PT.

PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

UPT MEDAN

FORMULIR IJIN KERJA

Working Permit Form
DETAIL WORKING PERMIT

Nomor Formulir 0062/21000200/IX/2023 Status APPROVED

Jenis Pekerjaan Antar Unit No. SPK/SPJ

Nama Perusahaan PT. PLN (PERSERO) UI P3B SUMATERA UPT MEDAN

Nama Pekerjaan Pembongkaran Koduktor BAY EX TM 6 GI PPSIR

Department TRANSMISI

Unit Pelaksana UPT MEDAN

Unit Induk Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

Direksi Pekerjaan Mario Erich Frinando

Pengawas Pekerjaan Fachri Alamsyah

Pengawas K3 Frans Edi Suranta Munthe

Supervisor K3L Bob Tirana

Deskripsi Pekerjaan Pembongkaran Konduktor Bay EX TM 6 GI PAYAPASIR Pekerjaan PDKB( Manuver BUS, Setting Relay)

Tgl/Jam Mulai 2023-09-27 08:00 Tgl/Jam Selesai 2023-09-27 16:00

Unit External Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera, Direktorat Transmisi

Yang mengerjakan Juandi Tumanggor, Prapta Generi Hasintongan Panjaitan, Reynaldy

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Fachri Alamsyah

Performing Authority JTC PDKB GI/GITET 2023-09-25 14:02:10

PEJABAT K3L Bob Tirana

Issuing Authority TL K3, DAN KAM 2023-09-25 21:47:47

DIREKSI PEKERJAAN Mario Erich Frinando

Area Authority ASMAN PDKB 2023-09-25 14:05:34

MANAGEMENT REPRESENTATIF Syafrizal

Area Authority MUP UPT MEDAN 2023-09-26 04:33:08

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Harry Susanto

Area Authority TC DAL OP DAN HAR 2023-09-25 14:32:58
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

UPT MEDAN

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

- Istirahat yang cukup dan menjaga

Kesehatan Personil Kurang Baik,
Persiapan Dokumen Kerja & kondisi tubuh sebelum hari pekerjaan -
1 Tidak Fokus Dalam Pekerjaan,
Pengecekan Kondisi Personil Menginfokan kepada pengawas K3
Unsafe Action
tentang kondisi kesehatannya.

Safety Briefing Sebelum Proses

2 N/A N/A
Manuver & Proteksi

- Memahami dan mengerti SOP sistem dan

Permintaan Izin Manuver
3 Perubahan Konfigurasi Busbar &
AR
Human Error, Kesalahan Manuver,
Tersengat, Instalasi & Peralatan
Rusak
SOP pengoperasian peralatan dan
mengulang perintah manuver oleh
Dispatcher - Penggunaan form
pengendalian - Penggunaan APD (Helm
Safety, Wearpack, Sepatu Safety dan BUKU PEDOMAN
Sarung Tangan). SKEMA PROTEKSI
PDKB GI

- Memahami dan mengerti SOP perubahan

skema proteksi pada pekerjaan PDKB GI -
Proses Perubahan Setting Skema Human Error, Kesalahan Setting,
4 Penggunaan form pengendalian -
Proteksi Instalasi & Peralatan Rusak
Penggunaan APD (Helm Safety, Wearpack,
Sepatu Safety dan Sarung Tangan). BUKU PEDOMAN
SKEMA PROTEKSI
PDKB GI

5 Safety Briefing Sebelum Pekerjaan N/A N/A

Menggunakan alat bantu - Memegang

6 Mengangkat Alat Kerja dan Alat Uji
Tertimpa, Terkilir, Kram, Terbentur
peralatan dengan kuat - Dilarang
mengangkat barang > 16 kg sendirian -
Pemindahan secara manual dilakukan
secara ergonomis - Gunakan APD berupa
helm & sepatu safety, wearpack, sarung
tangan dengan baik dan benar.

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Fachri Alamsyah

Performing Authority JTC PDKB GI/GITET 2023-09-25 14:02:10

PEJABAT K3L Bob Tirana

Issuing Authority TL K3, DAN KAM 2023-09-25 21:47:47

DIREKSI PEKERJAAN Mario Erich Frinando

Area Authority ASMAN PDKB 2023-09-25 14:05:34

MANAGEMENT REPRESENTATIF Syafrizal

Area Authority MUP UPT MEDAN 2023-09-26 04:33:08

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Harry Susanto

Area Authority TC DAL OP DAN HAR 2023-09-25 14:32:58
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

UPT MEDAN

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

Pastikan rangkaian listrik dalam keadaan

Tersengat, Alat Uji Tidak Bisa
7 Menguji Alat Kerja PDKB
Digunakan, Tertimpa
aman - Lakukan sesuai Prosedur - Pastikan
alat uji yang akan digunakan siap pakai -
Berhati-hati ketika mobilisasi alat uji -
Gunakan APD berupa helm & Sepatu
safety, wearpack, sarung tangan dengan PROS
baik dan benar PEMELIHARAAN
PERALATAN PDKB

- Pastikan alat kerja siap pakai - Jaga jarak

aman (MAD) - Pasang tambang pengendali
pada tambang tranportasi - Gunakan APD
Merakit & Membongkar Insulating Tertimpa, Alat tidak bisa
8 lengkap dengan baik dan benar - Jauhi
Scaffold/Skyladder digunakan, Tersengat, Terbentur
area jatuh - Seimbangkan Scaffold
menggunakan waterpass dan kencangkan IK AKSES HOT END
skur. MAN PADA GARDU
INDUK (PDKB)

- Jauhi area jatuh - Pasang Tagging/Rambu

K3 area kerja - Gunakan APD Helm Panjat,
Hot End Man Naik & Turun Dari Full Body Harness + Polestrap, Double
9 Terjatuh, Terbentur, Tersengat
Insulating Scaffold/Skyladder Lanyard, Conductive Suit, Conductive
Shoes, Wearpack, Sepatu Safety dan IK PENGGANTIAN
Sarung Tangan dengan baik dan benar. KONDUKTOR PADA
GARDU INDUK
(PDKB)

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Fachri Alamsyah

Performing Authority JTC PDKB GI/GITET 2023-09-25 14:02:10

PEJABAT K3L Bob Tirana

Issuing Authority TL K3, DAN KAM 2023-09-25 21:47:47

DIREKSI PEKERJAAN Mario Erich Frinando

Area Authority ASMAN PDKB 2023-09-25 14:05:34

MANAGEMENT REPRESENTATIF Syafrizal

Area Authority MUP UPT MEDAN 2023-09-26 04:33:08

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Harry Susanto

Area Authority TC DAL OP DAN HAR 2023-09-25 14:32:58
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

UPT MEDAN

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

- Pasang pengaman tambahan pada

peralatan - Pasang tambang pengendali -
Menaikkan dan Menurunkan Tool Tertimpa, Terjatuh. Terbentur, Jauhi area jatuh - Jaga jarak aman bekerja
10
Bag Hubung Singkat (MAD 1.2m) - Pasang Tagging/Rambu K3
area kerja - Gunakan APD lengkap dengan IK PENGGANTIAN
baik dan benar. KONDUKTOR PADA
GARDU INDUK
(PDKB)

- Jaga jarak aman bekerja (MAD) - Ikat dan

Memasang & Melepas Bounding
11
Lead Conductive Suits
Terjatuh, Tersengat
amankan tali bonding yang tidak terpakai
- Gunakan APD Helm Panjat, Full Body
Harness + Polestrap, Double Lanyard,
Conductive Suit, Conductive Shoes,
Wearpack, Sepatu Safety dengan baik dan IK PENGGANTIAN
benar. KONDUKTOR PADA
GARDU INDUK
(PDKB)

- Jaga jarak aman bekerja (MAD 1.2m) -

Gunakan helm panjat, wearpack, sepatu
Membersihkan Tempat Yang Akan
12 Terjatuh, Tersengat safety, sarung tangan, Full body harness,
Dipasangi Temporary Jumper
pull strap dan landyard dengan baik dan
benar. IK PENGGANTIAN
KONDUKTOR PADA
GARDU INDUK
(PDKB)

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Fachri Alamsyah

Performing Authority JTC PDKB GI/GITET 2023-09-25 14:02:10

PEJABAT K3L Bob Tirana

Issuing Authority TL K3, DAN KAM 2023-09-25 21:47:47

DIREKSI PEKERJAAN Mario Erich Frinando

Area Authority ASMAN PDKB 2023-09-25 14:05:34

MANAGEMENT REPRESENTATIF Syafrizal

Area Authority MUP UPT MEDAN 2023-09-26 04:33:08

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Harry Susanto

Area Authority TC DAL OP DAN HAR 2023-09-25 14:32:58
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

UPT MEDAN

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

- Pasang Pengaman pada Temporary

Jumper - Jaga jarak aman bekerja (MAD
Tertimpa, Terjatuh, Tersengat,
Memasang & Melepas Temporary 1.2m) - Jauhi area jatuh - Gunakan APD
13 Peralatan Menjulur Ke Ground,
Jumper lengkap dengan baik dan benar - Gunakan
Terjepit, Klem Jumper Patah
Mecca dan Kunci momen saat IK PENGGANTIAN
pengencangan. KONDUKTOR PADA
GARDU INDUK
(PDKB)

- Pastikan pengaman terpasang kencang

Mengamankan CTC Jumper &
14
Konduktor Pada Scaffold/Skyladder
Terjatuh, Tertimpa, Tersengat
dan baik - Jaga jarak aman bekerja (MAD) -
Gunakan helm & sepatu safety,
Conductive Suit, Conductive Shoes,
wearpack, sarung tangan, Full body
harness, Pole Strap dan landyard dengan IK PENGGANTIAN
baik dan benar. KONDUKTOR PADA
GARDU INDUK
(PDKB)

-Pasang Pengaman pada klem yang

Membuka/Melepas & Memasang
15
Mur Baut Sisi Klem Konduktor
Terjatuh, Tertimpa, Hubung
Singkat, Klem Konduktor Terjatuh
dibuka - Gunakan Torsi - Jauhi area jatuh
Peralatan - Jaga jarak aman bekerja -
Gunakan APD berupa helm Panjat, Baju
Konduktif, sepatu Konduktif dan sarung IK PENGGANTIAN
tangan Konduktif dengan baik dan benar. KONDUKTOR PADA
GARDU INDUK
(PDKB)

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Fachri Alamsyah

Performing Authority JTC PDKB GI/GITET 2023-09-25 14:02:10

PEJABAT K3L Bob Tirana

Issuing Authority TL K3, DAN KAM 2023-09-25 21:47:47

DIREKSI PEKERJAAN Mario Erich Frinando

Area Authority ASMAN PDKB 2023-09-25 14:05:34

MANAGEMENT REPRESENTATIF Syafrizal

Area Authority MUP UPT MEDAN 2023-09-26 04:33:08

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Harry Susanto

Area Authority TC DAL OP DAN HAR 2023-09-25 14:32:58
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

UPT MEDAN

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

- Pasang Pengaman pada konduktor

jumper - Pasang tambang pengendali
Terjatuh, Tertimpa, Hubung pada konduktor jumper - Jauhi area jatuh -
Menurunkan & Menaikkan
16 Singkat, Konduktor Jumper Jaga jarak aman - Gunakan APD berupa
Konduktor
Terjatuh helm Panjat,Baju Konduktif, sepatu
Konduktif dan sarung tangan Konduktif IK PENGGANTIAN
dengan baik dan benar. KONDUKTOR PADA
GARDU INDUK
(PDKB)

Membalik Urutan Kerja Untuk Mengikuti poin langkah kerja yang Mengikuti poin langkah kerja yang
17
Menyelesaikan Pekerjaan dikerjakan. dikerjakan.
IK PENGGANTIAN
KONDUKTOR PADA
GARDU INDUK
(PDKB)

- Memahami dan mengerti SOP perubahan

skema proteksi pada pekerjaan PDKB GI -
Proses Penormalan Setting Skema Human Error, Kesalahan Setting,
18 Penggunaan form pengendalian -
Proteksi Instalasi & Peralatan Rusak
Penggunaan APD (Helm Safety, Wearpack,
Sepatu Safety dan Sarung Tangan). BUKU PEDOMAN
SKEMA PROTEKSI
PDKB GI

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Fachri Alamsyah

Performing Authority JTC PDKB GI/GITET 2023-09-25 14:02:10

PEJABAT K3L Bob Tirana

Issuing Authority TL K3, DAN KAM 2023-09-25 21:47:47

DIREKSI PEKERJAAN Mario Erich Frinando

Area Authority ASMAN PDKB 2023-09-25 14:05:34

MANAGEMENT REPRESENTATIF Syafrizal

Area Authority MUP UPT MEDAN 2023-09-26 04:33:08

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Harry Susanto

Area Authority TC DAL OP DAN HAR 2023-09-25 14:32:58
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

UPT MEDAN

JOB SAFETY ANALYSIS

No. Tahap Pekerjaan Potensi Resiko Pengendalian Resiko File Referensi

- Memahami dan mengerti SOP sistem dan

SOP pengoperasian peralatan dan
Human Error, Kesalahan Manuver, mengulang perintah manuver oleh
Permintaan Izin Penormalan
19 Tersengat, Instalasi & Peralatan Dispatcher - Penggunaan form
Konfigurasi Busbar
Rusak pengendalian - Penggunaan APD (Helm
Safety, Wearpack, Sepatu Safety dan BUKU PEDOMAN
Sarung Tangan). SKEMA PROTEKSI
PDKB GI

20 Safety Briefing Setelah Pekerjaan N/A N/A

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Fachri Alamsyah

Performing Authority JTC PDKB GI/GITET 2023-09-25 14:02:10

PEJABAT K3L Bob Tirana

Issuing Authority TL K3, DAN KAM 2023-09-25 21:47:47

DIREKSI PEKERJAAN Mario Erich Frinando

Area Authority ASMAN PDKB 2023-09-25 14:05:34

MANAGEMENT REPRESENTATIF Syafrizal

Area Authority MUP UPT MEDAN 2023-09-26 04:33:08

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Harry Susanto

Area Authority TC DAL OP DAN HAR 2023-09-25 14:32:58
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

UPT MEDAN

SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List

Persiapan Dokumen Kerja & Pengecekan Kondisi

1
Personil ☐
Safety Briefing Sebelum Proses Manuver &
2
Proteksi ☐
Permintaan Izin Manuver Perubahan Konfigurasi
3
Busbar & AR ☐
4 Proses Perubahan Setting Skema Proteksi ☐
5 Safety Briefing Sebelum Pekerjaan ☐
6 Mengangkat Alat Kerja dan Alat Uji ☐
7 Menguji Alat Kerja PDKB ☐
Merakit & Membongkar Insulating
8
Scaffold/Skyladder ☐
Hot End Man Naik & Turun Dari Insulating
9
Scaffold/Skyladder ☐
10 Menaikkan dan Menurunkan Tool Bag ☐
Memasang & Melepas Bounding Lead Conductive
11
Suits ☐
Membersihkan Tempat Yang Akan Dipasangi
12
Temporary Jumper ☐
13 Memasang & Melepas Temporary Jumper ☐
Mengamankan CTC Jumper & Konduktor Pada
14
Scaffold/Skyladder ☐
Membuka/Melepas & Memasang Mur Baut Sisi
15
Klem Konduktor ☐

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Fachri Alamsyah

Performing Authority JTC PDKB GI/GITET 2023-09-25 14:02:10

PEJABAT K3L Bob Tirana

Issuing Authority TL K3, DAN KAM 2023-09-25 21:47:47

DIREKSI PEKERJAAN Mario Erich Frinando

Area Authority ASMAN PDKB 2023-09-25 14:05:34

MANAGEMENT REPRESENTATIF Syafrizal

Area Authority MUP UPT MEDAN 2023-09-26 04:33:08

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Harry Susanto

Area Authority TC DAL OP DAN HAR 2023-09-25 14:32:58
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

UPT MEDAN

SOP PEKERJAAN
No. Tahap Pekerjaan Jam / Waktu Cek List

16 Menurunkan & Menaikkan Konduktor ☐

Membalik Urutan Kerja Untuk Menyelesaikan
17
Pekerjaan ☐
18 Proses Penormalan Setting Skema Proteksi ☐
19 Permintaan Izin Penormalan Konfigurasi Busbar ☐
20 Safety Briefing Setelah Pekerjaan ☐
Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Fachri Alamsyah

Performing Authority JTC PDKB GI/GITET 2023-09-25 14:02:10

PEJABAT K3L Bob Tirana

Issuing Authority TL K3, DAN KAM 2023-09-25 21:47:47

DIREKSI PEKERJAAN Mario Erich Frinando

Area Authority ASMAN PDKB 2023-09-25 14:05:34

MANAGEMENT REPRESENTATIF Syafrizal

Area Authority MUP UPT MEDAN 2023-09-26 04:33:08

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Harry Susanto

Area Authority TC DAL OP DAN HAR 2023-09-25 14:32:58
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

UPT MEDAN

PEMERIKSAAN KESIAPAN PERSONIL

Tanda tangan
Memahami penjelasan
Kondisi Penguasaan
No. Nama Pelaksana Kondisi Rohani Disiplin tentang pekerjaan yang
Jasmani Kompetensi
akan dilaksanakan dan
kemungkinan bahayanya

1 Juandi Tumanggor

Prapta Generi
2
Hasintongan Panjaitan

3 Reynaldy

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Fachri Alamsyah

Performing Authority JTC PDKB GI/GITET 2023-09-25 14:02:10

PEJABAT K3L Bob Tirana

Issuing Authority TL K3, DAN KAM 2023-09-25 21:47:47

DIREKSI PEKERJAAN Mario Erich Frinando

Area Authority ASMAN PDKB 2023-09-25 14:05:34

MANAGEMENT REPRESENTATIF Syafrizal

Area Authority MUP UPT MEDAN 2023-09-26 04:33:08

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Harry Susanto

Area Authority TC DAL OP DAN HAR 2023-09-25 14:32:58
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

UPT MEDAN

PEMBAGIAN TUGAS DAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

ALAT PELINDUNG DIRI YANG DIGUNAKAN

Sarung Sepatu Tugas Pokok yang Harus

No. Nama Pelaksana Safety Body Sarung Sepatu Grounding &
Tangan Tahan Dilaksakan
Helmet Harness Tangan Safety Tester
20kV 20kV

1 Juandi Tumanggor

Prapta Generi
2
Hasintongan Panjaitan

3 Reynaldy

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Fachri Alamsyah

Performing Authority JTC PDKB GI/GITET 2023-09-25 14:02:10

PEJABAT K3L Bob Tirana

Issuing Authority TL K3, DAN KAM 2023-09-25 21:47:47

DIREKSI PEKERJAAN Mario Erich Frinando

Area Authority ASMAN PDKB 2023-09-25 14:05:34

MANAGEMENT REPRESENTATIF Syafrizal

Area Authority MUP UPT MEDAN 2023-09-26 04:33:08

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Harry Susanto

Area Authority TC DAL OP DAN HAR 2023-09-25 14:32:58
 PT. PLN (Persero)

Unit Induk Penyaluran Dan Pusat Pengatur Beban Sumatera

UPT MEDAN

BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

Pada Hari ini, Tanggal: Jam:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Fachri Alamsyah

Jabatan Pengawas Pekerjaan

Perusahaan PT. PLN (Persero) UPT MEDAN

Menyatakan pekerjaan yang tertuang dalam Working Permit telah di selesaikan dengan baik.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Catatan Tambahan:

TELAH DISETUJUI SECARA DIGITAL OLEH

OTORITAS PEGAWAI YANG BERWENANG
It Has Been Digitally Approved By The Competent Employee Authority
SCAN FOR VALIDATION

PENGAWAS PEKERJAAN Fachri Alamsyah

Performing Authority JTC PDKB GI/GITET 2023-09-25 14:02:10

PEJABAT K3L Bob Tirana

Issuing Authority TL K3, DAN KAM 2023-09-25 21:47:47

DIREKSI PEKERJAAN Mario Erich Frinando

Area Authority ASMAN PDKB 2023-09-25 14:05:34

MANAGEMENT REPRESENTATIF Syafrizal

Area Authority MUP UPT MEDAN 2023-09-26 04:33:08

EXTERNAL MANAGEMENT REPRESENTATIF Muhammad Harry Susanto

Area Authority TC DAL OP DAN HAR 2023-09-25 14:32:58