepaskan LOTO hanya

- HSE sign tersedia di lokasi project 2

Pengalaman minimum 2 tahun dibidang

Memahami tugas dan tanggung

NOT MAX ACTUAL

5 Terdapat pengawas pekerjaan dari kontraktor

- Limbah B3 disimpan maksimum 90 hari 2

NOT MAX ACTUAL

Tersedia peralatan untuk

Tidak merokok dilokasi yang tidak

NOT MAX ACTUAL

Tidak membawa / mengkonsumsi minuman /

NOT MAX ACTUAL

Terdapat APAR di dekat lokasi

NOT MAX ACTUAL

- Tangga diletakkan ditempat yang aman 2

NOT MAX ACTUAL

Kait (hook) memiliki kancing pengaman

JUMLAH SCORE 244

Σ Score aktual yang dicapai dari seluruh item

FORMULIR PENILAIAN BERJALAN (PB)

A. Formulir Penilaian Berjalan (PB)

B. NILAI KUALIFIKASI K3LL 30%

C. TOTAL NILAI PB 100%

Penanggung Jawab Kontrak Perwakilan Mitra Kerja

B. Kriteria Penilaian Berjalan (PB)

Seluruh pekerja telah

3.1 ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBERDAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI: Untuk

STRUKTUR ORGANISASI DAN TANGGUNGJAWAB

3.2 RAPAT K3LL

3.3 IMPLEMENTASI PELATIHAN/TRAINING

3.4 PERATURAN DAN STANDAR K3LL

PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

4.2 BAHAYA TERHADAP KESEHATAN KERJA

4.3 BAHAYA TERHADAP KESELAMATAN KERJA

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh program-program bahaya terhadap

4.4 BAHAYA TERHADAP KEGIATAN LOGISTIK

Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengemudi kendaraan telah mendapatkan

4.5 BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN

Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengelolaan lingkungan antara lain

4.6 BAHAYA TERHADAP KEAMANAN

Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan kecukupan jumlah petugas keamanan di

4.7 BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL

Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi

4.8 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

MANUAL OPERASI K3LL

5.2 KEHANDALAN INFRASTRUKTUR DAN PERALATAN

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh peralatan dipersyaratkan untuk

5.3 MANAJEMEN PERUBAHAN

5.4 IMPLEMENTASI TANGGAP DARURAT: Kemungkinan-kemungkinan kondisi darurat yang dapat

6.1 IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA: Monitoring terhadap implementasi program-

IMPLEMENTASI SISTEM MANAJEMEN K3LL DAN PEMANTAUAN KINERJA SECARA AKTIF

Tidak dilakukan Pemantauan kinerja Dilakukan pemantauan Selain telah memenuhi

6.2 PEMANTAUAN KINERJA K3LL

Pastikan indikator kinerja K3LL ini dikomunikasikan di seluruh tingkatan organisasi.