SISTEM MANAJEMEN

PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA

KESELAMATAN DAN
UIP3B SUMATERA GI DAN TRANSMISI INTERNAL
KESEHATAN KERJA

No. Dokumen FM-SMK3-016-2 Tanggal Berlaku 9 April 2020

Revisi 0 Halaman 1 dari 7

DOKUMEN IZIN KERJA

Working Permit Dokumen
Nomor : / DIK / ULTGMEULABOH / 2022

NAMA PEKERJAAN :
PENGUJIAN LCM LA GI NAGAN
RAYA DAN BLANG PIDIE

DILAKUKAN OLEH :
INSTANSI / PERUSAHAAN : PT PLN Persero ULTG Meulaboh
ALAMAT : Ds Nyak Daud,Johan Pahlawan
CONTACT PERSON : Aris Dwi Santoso
NOMOR TELEPON / HP : 08568929666

INTERNAL / EKSTERNAL

Paraf :
PJ LAKS K3L : Supervisor Jargi : MULTG:
 SISTEM MANAJEMEN
PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA
KESELAMATAN DAN
UIP3B SUMATERA GI DAN TRANSMISI INTERNAL
KESEHATAN KERJA

No. Dokumen FM-SMK3-016-2 Tanggal Berlaku 9 April 2020

Revisi 0 Halaman 2 dari 7

UNIT : ULTG MEULABOH

PERMOHONAN IZIN KERJA

Request for Clearance

PERUSAHAAN : PT PLN (Persero) ULTG Meulaboh

Company
URAIAN PEKERJAAN : Pengujian LCM LA GI Nagan Raya
Job Description
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ❏ YA ❏ TIDAK
Is Shutdown Required Yes No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING : ❏ YA ❏ TIDAK
Is Grounding Required Yes No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN :
Required Isolating Point / Equipment
ALAT KESELAMATAN KERJA YANG DIGUNAKAN : Helm,Sarung Tangan , Kaca Mata, Sepatu Safety
Safety Equipment Used
Benturan,

ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : ULTG Meulaboh

Safety Equipment Provided by

LOKASI / AREA KERJA : GI Nagan Raya

Job Location / Area

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN : 1.Aris Dwi S JABATAN : 1.Man. ULTG

Job Director 2. Position 2.
PENGAWAS PEKERJAAN : 1.Adiliawan B JABATAN : 1.SPV HAR GI
Job Supervisor 2. Position 2.
PENGAWAS K3 : 1.Feri Irawan JABATAN : 1.PJ. K3L
Safety Supervisor Position 2.

Paraf :
PJ LAKS K3L : Supervisor Jargi : MULTG:
 SISTEM MANAJEMEN
PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA
KESELAMATAN DAN
UIP3B SUMATERA GI DAN TRANSMISI INTERNAL
KESEHATAN KERJA

No. Dokumen FM-SMK3-016-2 Tanggal Berlaku 9 April 2020

Revisi 0 Halaman 3 dari 7

RISIKO TERBURUK :
The Worst Risk
a. Terhadap Manusia : Terkena Induksi, Terjepit, Terbentur
To Human Being
b. Terhadap Peralatan : Kerusakan Peralatan, Anomali peralatan
To Equipment
c. Terhadap Sistem Operasi :-
To System Operation
d. Terhadap Lingkungan :-
To Environment
e. Terhadap Keselamatan Umum :-
To Public Safety

LAMPIRAN :
Attachment
a. Prosedur Pengoperasian Standar : Ada
Standart Operating Procedure
b. Instruksi Kerja : Ada
Working Instruction
c. IBPPR : Ada
HIRADC
d. Analisis Keselamatan Pekerjaan : Ada
Job Safety Analysis
e. Sertifikat Kompetensi Pengawas K3 : Ada
Certificate of Competency of Safety Supervisor

PELAKSANA PEKERJAAN :
Executor

1. Radhiyallahuan 6.

2. Ferri fadhilah 7.

3. 8.

4. 9.

5. 10.

Paraf :
PJ LAKS K3L : Supervisor Jargi : MULTG:
 SISTEM MANAJEMEN
PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA
KESELAMATAN DAN
UIP3B SUMATERA GI DAN TRANSMISI INTERNAL
KESEHATAN KERJA

No. Dokumen FM-SMK3-016-2 Tanggal Berlaku 9 April 2020

Revisi 0 Halaman 4 dari 7

Tanggal Dimulai : 08 Agustus 2022 Jam Dimulai : 08:00

Starting Date Starting Time
Tanggal Selesai : 08 Agustus 2022 Jam Selesai : 16:00
Expiring Date Expiring Time

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN

Special Conditions and Informations

PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN

Required Isolating Equipment

PERALATAN YANG
SINGLE LINE DIAGRAM NO. URUT STATUS
DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE : Tanpa

Padam

Paraf :
PJ LAKS K3L : Supervisor Jargi : MULTG:
 SISTEM MANAJEMEN
PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA KESELAMATAN DAN
UIP3B SUMATERA GI DAN TRANSMISI INTERNAL KESEHATAN KERJA

No. Dokumen FM-SMK3-016-2 Tanggal 10 Maret 2020

Revisi 0 Halaman 5 dari 7

LOKASI : GI Nagan Raya

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DAERAH KERJA AMAN)

Clearance Lay Out

RENCANA PENGAMANAN PEKERJAAN PADA INSTALASI LISTRIK TEGANGAN TINGGI

Daerah kerja aman ( peralatan dalam keadaan bertegangan )

CATATAN :
 Gambarkan susunan kubikel/penel kontrol/terminal
 Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
 Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
 Cantumkan No. Urut sesuai urutan pengamanan

Paraf :
PJ LAKS K3L : Supervisor Jargi : MULTG:
 SISTEM MANAJEMEN
PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA KESELAMATAN DAN
UIP3B SUMATERA GI DAN TRANSMISI INTERNAL KESEHATAN KERJA

No. Dokumen FM-SMK3-016-2 Tanggal 10 Maret 2020

Revisi 0 Halaman 6 dari 7

LOKASI : GI Nagan Raya

GAMBAR KUBIKEL / PANEL / TERMINAL (DAERAH KERJA AMAN)

Clearance Lay Out

RENCANA PENGAMANAN PEKERJAAN PADA INSTALASI LISTRIK TEGANGAN TINGGI

Daerah kerja aman ( peralatan dalam keadaan bertegangan )

CATATAN :
 Gambarkan susunan kubikel/penel kontrol/terminal
 Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
 Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
 Cantumkan No. Urut sesuai urutan pengamanan

Paraf :
PJ LAKS K3L : Supervisor Jargi : MULTG:
 SISTEM MANAJEMEN
PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA
KESELAMATAN DAN
UIP3B SUMATERA GI DAN TRANSMISI INTERNAL
KESEHATAN KERJA

No. Dokumen FM-SMK3-016-2 Tanggal Berlaku 10 Maret 2020

Revisi 0 Halaman 7 dari 7

Meulaboh, 22 Juli 2022

MENYETUJUI : PEMOHON :
Approved by Requested by

SYAFRIZAL ARIS DWI SANTOSO

MUPT MULTG
*) Paraf Pejabat K3 dan KAM *) Paraf Spv. Pemeliharaan terkait
/Pengawas Pekerjaan

DIPERIKSA : DIKETAHUI / DIEVALUASI :

Evaluated by Known / Evaluated by

BAMBANG EDI SYAHPUTRA FERI IRAWAN

MBAGKONLUR PJ Pelaksana K3L

PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA
No. Dokumen
No. Revisi
A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal
2 Jenis Pekerjaan
3 Lokasi
4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : ULTG MLBOH
5 Pengawas Pekerjaan
6 Pelaksana Pekerjaan
B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI
PERLENGKAPAN KESELAMATAN
2 [ ] Pemadam Api (APAR dll)
& DARURAT
SISTEM MANAJEMEN
FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
: FM-SMK3-001-2 Tanggal Berlaku : 9 April 2020
:2 Halaman :
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA
: 08 Agustus 2022
: Pengujian LCM LA
: GI NAGAN RAYA
: Adiliawan Biobigbeng
Nama Tanda Tangan
: 1. Radhiyallahuan ……………….
2. Ferri Fadhillah ……………….
: [V] Helm [ ] Sepatu panjat [ ] Pelampung / Life Vest
[V] Sepatu keselamatan [V] Sarung tangan kerja [ ] Tabung pernafasan
[V] Kacamata [ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness
[ ] Earplug [ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :
[ ] Voltage detector
[V] Rambu keselamatan [ ] Grounding lokal
[V] LOTO (lock out tag out) [V] Rantai pengaman
[V] Radio Telekomunikasi [ ] Lain - lain :
 SISTEM MANAJEMEN
PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA
FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2 Tanggal Berlaku : 9 April 2020

No. Revisi :2 Halaman :
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
PERENCANAAN DAN PERSIAPAN

I Menerapkan physical distancig,

Safety Briefing Penyebaran virus covid 19, Pelaksana tidak sehat melakukan pengukuran denyut nadi dan
suhu tubuh

PROSES PELAKSANAAN DAN PELAPORAN

Pastikan material dan alat kerja tidak

Gelar Alt Uji Material dan Alat Kerja Terkena Induksi,Terbentur,Terjatuh,Terjepit
II berdekatan dengan bagian yang bertegangan

Pengujian LCM LA Anomali Peralatan,Terkena Induksi , Terjepit, Terbentur Pelaksanaan Sesuai SOP/IK
Pekerjaan Selesai

KONSTRUKSI

III

SDM

IV Pelaksana Pekerjaan berkompetensi dan siap

Menggunakan APD, meminum suplemen
jasmani Lelah, Mengantuk
sebelum bekerja
rohani

LINGKUNGAN

V Menggunakan baju kerja yang sesuai

Ruang kubikel 20 kv,SwitchYard Ruang yang sempit dan Sirukulasi Udara Terbatas,Terpapar Panas Matahari
standart

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

PLT MANAGER SUPERVISOR TERKAIT PEJABAT PELAKSANA K3L PENGAWAS PEKERJAAN

( Aris Dwi Santoso ) ( Rahmat Roharminto ) (Feri Irawan) (Adliawan B)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAGER SUB BIDANG TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L

2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA

PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA
No. Dokumen
No. Revisi
A INFORMASI PEKERJAAN
1 Tanggal
2 Jenis Pekerjaan
3 Lokasi
4 Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : ULTG MLBOH
5 Pengawas Pekerjaan
6 Pelaksana Pekerjaan
B PERALATAN KESELAMATAN
1 ALAT PELINDUNG DIRI
PERLENGKAPAN KESELAMATAN
2 [ ] Pemadam Api (APAR dll)
& DARURAT
SISTEM MANAJEMEN
FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
: FM-SMK3-001-2 Tanggal Berlaku : 9 April 2020
:2 Halaman :
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA
: 09 Agustus 2022
: Pengujian LCM LA
: GI BLANG PIDIE
: Adiliawan Biobigbeng
Nama Tanda Tangan
: 1. Radhiyallahuan ……………….
2. Ferri Fadhillah ……………….
: [V] Helm [ ] Sepatu panjat [ ] Pelampung / Life Vest
[V] Sepatu keselamatan [V] Sarung tangan kerja [ ] Tabung pernafasan
[V] Kacamata [ ] Sarung tangan karet [ ] Full Body Harness
[ ] Earplug [ ] Sarung tangan 20kV [ ] Lain -lain :
[ ] Voltage detector
[V] Rambu keselamatan [ ] Grounding lokal
[V] LOTO (lock out tag out) [V] Rantai pengaman
[V] Radio Telekomunikasi [ ] Lain - lain :
 SISTEM MANAJEMEN
PT PLN (PERSERO)
UIP3B SUMATERA
FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA

No. Dokumen : FM-SMK3-001-2 Tanggal Berlaku : 9 April 2020

No. Revisi :2 Halaman :
C ANALISIS KESELAMATAN KERJA
NO LANGKAH PEKERJAAN POTENSI BAHAYA DAN RESIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
PERENCANAAN DAN PERSIAPAN

I Menerapkan physical distancig,

Safety Briefing Penyebaran virus covid 19, Pelaksana tidak sehat melakukan pengukuran denyut nadi dan
suhu tubuh

PROSES PELAKSANAAN DAN PELAPORAN

Pastikan material dan alat kerja tidak

Gelar Alt Uji Material dan Alat Kerja Terkena Induksi,Terbentur,Terjatuh,Terjepit
II berdekatan dengan bagian yang bertegangan

Pengujian LCM LA Anomali Peralatan,Terkena Induksi , Terjepit, Terbentur Pelaksanaan Sesuai SOP/IK
Pekerjaan Selesai

KONSTRUKSI

III

SDM

IV Pelaksana Pekerjaan berkompetensi dan siap

Menggunakan APD, meminum suplemen
jasmani Lelah, Mengantuk
sebelum bekerja
rohani

LINGKUNGAN

V Menggunakan baju kerja yang sesuai

Ruang kubikel 20 kv,SwitchYard Ruang yang sempit dan Sirukulasi Udara Terbatas,Terpapar Panas Matahari
standart

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

PLT MANAGER SUPERVISOR TERKAIT PEJABAT PELAKSANA K3L PENGAWAS PEKERJAAN

( Aris Dwi Santoso ) ( Wahyu Gunawan ) (Feri Irawan) (Adliawan B)

KETERANGAN :

1. PADA UNIT INDUK UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAGER SUB BIDANG TERKAIT DAN PEJABAT PENGENDALI K3L

2. PADA SUB UNIT PELAKSANA UNTUK KOLOM PERSETUJUAN DITANDATANGANI OLEH MANAJER SUB UNIT PELAKSANA