CHECK LIST INSPEKSI HSE WORK PRACTICE

Nama Perusahaan : PT. PHALOSA SEMESTA ABADI

Jenis Pekerjaan Service Order Kontrak pekerjaan Konstruksi Sipil
: Fasilitas Produksi & Pekerjaan Sipil Lainnya
secara Call Off Order Field Cepu
SPMK No : 101/SPK/PPC62410/2021-S0
Lokasi Pekerjaan : PT. Pertamina EP Region 4 Zona 11
Tanggal Penilaian : 3-Dec-21

NEED/NOT MAX ACTUAL

No. POKOK BAHASAN CATATAN
NEED SCORE SCORE
1 Kepatuhan penggunaan APD
- Seluruh pekerja telah menggunakan APD
sesuai dengan persyaratan yang Need 2 2
ditentukan
- Kondisi APD dalam keadaan baik dan
Need 2 2
dapat berfungsi
- Kontraktor menyediakan APD bagi
Need 2 2
seluruh pekerja
- Jumlah APD telah memenuhi kebutuhan
Need 2 2
proteksi pekerja
- Dilakukan pemeriksaan & evaluasi APD
Need 2 2
maksimum sebulan sekali
2 Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang berisiko tersengat listrik
- Pemasangan LOTO telah
Need 3 3
dikomunikasikan kepada pihak terkait
- Tag Out telah dipasang secara jelas dan
terpasang pada pemutus arus atau pada Need 2 2
peralatan yang diperbaiki
- Memasang & melepaskan LOTO hanya
Need 2 2
dilakukan oleh pihak yang berwenang
3 Penerapan HSE Sign
- HSE Sign tersedia di lokasi project Need 2 1
- HSE sign relevan dengan pekerjaan yang
Need 2 1
sedang dilaksanakan
- HSE sign mudah dilihat oleh pekerja di
Need 2 1
lokasi tersebut
4 Pengawas HSE Kontraktor untuk project tersebut
- Pengalaman minimum 2 tahun dibidang
Need 3 2
HSE
- Memenuhi kompetensi yang butuhkan Need 3 2
- Memahami tugas dan tanggung
Need 3 2
jawabnya sebagai pengawas HSE
5 Terdapat pengawas pekerjaan dari kontraktor
- Pengalaman minimum 2 tahun dalam
Need 3 2
project sejenis
- Memenuhi kompetensi yang butuhkan Need 3 2
- Memahami tugas dan tanggung
Need 3 2
jawabnya sebagai pengawas pekerjaan
6 Prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaan
- Prosedur keadaan darurat telah
disosialisasikan ke seluruh pekerja Need 2 2
proyek
- Telah dilakukan simulasi keadaan darurat
Need 3 2
untuk project tersebut
 - Jalur evakuasi telah tersedia & jelas Need 3 2
- Alarm keadaan darurat telah tersedia &
Need 3 2
berfungsi dengan baik
7 Fire Protection & Detection System
- Tersedia APAR sesuai standard dengan
Need 3 2
jumlah yang cukup
- Tersedia hydrant sesuai standard dan
Need 3 2
cukup untuk memadamkan kebakaran
- Tersedia Fire detection di lokasi kerja Need 3 2
- Dilakukan pemeriksaan & pengetesan
Need 3 2
perfomance Fire Protection secara rutin
- Pekerja mampu menggunakan fire
Need 3 3
protection
8 Penanganan kecelakaan, sakit & meninggal
- Tersedia kotak P3K & obat-obatan sesuai
Need 3 1
standar dan tidak kadaluarsa
- Tersedia ambulans bila terjadi kondisi
Need 2 1
darurat
- Terdapat personil terlatih sebagai
Need 3 1
petugas P3K
- Seluruh pekerja telah diasuransikan /
Need 3 2
jamsostek
- Memiliki daftar lokasi Puskesmas / RS
Need 1 1
terdekat
- Menyediakan fasilitas kesehatan / klinik Need 2 1
9 Pengelolaan & Penanganan Limbah B3
- Tersedia tempat penampungan limbah
2
B3 di setiap unit kerja
- Identifikasi tempat penampungan limbah
2
B3 telah jelas
- Limbah B3 disimpan maksimum 90 hari 2
-
Tempat penampungan limbah B3 dalam
kondisi yang baik (tidak pecah/berlubang) 2
dan terhindar dari masuknya air

- Tersedia peralatan untuk

penanggulangan & penanganan 2
tumpahan limbah B3 di unit
- Prosedur penanggulangan dan
penanganan tumpahan limbah B3 telah 2
dipahami oleh pekerja
- Memiliki program untuk meminimalisir
2
limbah B3
- Semua limbah yang dibuang telah
2
diidentifikasi serta diregister
10 SIKA untuk pekerjaan critical
- SIKA telah sesuai dengan jenis pekerjaan
Need 2 2
yang dilakukan
- SIKA masih berlaku Need 2 2
- Dilakukan pengetesan/pemeriksaan
Need 2 2
terlebih dahulu sebelum SIKA diterbitkan
-
Bahaya dan rekomendasi SIKA telah
Need 2 2
dikomunikasikan ke pekerja yang terkait
11 Kebersihan & kerapian lokasi kerja
Bahan & peralatan disimpan ditempat
- Need 2 2
yang teratur
11

Memisahkan material yang berbahaya,

- Need 2 2
beracur dan mudah terbakar
Sarana & jalur mobilisasi serta evakuasi
- Need 3 3
tidak terhalang
- Menjaga kebersihan lokasi kerja Need 2 2

Tidak ada bahan berbahaya & beracun

- Need 2 2
yang berserakan dilokasi jalur mobilisasi

12 Pengelolaan sampah / material bekas

Sampah dari pekerjaan tersebut telah
dikelompokkan berdasarkan pada
- 0 0
jenisnya (B3, Anorganik, Organik dan
limbah klinis)
Identifikasi kategori dari limbah tersebut
telah dilakukan sesuai dengan jenis
- 0 0
limbah yang ada di tempat penampungan
limbah tersebut
Tempat penampungan limbah dalam
- kondisi yang baik (tidak 0 0
bocor/retak/rusak)
13 Keselamatan terhadap paparan material
Material memiliki MSDS (Material Safety
- 0 0
Data Sheet)
Prosedur penanggulangan paparan telah
- 0 0
dipahami pekerja
MSDS materila yang digunakan telah
- 0 0
dipahami pekerja
14 Tidak merokok di lokasi yang tidak
diperbolehkan Need 2 2

15 Tidak membawa / mengkonsumsi minuman /

obat-obatan terlarang &senjata yang dilarang Need 2 2
di lokasi kerja
16 Keselamatan bekerja dalam kondisi gelap
- Menyediakan penerangan yang cukup 0 0
Seragam pkerja memiliki Fluoresence
- 0 0
(berpendar)
Dilakukan pengawasan yang lebih ketat
- 0 0
untuk pekerjaan critical di malam hari
- Tidak ada pekerja yang rabun senja 0 0
17 Keselamatan listrik
Tangan dan kaki tidak dalam kondisi
- 0 0
basah
Pekerja menggunakan alas kaki yang
- 0 0
bersifat isolator
Terdapat tanda bahaya (high voltage)
- 0 0
untuk pekerjaan tegangan tinggi
- Tidak ada kabel yang terkelupas 0 0
Kabel listrik dalam kondisi yang bagus
- 0 0
dan layak
- Grounding terpasang dengan baik 0 0
18 Penerapan SOP terhadap peralatan operasi
Setiap peralatan yang digunakan memiliki
- Need 2 2
SOP
- SOP telah disosialisasikan ke pekerja Need 2 2
SOP tersedia dan mudah ditemukan
- Need 2 2
dilokasi kerja
19 Keselamatan perkakas tangan (hand tools : grinding, cutting, sawing, bor, dll)
19
- Perkakas tangan hanya boleh digunakan
oleh orang yang sudah memiliki Need 2 2
kompetensi
- Dilakukan pemeriksaan sebelum
Need 2 2
digunakan
- Operator menggunakan APD yang
disyaratkan Need 2 2
- Posisi pengoperasian aman dan nyaman
Need 2 2
- Safety device terpasang pada peralatan
perkakas dan berfungsi Need 2 2
20 Keselamatan Radiasi
- Mengkomuniaksikan daerah yang akan
dilakukan radiography test 0 0
- Tidak ada orang di area radiasi X-ray 0 0
- Diberikan rambu pembatas are radiasi X-
ray 0 0
21 Ventilasi udara
- Lokasi pekerjaan memiliki ventilasi yang 0 0
cukup meletakan
- Tidak untuk sirkulasi
bahanudara
berbahaya dan
beracun dilokasi ventilasi udara 0 0

22 Keselamatan gas bertekanan

- Tabung bertekanan telah di inspeksi
secara rutin 0 0
- Tidak ada kebocoran gas bertekanan 0 0
23 Keselamatan pada pekerjaan panas (Pengelasan , Heater, burner, cutter, dll)
a. Pengelasan
- Welder harus sudah memiliki sertifikasi
Need 2 2
pengelasan sesuai dengan persyaratan
- Penempatan peralatan harus dalam
Need 2 2
kondisi stabil
- Telah dilakukan gas test pada
pengelasan Need 2 2
- Terdapat APAR di dekat lokasi welding Need 2 2
- Grounding telah dipasang selama
pengelasan Need 2 2

b. burner / cutter
- Telah dilakukan gas test sebelum
pemotongan dengan burner Need 2 2
- Terdapat APAR di dekat lokasi
pemotongan dengan burner Need 2 2

Melakukan pemantauan & mengantisipasi

dampak perubahan temperatur panas yang Need 2 2
ekstrim terhadap pekerja
24 Keselamatan di ruang terbatas
- Pekerja menggunakan Breathing
0
Aparatus
- Dilakukan pemeriksaan gas beracun
0
secara berkala
- Pekerja memiliki competency bekerja di
confined space 0

25 Keselamatan bekerja di ketinggian (>2m)

a. Tangga
- Tangga terbuat dari material yang kuat
dan tahan terhadap cuaca Need 2 2

- Kondisi tangga masih baik dan layak

difungsikan Need 2 2
 - Tangga diletakkan didasar yang stabil,
kuat dan tidak slip Need 2 2

- Kemiringan tangga sesuai dengan

ketentuan keselamatan Need 2 2

- Tangga diletakkan ditempat yang aman Need 2 2

- Tangga memiliki railing untuk pegangan Need 2 2
- Pekerja menggunakan tangga secara
Need 2 2
aman
b. Scaffolding
- Perancah terbuat dari bahan yang kuat
serta tahan terhadap cuaca 0 0
- Perancah memiliki bracing untuk
menahan gaya kesamping / goyangan 0 0

- Telah dilakukan pemeriksaan sebelum &

pada saat perancah digunakan 0 0
- Tangga naik ke perancah sudah
disediakan 0 0
- Perancah diletakkan didasar yang kuat
dan stabil 0 0

- Pekerja sudah mengantisipasi

kemungkinan jatuhnya benda dari 0 0
pekerjaan ketinggian
- Pekerja yang bekerja diketinggian harus
0 0
sudah terlatih dan dalam kondisi sehat
- Scaffolding meiliki railing dan papan
pijakan untuk pekerja 0 0
c. Terdapat instalasi penangkal petir
sementara untuk pekerjaan di ketinggian
(yang belum tercover oleh sistem 0 0
penangkal petir yang ada)
26 Penggunaan alat / pesawat angkut secara aman
- Telah dilakukan pemeriksaan sebelum
digunakan Need 2 2

- Pengemudi telah memiliki kompetensi &

ijin pengemudi Need 2 2

- Pengemudi mematuhi rambu-rambu yang

ada Need 2 2

- Safety device tersedia pada pesawat /

Need 2 2
alat angkut & berfungsi
27 Penggunaan alat / pesawat angkut secara aman
a. Crane
- Operator yang mengoperasikan crane
harus memenuhi kompetensi yang 0 0
ditentukan / memiliki surat ijin operasi
- Tabel kapasitas beban, informasi bahaya
khusus telah terpasang di crane 0 0

- Operator dibantu oleh minimal satu orang

pemandu / helper saat mengoperasikan 0 0

- Daerah yang berada di pada radius

putaran crane / dilintasan alat angkat 0 0
harus diberi rambu dilarang melintas
- Kait (hook) memiliki kancing pengaman
0 0
(safety latches)
- Beban yang diangkat sesuai dengan
0 0
kapasitas kekuatan sling
 - Melakukan pemeriksaan crane, sling
0 0
secara periodik
- Mobil crane berada diatas landasan yang
stabil dan dilengkapi tangkai penahan 0 0
(Boowe Stop)
- Crane telah disertifikasi & masa sertifikasi
0 0
masih berlaku
b. Passenger Lift
- Telah dilakukan pengetesan semua
fungsi listrik sebelum digunakan 0 0

- Lokasi erection aman dari kejatuhan

0 0
benda-benda
- Pintu masuk / keluar harus dalam
0 0
keadaan terkunci pada saat lift digunakan
- Beban penumpang tidak melebihi batas
0 0
yang diijinkan
c. Excavator
- Telah dilakukan pemeriksaan sebelum
0 0
excavator digunakan
- Posisi excavator stabil dan aman dari
potensi longsoran 0 0
-Tidak ada orang didalam area jangkauan
0 0
excavator
28 Keselamatan pekerjaan penggalian
- Memastikan tidak ada pipa / kabel-kabel /
Need 2 2
gas di lokasi yang akan digali
-Terdapat rambu yang menunjukkan ada
Need 2 2
pekerjaan penggalian / lubang
- Mengantisipasi dampak kerusakan
Need 2 2
struktur galian
JUMLAH SCORE 164 139
% TOTAL NILAI 85.00%

Keterangan tambahan:

%Total Nilai = ∑ Score aktual yang dicapai dari seluruh item yang diperiksa x 100%
∑ Score maksimum dari seluruh item yang diperiksa

Auditee, Tanda tangan

Wakil kontraktor

Verifikator

TAUFIK HIDAYATULLAH
Direktur