LAMPIRAN E3

CHECK LIST INSPEKSI HSE WORK PRACTICE

Nama Perusahaan : ______________________

Jenis Pekerjaan : _____________________
Lokasi Pekerjaan : _____________________
Tanggal penilaian : ______________________

NOT MAX ACTUAL

No POKOK BAHASAN NEED
NEED SCORE SCORE
CATATAN

1
Kepatuhan penggunaan APD
Seluruh pekerja telah menggunakan
- APD sesuai dengan persyaratan yang 2
ditentukan
Kondisi APD dalam keadaan baik dan
- 2
dapat berfungsi
Kontraktor menyediakan APD bagi
- 2
seluruh pekerja
Jumlah APD telah memenuhi kebutuhan
- 2
proteksi pekerja
Dilakukan pemeriksaan & evaluasi APD
- 2
maksimum sebulan sekali
2
Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang berisiko tersengat listrik

Pemasangan LOTO telah

- 3
dikomunikasikan kepada pihak terkait
Tag Out telah dipasang secara jelas dan
- terpasang pada pemutus arus atau pada 2
peralatan yang diperbaiki

Memasang & melepaskan LOTO hanya

- 2
dilakukan oleh pihak yang berwenang
3
Penerapan HSE Sign

- HSE sign tersedia di lokasi project 2

HSE sign relevan dengan pekerjaan
- 2
yang sedang dilaksanakan
HSE sign mudah dilihat oleh pekerja di
- 2
lokasi tersebut
4
Pengawas HSE Kontraktor untuk project tersebut

Pengalaman minimum 2 tahun dibidang

- 3
HSE
- Memenuhi kompetensi yang butuhkan 3
 Memahami tugas dan tanggung
- 3
jawabnya sebagai pengawas HSE

NOT MAX ACTUAL

No POKOK BAHASAN NEED CATATAN
NEED SCORE SCORE
5 Terdapat pengawas pekerjaan dari kontraktor
Pengalaman minimum 2 tahun dalam
- 3
project sejenis
- Memenuhi kompetensi yang dibutuhkan 3
Memahami tugas dan tanggung
- 3
jawabnya sebagai pengawas pekerjaan
6 Prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaan
Prosedur keadaan darurat telah
- disosialisasikan ke seluruh pekerja 2
proyek
Telah dilakukan simulasi keadaan
- 3
darurat untuk project tersebut
- Jalur evakuasi telah tersedia & jelas 3
Alarm keadaan darurat telah tersedia &
- 3
berfungsi dengan baik
7 Fire Protection & Detection System
Tersedia APAR sesuai standar dengan
- 3
jumlah yang cukup
Tersedia hydrant sesuai standar dan
- 3
cukup untuk memadamkan kebakaran
- Tersedia Fire detection di lokasi kerja 3
Dilakukan pemeriksaan & pengetesan
- 3
performance Fire Protection secara rutin
Pekerja mampu menggunakan Fire
- 3
Protection
8 Penanganan kecelakaan, sakit & meninggal
Tersedia kotak P3K & obat-obatan
- 3
sesuai standar dan tidak kadaluwarsa
Tersedia ambulans bila terjadi kondisi
- 2
darurat
Terdapat personil terlatih sebagai
- 3
petugas P3K
Seluruh pekerja telah diasuransikan /
- 3
jamsostek
Memiliki daftar lokasi Puskesmas / RS
- 1
terdekat
- Menyediakan fasilitas kesehatan / klinik 2
9 Pengelolaan & Penanganan limbah B3
Tersedia tempat penampungan limbah
- 2
B3 di setiap unit kerja
Identifikasi tempat penampungan limbah
- 2
B3 telah jelas

- Limbah B3 disimpan maksimum 90 hari 2

 Tempat penampungan limbah B3 dalam
kondisi yang baik (tidak
- 2
pecah/berlubang) dan terhindar dari
masuknya air
NOT MAX ACTUAL
No POKOK BAHASAN NEED
NEED SCORE SCORE
CATATAN

Tersedia peralatan untuk

- penanggulangan & penanganan 2
tumpahan limbah B3 di unit
Prosedur penanggulangan dan
- penanganan tumpahan limbah B3 telah 2
dipahami oleh pekerja
Memiliki program untuk meminimalisir
- 2
limbah B3
Semua limbah yang dibuang telah
- 2
diidentifikasi serta diregister
10 SIKA untuk pekerjaan critical
SIKA telah sesuai dengan jenis
- 2
pekerjaan yang dilakukan
- SIKA masih berlaku 2
Dilakukan pengetesan/pemeriksaan
- 2
terlebih dahulu sebelum SIKA diterbitkan
Bahaya dan rekomendasi SIKA telah
- 2
dikomunikasikan ke pekerja yang terkait
11 Kebersihan & kerapihan lokasi kerja
Bahan & peralatan disimpan di tempat
- 2
yang teratur
Memisahkan material yang berbahaya,
- 2
beracun dan mudah terbakar
Sarana & jalur mobilisasi serta evakuasi
- 3
tidak terhalang
- Menjaga kebersihan lokasi kerja 2
Tidak ada bahan berbahaya & beracun
- yang berserakan di lokasi jalur 2
mobilisasi
12 Pengelolaan sampah / material bekas
Sampah dari pekerjaan tersebut telah
dikelompokkan berdasarkan pada
- 2
jenisnya (B3, Anorganik, Organik dan
limbah klinis)
Identifikasi kategori dari limbah tersebut
telah dilakukan sesuai dengan jenis
- 2
limbah yang ada di tempat
penampungan limbah tersebut
Tempat penampungan limbah dalam
- kondisi yang baik (tidak bocor / retak / 2
rusak)
13 Keselamatan terhadap paparan material
Material memiliki MSDS (Material Safety
- 2
Data Sheet)
Prosedur penanggulangan paparan
- 2
telah dipahami pekerja
 MSDS material yang digunakan telah
- 2
dipahami pekerja

Tidak merokok di lokasi yang tidak

14 2
diperbolehkan

NOT MAX ACTUAL

No POKOK BAHASAN NEED
NEED SCORE SCORE
CATATAN

Tidak membawa / mengonsumsi minuman /

15 obat-obatan terlarang & senjata yang 2
dilarang di lokasi kerja
16 Keselamatan bekerja dalam kondisi gelap
- Menyediakan penerangan yang cukup 2
Seragam pekerja memiliki Fluoresence
- 2
(berpendar)
Dilakukan pengawasan yang lebih ketat
- 2
untuk pekerjaan critical di malam hari
- Tidak ada pekerja yang rabun senja 2
17 Keselamatan listrik
Tangan dan kaki tidak dalam kondisi
- 2
basah
Pekerja menggunakan alas kaki yang
- 2
bersifat isolator
Terdapat tanda bahaya (high voltage)
- 2
untuk pekerjaan tegangan tinggi
- Tidak ada kabel yang terkelupas 2
Kabel listrik dalam kondisi yang bagus
- 2
dan layak
- Grounding terpasang dengan baik 2
18 Penerapan SOP terhadap peralatan operasi
Setiap peralatan yang digunakan
- 2
memiliki SOP
- SOP telah disosialisasikan ke pekerja 2
SOP tersedia dan mudah ditemukan di
- 2
lokasi kerja
19 Keselamatan perkakas tangan (hand tools : grinding, cutting, sawing, bor, dll)
Perkakas tangan hanya boleh digunakan
- oleh orang yang sudah memiliki 2
kompetensi
Dilakukan pemeriksaan sebelum
- 2
digunakan
Operator menggunakan APD yang
- 2
disyaratkan
- Posisi pengoperasian aman dan nyaman 2

Safety device terpasang pada peralatan

- 2
perkakas dan berfungsi
20 Keselamatan Radiasi
 Mengkomunikasikan daerah yang akan
- 2
dilakukan radiography test
- Tidak ada orang di area radiasi X-ray 2
Diberikan rambu pembatas area radiasi
- 2
X-ray
NOT MAX ACTUAL
No POKOK BAHASAN NEED CATATAN
NEED SCORE SCORE
21 Ventilasi udara
Lokasi pekerjaan memiliki ventilasi yang
- 2
cukup untuk sirkulasi udara
Tidak meletakkan bahan berbahaya dan
- 2
beracun di lokasi ventilasi udara
22 Keselamatan gas bertekanan
Tabung bertekanan telah diinspeksi
- 2
secara rutin
- Tidak ada kebocoran gas bertekanan 2
23 Keselamatan pada pekerjaan panas (Pengelasan, Heater, burner, cutter, dll)
a. Pengelasan
Welder harus sudah memiliki sertifikasi
- 2
pengelasan sesuai dengan persyaratan
Penempatan peralatan harus dalam
- 2
kondisi stabil
Telah dilakukan gas test pada
- 2
pengelasan
- Terdapat APAR di dekat lokasi welding 2
Grounding telah dipasang selama
- 2
pengelasan
b. Burner / cutter

Telah dilakukan gas test sebelum

- 2
pemotongan dengan burner

Terdapat APAR di dekat lokasi

- 2
pemotongan dengan burner
Melakukan pemantauan & mengantisipasi
dampak perubahan temperatur panas yang 2
ekstrim terhadap pekerja
24 Keselamatan di ruang terbatas
Pekerja menggunakan Breathing
- 2
Aparatus
Dilakukan pemeriksaan gas beracun
- 2
secara berkala
Pekerja memiliki competency bekerja di
- 2
confined space
25 Keselamatan bekerja di ketinggian (> 2m)
a. Tangga
Tangga terbuat dari material yang kuat
- 2
dan tahan terhadap cuaca
 Kondisi tangga masih baik dan layak
- 2
difungsikan
Tangga diletakkan di dasar yang stabil,
- 2
kuat dan tidak slip
Kemiringan tangga sesuai dengan
- 2
ketentuan keselamatan
NOT MAX ACTUAL
No POKOK BAHASAN NEED
NEED SCORE SCORE
CATATAN

- Tangga diletakkan ditempat yang aman 2

- Tangga memiliki railing untuk pegangan 2
Pekerja menggunakan tangga secara
- 2
aman
b. Scaffolding
Perancah terbuat dari bahan yang kuat
- 2
serta tahan terhadap cuaca

Perancah memiliki bracing untuk

- 2
menahan gaya ke samping / goyangan
Telah dilakukan pemeriksaan sebelum &
- 2
pada saat perancah digunakan
Tangga naik ke perancah sudah
- 2
disediakan
Perancah diletakkan di dasar yang kuat
- 2
dan stabil
Pekerja sudah mengantisipasi
- kemungkinan jatuhnya benda dari 2
pekerjaan ketinggian
Pekerja yang bekerja di ketinggian harus
- 2
sudah terlatih dan dalam kondisi sehat
Scaffolding memiliki railing dan papan
- 2
pijakan untuk pekerja
Terdapat instalasi penangkal petir
sementara untuk pekerjaan di ketinggian
c. 2
(yang belum tercover oleh sistem
penangkal petir yang ada)
26 Penggunaan alat / pesawat angkut secara aman
Telah dilakukan pemeriksaan sebelum
- 2
digunakan
Pengemudi telah memiliki kompetensi &
- 2
izin mengemudi
Pengemudi mematuhi rambu-rambu
- 2
yang ada
safety device tersedia pada pesawat /
- 2
alat angkut & berfungsi
27 Penggunaan alat / pesawat angkat secara aman
a. Crane
Operator yang mengoperasikan crane
- harus memenuhi kompetensi yang 2
ditentukan / memiliki surat izin operasi
Tabel kapasitas beban, informasi
- 2
bahaya khusus telah terpasang di crane
 Operator dibantu oleh minimal satu
- orang pemandu / helper saat 2
mengoperasikan
Daerah yang berada di pada radius
- putaran crane / di lintasan alat angkat 2
harus diberi rambu dilarang melintas
NOT MAX ACTUAL
No POKOK BAHASAN NEED
NEED SCORE SCORE
CATATAN

Kait (hook ) memiliki kancing pengaman

- 2
(safety latches)
Beban yang diangkat sesuai dengan
- 2
kapasitas kekuatan sling
Melakukan pemeriksaan crane, sling
- 2
secara periodik
Mobil crane berada diatas landasan
- yang stabil dan dilengkapi tangkai 2
penahan (Boowe Stop)
Crane telah disertifikasi & masa
- 2
sertifikasi masih berlaku
b. Passenger Lift
Telah dilakukan pengetesan semua
- 2
fungsi listrik sebelum digunakan
Lokasi erection aman dari kejatuhan
- 2
benda-benda
Pintu masuk / keluar harus dalam
- keadaan terkunci pada saat lift 2
digunakan
Beban penumpang tidak melebihi batas
- 2
yang diizinkan

c. Excavator
Telah dilakukan pemeriksaan sebelum
- 2
excavator digunakan
Posisi excavator stabil dan aman dari
- 2
potensi longsoran

Tidak ada orang didalam area

- 2
jangkauan excavator
28 Keselamatan pekerjaan penggalian
Memastikan tidak ada pipa / kabel-kabel
- 2
/gas di lokasi yang akan digali
Terdapat rambu yang menunjukkan ada
- 2
pekerjaan penggalian / lubang
Mengantisipasi dampak kerusakan
- 2
struktur galian

JUMLAH SCORE 244

% TOTAL NILAI
Keterangan tambahan :

Auditee,
Wakil Kontraktor

( )
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

FORMULIR PENILAIAN BERJALAN (PB)

A. Formulir Penilaian Berjalan (PB)

Mitra Kerja :
NPWP :
Nomor Kontrak :
Deskripsi Kontrak :
Lokasi Kerja :
Periode Kontrak :
Kategori Risiko :

Nilai Bobot/
No Elemen N/A Nilai
A=0 B=3 C=6 D = 10 Persentase
A. RENCANA K3LL
1 Kepemimpinan dan 10%
Komitmen*
2 Kebijakan dan Sasaran 10%
Strategis K3LL*

3 Organisasi, Tanggung jawab, Sumber daya, Standar dan Dokumentasi

3.1 Struktur Organisasi dan 1/4
Tanggung jawab
3.2 Rapat K3LL 1/4
3.3 Pelatihan/Training 1/4
3.4 Peraturan dan Standar K3LL 1/4
Sub Total Elemen 3 10%
4 Manajemen Risiko
4.1 Penilaian dan Pengendalian 1/8
Risiko*
4.2 Bahaya terhadap Kesehatan 1/8
Kerja
4.3 Bahaya terhadap Keselamatan 1/8
Kerja
4.4 Bahaya terhadap Kegiatan 1/8
Logistik
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

Nilai Bobot/
No Elemen N/A Nilai
A=0 B=3 C=6 D = 10 Persentase
4.5 Bahaya terhadap Lingkungan 1/8
4.6 Bahaya terhadap Keamanan 1/8
4.7 Bahaya terhadap Aspek Sosial 1/8
4.8 Alat Pelindung Diri (APD) 1/8
Sub Total Elemen 4 10%
5 Prosedur Kerja K3LL
5.1 Manual Operasi K3LL* 1/4
5.2 Kehandalan Infrastruktur dan 1/4
Peralatan
5.3 Manajemen Perubahan 1/4
5.4 Implementasi Tanggap Darurat 1/4
Sub Total Elemen 5 10%
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL
6.1 Implementasi Sistem 1/3
Manajemen K3LL Dan
Pemantauan Kinerja Secara
Aktif
6.2 Pemantauan Kinerja K3LL 1/3
6.3 Investigasi dan Tindak lanjut 1/3
Insiden K3LL
Sub Total Elemen 6 10%
7 Audit dan Tinjauan Manajemen SMK3LL
7.1 Audit 1/2
7.2 Tinjauan Manajemen SMK3LL 1/2
Sub Total Elemen 7 10%
SUB TOTAL RENCANA K3LL 70%*

B. NILAI KUALIFIKASI K3LL 30%

DARI CIVD

C. TOTAL NILAI PB 100%

Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

Catatan:

* Elemen 1, Elemen 2, Elemen 4.1 dan Elemen 5.1 merupakan elemen mandatory/wajib

** Total bobot untuk Rencana K3LL adalah 70%. Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada
beberapa elemen yang tidak berlaku (N/A), maka dihitung proporsional sehingga total tetap
70%

Keterangan:

Tanggal Evaluasi :

Penanggung Jawab Kontrak Perwakilan Mitra Kerja

Tanda tangan

Nama
Jabatan
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

B. Kriteria Penilaian Berjalan (PB)

1 KEPEMIMPINAN & KOMITMEN: Untuk mengukur sejauh mana komitmen K3LL dijalankan di
seluruh tingkatan organisasi, dari posisi senior manajem en suatu perusahaan hingga ke level
pekerja di bawahnya.

A B C D

Tidak ada bukti Ada bukti keterlibatan Senior manajemen Mitra Selain telah memenuhi
keterlibatan senior senior manajemen Mitra Kerja secara aktif terlibat kriteria C, senior
manajemen Mitra Kerja Kerja dalam aspek langsung dalam manajemen Mitra Kerja
dalam aspek K3LL, K3LL, termasuk pengelolaan aspek K3LL di juga melakukan program-
tidak ada bukti senior melakukan kunjungan lokasi kerja, termasuk program K3LL tambahan
manajemen pernah K3LL namun belum melakukan program di luar dari yang telah
melakukan program sesuai dengan yang kunjungan K3LL disepakati di dalam
kunjungan K3LL disepakati di dalam (management walk trough) program Rencana K3LL
(management program Rencana K3LL sesuai dengan yang
walk trough) disepakati di dalam
program Rencana K3LL

Lakukan pemeriksaan terhadap adanya bukti-bukti keterlibatan senior manajer dan manajer lini
Mitra Kerja dalam pengelolaan aspek K3LL di lokasi kerja, lihat bagaimana komitmen K3LL di
seluruh tingkatan organisasi.

Tanyakan tugas dan tanggung jawab K3LL Senior Manajer, Proyek Manajer dan Penyelia Proyek,
lakukan penilaian terhadap kepemimpinan mereka dan keterlibatan mereka dalam pengelolaan
manajemen K3LL di lokasi kerja.
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

2 KEBIJAKAN & SASARAN STRATEGIS K3LL : Komitmen seluruh tingkatan organisasi untuk
mematuhi dan melaksanakan kebijakan K3LL meruapakan salah satu kunci untuk mencapai
tujuan strategis perusahaan

A B C D

Kebijakan K3LL & Hanya Kebijakan K3LL Kebijakan dan sasaran Selain telah memenuhi
Sasaran strategis K3LL atau hanya sasaran strategis K3LL kriteria C, Mitra kerja
tidak pernah strategis K3LL yang disosialisasikan secara melakukan program-
disosialisasikan disosialisasikan, konsisten melaui rapat- program lain untuk
Kebijakan dan sasaran rapat K3LL, papan mensosialisasikan
strategis K3LL tidak pengumuman, induction dll. kebijakan dan sasaran
pernah dibahas di dalam strategis K3LL di luar
pertemuan-pertemuan Update pencapaian sasaran yang telah ditetapkan
K3LL strategis dikomunikasikan di dalam Rencana K3LL
seluruh tingkatan organisasi (HSE Plan).

Seluruh pekerja telah

memahami kedua aspek
tersebut di atas

Lakukan pemeriksaan apakah pekerja di seluruh tingkatan organisasi telah me mahami kebijakan
K3LL perusahaan, termasuk sasaran strategis K3LL yang ingin dicapai.

Bukti-bukti sosialisasi harus dapat ditunjukkan, termasuk sosialisasi kepada pegawai baru dan
pengunjung yang datang ke lokasi kerja .
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

3.1 ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI: Untuk
memastikan seluruh aktivitas operasi dapat dilaksanakan dengan aman, Mitra Kerja memastikan
seluruh aktivitas dilakukan oleh orang-orang yang berkompeten dan sesuai dengan standar-
standar industri yang berlaku, termasuk peraturan-peraturan pemerintah. Program pelatihan
untuk meningkatkan kompetensi para pekerja dilaksanakan di semua tingkatan organisasi.

STRUKTUR ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB

A B C D

Tidak ada pekerja yang Jumlah pekerja yang Jumlah pekerja yang Selain telah memenuhi
berkompeten berkompeten berkompeten (tersertifikasi) kriteria C, Para penyelia
(tersertifikasi) yang (tersertifikasi) yang yang melakukan memiliki kompetensi di
melakukan pengawasan melakukan pengawasan pengawasan K3LL sudah bidang K3LL
K3LL. K3LL tidak mencukupi. mencukupi sesuai dengan
kesepakatan awal di
rencana kerja K3LL

Penanggungjawab K3LL haruslah orang yang memiliki kompetensi di bidang K3LL, hal ini
dibuktikan dengan adanya sertifikat pelatihan K3LL.

Periksa matrik kompetensi untuk masing-masing jenis aktifitas operasi, pastikan semua aktifitas
dilakukan oleh pekerja yang kompeten.

3.2 RAPAT K3LL

A B C D

Tidak ada bukti Rapat-rapat K3LL hanya Rapat-rapat K3LL dilakukan Selain telah memenuhi
dilakukannya rapat- dilakukan pada saat secara rutin dan melibatkan kriteria C, rapat-rapat
rapat K3LL tertentu seluruh pekerja K3LL telah diintegrasikan
secara penuh di
keseluruhan kegiatan
operasional

Periksa bukti rapat-rapat K3LL dilakukan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan di dalam
Rencana K3L.
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

3.3 IMPLEMENTASI PELATIHAN/TRAINING

A B C D

Tidak dilakukan Hanya sebagian training Seluruh program training Selain telah memenuhi
pelatihan sesuai saja yang direalisasikan yang ada di training matrix kriteria C, Mitra Kerja
dengan training matrix dari training matrix yang direalisasikan melakukan training lain di
yang ada di dalam ada di Rencana K3LL luar yang telah ditentukan
Rencana K3LL

Lakukan pemeriksaan terhadap adanya bukti-bukti training yang telah dilakukan, termasuk di
dalamnya materi training, kesesuaian dengan lingkup pekerja anya dll.

3.4 PERATURAN DAN STANDAR K3LL

A B C D

Prosedur kerja tidak Tidak semua prosedur Semua prosedur kerja Selain telah memenuhi
memuat peraturan dan kerja memuat peraturan memuat peraturan dan kriteria C, Mitra Kerja
standar-standar industri dan standar-standar standar-standar industri melakukan review secara
yang dipersyaratkan industri yang yang dipersyaratkan berkala untuk
dipersyaratkan memastikan
pemutakhiran peraturan
dan standar-standar
industri yang ada

Lakukan pemeriksaan terhadap prosedur kerja yang digunakan sebagai acuan dalam kegiatan
operasional, pastikan seluruh prosedur kerja mengacu kepada peraturan dan standar-standar
industri yang masih berlaku.
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

4.1 MANAJEMEN RISIKO : Seluruh aktivitas operasi, diidentifikasi dan diukur tingkat risikonya
terhadap aspek Kesehatan, Keselamatan, Lindung Lingkungan, Transportasi, Lingkungan sosial
dan Keamanan di lokasi kerja. Program pencegahan (mitigasi) diimplemetasikan dan di monitor
keefektifannya.

PENILAIAN DAN PENGENDALIAN RISIKO

A B C D

Tidak ada bukti proses Ada bukti proses Seluruh kegiatan operasi Selain telah memenuhi
identifikasi risiko (risk identifikasi risiko telah diidentifikasi risikonya, kriteria C, Mitra Kerja
assessment) dilakukan sebelum mitigasi sudah dilakukan. melakukan audit untuk
melakukan aktifitas memastikan seluruh
operasi, namun belum aktifitas operasi telah
dilakukan secara diidentifikasi bahayanya
menyeluruh dan dipastikan mitigasi
telah dilakukan

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh kegiatan operasi (izin kerja) dilengkapi
dengan identifikasi risikonya.

Pastikan Mitra Kerja memiliki daftar identifikasi risiko dari seluruh kegiatan operasi yang akan
dilakukan.

4.2 BAHAYA TERHADAP KESEHATAN KERJA

A B C D

Tidak ada bukti Terdapat bukti program Seluruh program kesehatan Selain telah memenuhi
penerapan program manajemen kesehatan kerja yang telah disepakati kriteria C, Mitra Kerja
kesehatan kerja di kerja di lapangan di dalam Rencana telah melakukan pemantauan
lapangan dilakukan, namun belum dilaksanakan secara secara rutin keefektifan
mengelola keseluruhan konsisten program ini
program yang disepakati
di dalam Rencana K3LL

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pekerja yang ada di lapangan sudah melakukan
MCU dan sudah direkomendasikan ”layak kerja” oleh dokter perusahaan .

Lakukan pemeriksaaan apakah dilakukan proses pemeriksaan terhadap makanan yang disajikan
melalui program “food hygiene”.

Seluruh bahaya paparan bahan kimia, radioaktif, penyakit menular dan lainnya telah dikelola
dengan baik.
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

4.3 BAHAYA TERHADAP KESELAMATAN KERJA

A B C D

Tidak ada bukti Terdapat bukti program Seluruh program Selain telah memenuhi
penerapan program manajemen keselamatan kerja yang kriteria C, Mitra Kerja
keselamatan kerja di keselamatan kerja di telah disepakati di dalam melakukan pemantauan
lapangan lapangan dilakukan, Rencana telah secara rutin keefektifan
namun belum mengelola dilaksanakan secara program ini
keseluruhan program konsisten
yang disepakati di dalam
Rencana K3LL

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh program -program bahaya terhadap
keselamatan kerja telah diimplementasikan di lapangan.

4.4 BAHAYA TERHADAP KEGIATAN LOGISTIK

A B C D

Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi

pengelolaan K3LL pengelolaan K3LL pengelolaan K3LL kegiatan kriteria C, Mitra Kerja
terhadap kegiatan kegiatan logistik di logistik kerja yang telah melakukan pemantauan
logistik lapangan dilakukan, disepakati di dalam secara rutin keefektifan
namun belum mengelola Rencana telah program ini
keseluruhan program dilaksanakan secara
yang disepakati di dalam konsisten
Rencana K3LL

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengemudi kendaraan telah mendap atkan
pelatihan yang dibutuhkan.

Pastikan Mitra Kerja memiliki program keselematan mengemudi yang mencakup pemeriksaan
kendaraan secara reguler, pemeriksaan penyalahgunaan minuman beralkohol oleh para
pengemudi dan pembatasan kegiatan berkendara di malam hari.
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

4.5 BAHAYA TERHADAP LINGKUNGAN

A B C D

Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi

pengelolaan risiko pengelolaan risiko aspek pengelolaan risiko terhadap kriteria C, Mitra Kerja
terhadap aspek lingkungan di lapangan lingkungan yang telah melakukan pemantauan
lingkungan dilakukan, namun belum disepakati di dalam secara rutin keefektifan
mengelola keseluruhan Rencana telah program ini
program yang disepakati dilaksanakan secara
di dalam Rencana K3LL konsisten

Pastikan Mitra Kerja memiliki daftar identifikasi risiko/dampak terhadap aspek lingkungan dari
seluruh kegiatan operasi yang akan dilakukan.

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan pengelolaan lingkungan antara lain

pengendalian pencemaran air, pengendalian pencemaran udara, pengelolaan sampah dan limbah
B3 dengan mengacu kepada ketentuan dalam Izin Lingkungan, Izin PPLH dan peraturan yang
berlaku.

4.6 BAHAYA TERHADAP KEAMANAN

A B C D

Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi

pengelolaan risiko pengelolaan risiko aspek pengelolaan risiko terhadap kriteria C, Mitra Kerja
terhadap aspek keamanan di lapangan aspek keamanan yang telah melakukan pemantauan
keamanan dilakukan, namun belum disepakati di dalam secara rutin keefektifan
mengelola keseluruhan Rencana telah program ini
program yang disepakati dilaksanakan secara
di dalam Rencana K3LL konsisten

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan kecukupan jumlah petugas keamanan di

lapangan, dan proses screening orang yang akan memasuki area operasi.

Dapatkan informasi apakah pernah terjadi kasus kehilangan barang, adanya ancaman terhadap
pekerja dan lain-lain.
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

4.7 BAHAYA TERHADAP ASPEK SOSIAL

A B C D

Tidak dilakukan Terdapat bukti Seluruh program Selain telah memenuhi

pengelolaan risiko pengelolaan risiko aspek pengelolaan risiko terhadap kriteria C, Mitra Kerja
terhadap aspek sosial sosial di lapangan aspek sosial yang telah melakukan pemantauan
dilakukan, namun belum disepakati di dalam secara rutin keefektifan
mengelola keseluruhan Rencana telah program ini
program yang disepakati dilaksanakan secara
di dalam Rencana K3LL konsisten

Lakukan inspeksi di lapangan untuk menilai hubungan aktifitas di lapangan dengan warga sekitar

Dapatkan informasi apakah pernah terjadi kasus sosial di lapangan, misalnya demo dari warga
sekitar

4.8 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

A B C D

Tidak seluruh pekerja Seluruh pekerja telah Seluruh pekerja telah Selain telah memenuhi
menggunakan APD menggunakan APD menggunakan APD baik kriteria C, Mitra Kerja
yang disyarakan namun masih ada yang bersifat umum melakukan pelatihan cara
beberapa APD untuk maupun untuk kegiatan- penggunaan APD yang
kegiatan khusus yang kegiatan khusus seperti benar dan pemantauan
masih belum sesuai yang dipersyaratkan di penggunaan APD di
dengan yang dalam Rencana K3LL lapangan
disyaratkan di dalam
Rencana K3LL

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh pekerja menggunakan APD sesuai
dengan jenis risiko yang ada di tempat kerjanya .

Identifikasi bukti-bukti distribusi APD kepada pekerja, pelatihan penggunaan APD yang benar dan
pemantauan penggunaan APD di lapangan.
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

5.1 PROSEDUR KERJA K3LL: Seluruh aktifitas operasi dijalankan mengacu kepada prosedur kerja
standar yang dibuat, prosedur kerja harus mudah dijangkau, pembaharuan terhadap prosedur
dilakukan mengacu kepada kaidah-kaidah manajemen perubahan. Peralatan-peralatan yang
digunakan untuk kegiatan operasi telah diperiksa dan dalam kondisi layak untuk digunakan.

MANUAL OPERASI K3LL

A B C D

Tidak ditemukan Prosedur K3LL hanya Prosedur K3LL telah Selain telah memenuhi
adanya prosedur K3LL melingkup sebagian melingkup seluruh kegiatan kriteria C, Mitra Kerja
& seluruh prosedur kegiatan operasi dan operasional dan digunakan melakukan pemantauan
operasi tidak tidak digunakan sebagai sebagai acuan dalam untuk memastikan
memasukkan aspek acuan dalam menjalankan kegiatan seluruh aktifitas operasi
K3LL menjalankan kegiatan operasinya telah memiliki prosedur
operasinya K3LL

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh kegiatan operasi (izin kerja) dilengkapi
dengan prosedur kerja K3LL

Pastikan prosedur kerja K3LL telah disosialisasikan dan mudah diakses oleh para pekerja

5.2 KEHANDALAN INFRASTRUKTUR DAN PERALATAN

A B C D

Tidak ditemukan Terdapat bukti program Seluruh program untuk Selain telah memenuhi
program untuk untuk memastikan memastikan kehandalan kriteria C, Mitra Kerja
memastikan kehandalan infrastruktur infrastruktur dan peralatan melakukan pemantauan
kehandalan infrastruktur dan peralatan yang telah disepakati di secara rutin keefektifan
dan peralatan kerja dijalankan, namun dalam Rencana telah program ini
belum mengelola dilaksanakan secara
keseluruhan program konsisten
yang disepakati di dalam
Rencana K3LL
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh peralatan dipersyaratkan untuk

disertifikasi telah memiliki sertifikat sebagaimana yang dipersyaratkan.

Lakukan pemeriksaaan apakah dilakukan proses pemeliharaan rutin terhadap infrastruktur dan
peralatan dijalankan.

5.3 MANAJEMEN PERUBAHAN

A B C D

Segala bentuk Hanya sebagian Seluruh perubahan yang Selain telah memenuhi
perubahan terhadap perubahan-perubahan terjadi di lapangan dikelola kriteria C, Mitra Kerja
prosedur, orang dan yang dikelola dalam melalui mekanisme melakukan pemantauan
peralatan tidak dikelola manajemen perubahan, manajemen perubahan untuk memastikan
manajemen perubahan misalnya hanya potensi risiko baru yang
nya pergantian alat saja mungkin timbul dari
adanya manajemen
perubahan ini telah
diidentifikasi dan
dimitagasi.

Lakukan inspeksi untuk memeriksa kesesuaian dokumen manajemen perubahan dan apakah
risiko-risiko baru (jika ada) telah diidentifikasi dan dimitigasi .

5.4 IMPLEMENTASI TANGGAP DARURAT: Kemungkinan-kemungkinan kondisi darurat yang dapat

timbul telah diidentifikasi, tim penanggulangan keadaan darurat yang dibentuk telah diisi oleh
orang-orang yang kompeten dan peralatan-peralatan penanggulangan keadaan darurat tersedia
dalam kondisi siap digunakan. Untuk memastikan seluruh pekerja memahami prosedur ini,
latihan-latihan tanggap darurat dijadwalkan dan dilakukan secara rutin
A B C D
Tidak ada tim tanggap Terdapat bukti program Seluruh program untuk Selain telah memenuhi
darurat yang dibentuk untuk memastikan memastikan kehandalan kriteria C, Mitra Kerja
dan peralatan tidak kehandalan infrastruktur infrastruktur dan peralatan melakukan pemantauan
memadai dan peralatan yang telah disepakati di secara rutin keefektifan
dijalankan, namun dalam Rencana telah program ini
belum mengelola dilaksanakan secara
keseluruhan program konsisten
yang disepakati di dalam
Rencana K3LL
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan;

 Prosedur tanggap darurat telah dipahami oleh seluruh pekerja di lapangan, lakukan pengujian
jika diperlukan
 Tim tanggap darurat yang dibentuk telah kompeten
 Peralatan-peralatan tanggap darurat diperiksa secara rutin dan dalam kondisi siap pakai,
lakukan pengujian jika diperlukan
 Latihan-latihan rutin dilakukan dan diikuti oleh seluruh pekerja, bukti pelatiha n dapat
ditunjukkan
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

6.1 IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA: Monitoring terhadap implementasi program-

program kerja K3LL dilakukan, diukur indikator kinerja K3LLnya secara berkala dan
dikomunikasikan kepada seluruh tingkatan organisasi untuk memasti kan rencana strategis K3LL
dapat dicapai.

IMPLEMENTASI SISTEM MANAJEMEN K3LL DAN PEMANTAUAN KINERJA SECARA AKTIF

A B C D

Tidak dilakukan Pemantauan kinerja Dilakukan pemantauan Selain telah memenuhi

pemantauan kinerja yang dilakukan terbatas kinerja terhadap kriteria C, Mitra Kerja
terhadap implementasi pada aspek-aspek keseluruhan implementasi melakukan kajian untuk
program K3LL di tertentu saja (misal program kerja K3LL memperbaiki proses
lapangan kecelakaan kerja) dan seperti yang telah implementasi sistem
bersifat reaktif disepakati di dalam manajemen K3LL di
Rencana K3LL lapangan

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan implementasi pogram K3LL dilakukan sesuai
dengan Rencana K3LL yang telah disepakati.

Pastikan Mitra Kerja menindaklanjuti setiap ketidaksesuaian yang ditemukan agar tidak terjadi
lagi

6.2 PEMANTAUAN KINERJA K3LL

A B C D

Leading indicator dan Leading indicator dan Leading indicator dan Leading indicator dan
lagging indicator tidak lagging indicator lagging indicator tercapai lagging indicator tercapai
tercapai semua tercapai sebagian semua semua

Terjadi kecelakaan Terjadi kecelakaan Terjadi kecelakaan dengan Tidak terjadi kecelakaan
dengan tingkat dengan tingkat tingkat keparahan I selama kontrak
keparahan III, IV dan V keparahan II (Lampiran (Lampiran 2.1 Matriks berlangsung
(Lampiran 2.1 Matriks 2.1 Matriks Penilaian Penilaian Risiko)
Penilaian Risiko) Risiko)
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

Pencapaian leading indicator dan lagging indicator sesuai dengan Rencana K3LL yang disepakati,
apabila ada yang belum tercapai, harus diidentifikasi fa ktor penyebabnya dan ditindaklanjuti.

Acuan tingkat keparahan mengacu kepada Lampiran 2.1 Matriks Penilaian Risiko .

Pastikan indikator kinerja K3LL ini dikomunikasikan di seluruh tingkatan organisasi .

6.3 INVESTIGASI DAN TINDAK LANJUT INSIDEN K3LL: Seluruh potensi bahaya yang dapat
mengakibatkan insiden harus segera dilaporkan dan dibuatkan mitigasinya. Seluruh jenis insiden
diinvestigasi berdasarkan tingkat keparahannya.

A B C D

Tidak ditemukan Terdapat prosedur Selain telah memenuhi Selain telah memenuhi
adanya bukti prosedur tentang bagaimana cara kriteria B, terdapat bukti kriteria C, tidak terdapat
tentang bagaiamana melaporkan keadaan sosialisasi tentang insiden selama aktifitas
cara melaporkan dan tindakan tidak aman bagaimana cara berlangsung
keadaan dan tindakan serta bagaimana melaporkan kondisi dan
tidak aman termasuk terdapat prosedur tindakan tidak aman
prosedur investiigasi investigasi insiden
insiden

Lakukan inspeksi di lapangan untuk me lihat apakah para pekerja mampu mengenali kondisi dan
tindakan tidak aman dan dapat melakukan proses pelaporannya

Lihat kompetensi tim investigasi, apakah sudah mencukupi

7.1 AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL: Audit dilakukan sebagai kontrol terhadap proses
implementasi SMK3LL dalam suatu aktifitas, penyimpangan-penyimpangan yang ditemukan
dibahas dalam tinjauan manajemen untuk dirumuskan tindakan-tindakan perbaikannya agar
tercapai sistem perbaikan berkelanjutan
AUDIT
A B C D

Tidak ditemukan Ditemukan adaya Keseluruhan audit yang Selain telah memenuhi
adanya bukti pernah aktivitas audit, tapi dipersyaratkan di dalam kriteria C, audit dilakukan
dilakukan proses audit masih belum mencakup Rencana K3LL telah juga oleh senior
di lapangan keseluruhan yang dilakukan manajemen
dipersyaratkan di dalam
Rencana K3LL
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

Lakukan inspeksi di lapangan untuk mengidentifikasi apakah proses audit telah dilakukan dengan
benar dan oleh orang yang berkompeten.
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan

7.2 AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL: Audit dilakukan sebagai kontrol terhadap proses
implementasi SMK3LL dalam suatu aktifitas, penyimpangan-penyimpangan yang ditemukan
dibahas dalam tinjauan manajemen untuk dirumuskan tindakan-tindakan perbaikannya agar
tercapai sistem perbaikan berkelanjutan
TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL
A B C D
Tidak ada aktifitas Aktifitas tinjauan Keseluruhan hasil temuan- Selain telah memenuhi
tinjauan manajemen manajemen dilakukan temuan audit dibahas kriteria C, temuan-
sebagai tindak lanjut tapi tidak dalam tinjauan manajemen temuan ditindaklanjuti
dari temuan-temuan menindaklanjuti dan ditindaklanjuti secara dan dapat ditutup sesuai
audit keseluruhan temuan- keseluruhan dengan tata waktu tidak
temuan dalam audit melebihi dari yang
disepakati

Lakukan inspeksi di lapangan untuk memastikan seluruh temuan-temuan dalam audit telah
ditindaklanjuti dalam tinjauan manajemen.

Seluruh temuan-temuan dapat ditutup sesuai dengan tata waktu yang dipersyaratkan.
Lampiran 2. F-002/C-020/A3/EP0300/2018-S0 Formulir Penilaian Berjalan