Hsse Management Visit

REPORTING HSSE PERFORMANCE ACTUAL
No. Dokumen : PGS-K3-02 Revisi :0

Tgl. Efektif : 3 Maret 2023 Halaman : 1 dari 1
HSSE MANAGEMENT VISIT
PT PRATAMA GRAHA SEMESTA
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
Alfi Syahrin Putri Pratama Delvia Frengky Tombokan

HSE Staff Management Representative Direktur
07 Februari 2024 07 Februari 2024 07 Februari 2024
HSSE MANAGEMENT VISIT


Nama Pekerjaan :
Lokasi Area Kerja :
Hari / Tanggal :
Safetyman :
N/ Max Actual
No Pokok Pembahasan Yes No Catatan
A Score Score
I Kepatuhan Penggunaan APD
Seluruh Pekerja telah menggunakan APD
1
sesuai dngan persyaratan yang ditentukan
Kondisi APD dalam keadaan baik dan dapat
2
berfungsi
3 APD tersedia bagi seluruh pekerja
Jumlah APD telah memenuhu kebutuhan
4
proteks pekerja
Dilakukan pemeriksaan dan evaluasi APD
5
maksimun 1 bulan sekali
II Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang beresiko tersengat listrik
Pemasangan LOTO telah dikomunikasikan
1
kepada pihak terkait ?
Tag Out telah dipasang secara jelas dan
terpasang pada pemutus arus atau pada
2
peralatan yang
diperbaiki
Memasang dan melepaskan LOTO hanya
3
dilakukan oleh pihak yang berwenang
III HSE Sign
1 HSE Sign tersedia di lokasi Project
HSE Sign relevan dengan pekerjaan yang
2
sedang dilaksanakan
HSE Sign mudah dilihat oleh pekerja di
3
lokasi tersebut
IV Pengawas HSE untuk Project
1 Pengalaman di bidang HSE
2 Memenuhi Kompetensi yang dibutuhkan
Memahami tugas dan tanggung jawabnya
3
sebagai pengawas HSE
V Pengawas Pekerjaan untuk Project
Prosedur keadaan darurat telah
1
disosialisasikan ke seluruh pekerja project
N/ Max Actual
A Score Score
Komplek Lodan Center Blok H-11, Jalan Lodan Raya No.2, Ancol - Pademangan, Jakarta Utara 14430
Telp / Fax : +6221 6900656 / 6900657; Email: sales@ptpgs.id

2 Memenuhi Kompetensi yang dibutuhkan

Memahami tugas dan tanggung jawabnya
3
sebagai pengawas Pekerjaan
VI Pengawas Pekerjaan untuk Project
Prosedur keadaan darurat telah
1
disosialisasikan ke seluruh pekerja project
Telah dilakukan simulasi keadaan darurat
2
untuk project tersebut
3 Jalur evakuasi telah tersedia dan jelas
Alarm keadaan darurat telah tersedia dan
4
berfungsi dengan baik
VII Fire Protection dan Detection System
Tersedia APAR sesuai dengan standard
1
dengan jumlah yang cukup
Tersedia Hydrant sesuai standard dan cukup
2
untuk memadamkan api
3 Tersedia Fire Detection dilokasi kerja
Pekerja mampu menggunakan Fire
4
Protection
VIII Penanganan Kecelakaan, Sakit dan Meninggal
Tersedia kotak P3K dan obat-obatan sesuai
1
standard dan tidak kadaluarsa
Tersedia Ambulance bila terjadi kondisi
2
darurat
Terdapat personil terlatih sebagai petugas
3
P3K
Seluruh pekerja telah diasuransikan /
4
Jamsustek
Memiliki daftar lokasi Puskesmas / RS
5
terdekat
IX Pengelolaan dan Penangan Limbah B3
1 Tersedia tempat penampungan libah B3
Identifikasi tempat penampungan limbah B3
2
telah jelas
Tempat penampungan limbah B3 dalam
3
kondisi baik dan terhindar dari masuknya air
Semua limbah yang dibuang telah
4
diidentifikasi serta diregister
X SIKA untuk Pekerjaan Critical
SIKA telah sesuai dengan jenis pekerjaan
1
yang dilakukan
N/ Max Actual
A Score Score

2 SIKA masih berlaku

Dilakukan pengetesan / pemeriksaan terlebih
3
dahulu sebelum SIKA diterbitkan
Bhaya dan rekomendasi SIKA setelah
4
dikomunikasikan ke pekerja
XI Kebersihan dan Kerapihan Lokasi Kerja
Bahan dan peralatan disimpan ditempat yang
1
teratur
Memisahkan material yang berbahaya,
2
beracun dan mudah terbakar
Sarana dan jalur mobilisasi serta evakuasi
3
tidak terhalang
4 Menjaga kebersihan lokasi kerja
Tidak ada bahan berbahaya dan beracun
5
yang berserakan
XII Pengelolaan Sampah / Material Bekas
Sampah dari pekerjaan tersebut telah
1
dokelompokan berdasarkan pada jenisnya
Identifikasi kategori dari limbah tersebut
2 telah dilakukan sesuai dengan limbah yang
ada din tempat penampung
Tempat penampungan limbah dalam kondisi
3
yang baik
XIII Keselamatan terhadap Paparan Material
Material Memiliki MSDS (Material Safety
1
Data Sheet)
Prosedur penanggulangan paparan telah
2
dipahami pekerja
MSDS material yang digunakan telah
3
dipahami pekerja
Tidak merokok dilokasi yang tidak
4
diperbolehkan
Tidak mengkonsumsi / Membawa makan /
5 Obat-obatan terlarang dan senjata yang
dilarang dilokasi kerja
XIV Keselamatan terhadap Listrik
1 Tangan dan kaki dalam kondisi basah
Pekerja menggunakan APD yang bersifat
2
isolator
Terdapat tanda bahaya (high voltage) di
3
tempat pekerjaan tegangan tinggi
N/ Max Actual
A Score Score

4 Tidak ada kabel yang terkelupas

5 Kabel Listrik dalam kondisi baik dan layak
6 Grounding terpasang dengan baik
XV Peralatan
Setiap peralatan yang digunakan dalam
1
kondisi baik
Penggunaan alat sudah dipahami oleh
2
pekerja
Keeselamatan Perkakas Tangan (Hand
XVI
Tools, Grinding, Cutting, Sawing, Bor, dll)
Perkakas tangan hanya boleh digunakan oleh
1
orang yang sudah memiliki kompetensi
2 Dilakukan pemeriksaan sebelum digunakan
Operator menggunakan APD yang
3
dianjurkan
4 Posisi pengoperasian aman dan nyaman
Safety device terpasang pada peralatan dan
5
berfungsi
XVII Keselamatan Radiasi
Mengkomunikasikan daerah yang akan
1
dilakukan radiography test
2 Tidak ada orang di area radiasi X-Ray
Diberikan rambu pembatas area radiasi X-
3
Ray
XVII
Ventilasi Udara
I
Lokasi pekerjaan memiliki ventilasi yang
1
cukup sirkulasi udara
Tidak meletakan bahan berbahaya dan
2
beracun dilokasi ventilasi udara
XIX Keselamatan Gas Bertekanan
Tabung bertekanan telah diinspeksikan
1
secara rutin
2 Tidak ada kebocoran gas bertekanan
Keselamatan Pada Pekerjaan Panas
XX
(Pengelasan, Heater, Burner, Cutter, dll)
A Pengelasan
Welder harus sudah memiliki sertifikat
1
pengelasan sesuai dengan persyaratan
Penempatan peralatan harus dalam kondisi
2
stabil
3 Telah dilakukan gas tester pada pengelasan
No Pokok Pembahasan Yes No N/ Max Actual Catatan

A Score Score
4 Terdapat APAR didekat lokasi pengelasan
Grounding telah terpasang selama
5
pengelasan
B Burner/Cutter
Telah dilakukan Gas Test sebelum
1
pemotongan dengan Burner
Terdapat APAR didekat lokasi pemotongan
2
Burner
Melakukan pemantauan dan mengantisipasi
3 dampak perubahan temperature panas yang
ekstrim terhadap pekerja
XXI Keselamatan di ruang Terbatas
1 Pekerja menggunakan Breathing Aparatus
2 Dilakukan pemeriksaan gas secara berkala
Pekerja memiliki kompetensi bekerja diarea
3
terbatas
Keselamatan Bekerja di Ketinggian (>2
XXII
meter)
A Tangga
Tangga terbuat dari material yang kuat dan
1
tahan terhadap cuaca
Kondisi tangga masih baik dan layak
2
difungsikan
Tangga diletakan didasar yang stabil, kuat,
3
dan tidak slip
Kemiringan tangga sesuai dengan ketentuan
4
keselamatan
5 Tangga diletakan ditempat aman
B Scaffolding
Terbuat dari bahan yang kuat dan tahan
1
terhadap cuaca
Memiliki bracing untuk menahan gaya
2
kesamping/goyang
Telah dilakukan pemeriksaan sebelum alat
3
perancah digunakan
Tangga untuk naik pada peranca sudah
4
disediakan
Pekerja yang bekerja di ketinggian telah
5
terlatih dan dalam kondisi sehat
Terdapat penangkal petir sementara untuk
6
pekerjaan di ketinggian
Perbaikian :

No PPE/APD Y N N/A Keterangan

1 Safty Glasses/Kacamata pengaman

2 Safety Boots/Sepatu pengaman
3 Hearing Protection/Pelindung pendengaran
4 Gloves/Satung tangan
5 Dust Masker/Pelindung debu
6 Safety Harness/Sabuk pengaman
7 Other/Lain-lain.
No Equipment & Safety signs Y N N/A Keterangan
1 Fire Extinguisher/Alat pemadam
2 Lighting/Lampu
3 Evacuation Signs/Petunjuk Evakuasi
4 Danger signs/Tanda-tanda larangan
5 Electrical Cords/Kabel listrik
6 First Aid kit/Perlengkapan pertolongan pertama
7 Tag-label/penguncian
8 Safety sign/Poster
9 Tabung APAR
10 Other/Lain-lain.
No Housekeeping Y N N/A Keterangan
1 Trash Storage Area/Area Penampungan Sampah
2 Floors/Lantai
3 Other/Lain-lainnya.

Hsse Management Visit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hsse Management Visit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REPORTING HSSE PERFORMANCE ACTUAL

No. Dokumen : PGS-K3-02 Revisi :0