PELAPOR

AN
No. Dokumen : PGS-K3-02 Revisi :0
Tgl. Efektif : 3 Maret 2023 Halaman : 1 dari 1

PELAPORAN NEARMISS

PT PRATAMA GRAHA SEMESTA

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh

Alfi Syahrin Putri Pratama Delvia Frengky Tombokan

HSE Staff Management Representative Direktur
07 Februari 2024 07 Februari 2024 07 Februari 2024
 PELAPOR
AN
No. Dokumen : PGS-K3-02 Revisi :0
Tgl. Efektif : 3 Maret 2023 Halaman : 1 dari 1

FORM PELAPORAN NEARMISS

Informasi Umum:
 Tanggal :
 Waktu : [Jam Kejadian]
 Lokasi : [Lokasi Kejadian]
 Nama Pelapor: [Nama Lengkap]
 Departemen : [Departemen Pelapor]
Deskripsi Kejadian:
 Seorang pekerja hampir terjatuh dari tangga saat sedang membersihkan atap.
 Pekerja tersebut tidak menggunakan alat pelindung diri (APD) yang sesuai.
 Seorang rekan kerja melihat kejadian tersebut dan membantu pekerja tersebut turun dari
tangga.
Potensi Bahaya:
 Pekerja tersebut bisa terluka parah atau bahkan meninggal dunia jika terjatuh dari tangga.
Analisis Akar Penyebab:
 Pekerja tersebut tidak menggunakan APD yang sesuai.
 Pekerja tersebut tidak mengikuti prosedur keselamatan kerja.
 Pengawasan yang kurang dari supervisor.
Tindakan Pencegahan:
 Menyediakan APD yang sesuai kepada semua pekerja.
 Memberikan pelatihan keselamatan kerja kepada semua pekerja.
 Meningkatkan pengawasan dari supervisor.

Tanda Tangan Pelapor:

 BAHAYA
TERHAD
No. Dokumen : PGS-K3-02 Revisi :0
Tgl. Efektif : 3 Maret 2023 Halaman : 1 dari 1

FORM PELAPORAN NEARMISS

Informasi Umum:
 Tanggal : 2023-11-21
 Waktu : [Jam Kejadian]
 Lokasi : [Lokasi Kejadian]
 Nama Pelapor: [Nama Lengkap]
 Departemen : [Departemen Pelapor]
Deskripsi Kejadian:
Saat sedang [melakukan aktivitas], saya melihat kabel listrik yang terbuka hampir tersentuh oleh
[nama orang yang hampir tersentuh]. Kabel tersebut terletak di [lokasi kabel].
Potensi Bahaya:
 Orang yang hampir tersentuh kabel bisa mengalami sengatan listrik yang serius.
 Sengatan listrik tersebut bisa menyebabkan luka bakar, kerusakan jaringan, bahkan
kematian.
Analisis Akar Penyebab:
 Kabel listrik yang terbuka tidak terpasang dengan benar.
 Tidak ada tanda peringatan bahaya di sekitar kabel.
 Kurangnya pengawasan di area kerja.
Tindakan Pencegahan:
 Segera perbaiki kabel listrik yang terbuka.
 Pasang tanda peringatan bahaya di sekitar kabel.
 Tingkatkan pengawasan di area kerja.
 Lakukan pelatihan keselamatan kerja kepada semua pekerja.

Tanda Tangan Pelapor:

Komplek Lodan Center Blok H-11, Jalan Lodan Raya No.2, Ancol - Pademangan, Jakarta Utara 14430
Telp / Fax : +6221 6900656 / 6900657; Email: sales@ptpgs.id
 BAHAYA
TERHAD
No. Dokumen : PGS-K3-02 Revisi :0
Tgl. Efektif : 3 Maret 2023 Halaman : 1 dari 1

DOKUMENTASI

Komplek Lodan Center Blok H-11, Jalan Lodan Raya No.2, Ancol - Pademangan, Jakarta Utara 14430
Telp / Fax : +6221 6900656 / 6900657; Email: sales@ptpgs.id